Kongres EuroPCR 2023: kardiolodzy poznają coraz doskonalsze metody leczenia interwencyjnego

Puls Medycyny: EuroPCR to najważniejsze coroczne spotkanie kardiologów interwencyjnych w Europie?

Dr hab. Aleksandra Gąsecka van der Pol: Tak, jednak to wydarzenie o zasięgu nie tylko europejskim, ale także globalnym. W tegorocznym spotkaniu, a właściwie w kursie EuroPCR w Paryżu wzięła udział rekordowa liczba ponad 11,5 tys. uczestników, dla których przygotowano ponad 400 sesji. Zwracam uwagę na słowo „kurs”, ponieważ EuroPCR to jedno z niewielu spotkań o tak dużym nastawieniu na praktykę kliniczną.

Nie zabrakło oczywiście „hotline sessions”, podczas których z zapartym tchem słuchaliśmy o nowych technologiach leczenia zwapnień w tętnicach wieńcowych, obrazowania wewnątrznaczyniowego, stentach bioresorbowalnych i technologiach całkowicie bezstentowych. Także o implantowanych przezcewnikowo zastawkach w pozycję aortalną, mitralną i trójdzielną czy też o denerwacji tętnic nerkowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Te nowości były jednak osadzone w kontekście ich bezpośredniego wykorzystania przy stole zabiegowym.

Jako paneliści i uczestnicy sesji dzieliliśmy się swoimi doświadczeniami w ich wykorzystaniu i komentowaliśmy przeprowadzone w trakcie kursu zabiegi, transmitowane na żywo z ośrodków w Tuluzie, Lipsku, Rzymie czy też Singapurze. Mieliśmy też okazję do zapoznania się z nowymi technologiami dzięki symulatorom udostępnionym uczestnikom. Mam wrażenie, że program kursu byłby wystarczający na 4 tygodnie, zamiast 4 dni, ponieważ kilkanaście sesji toczyło się równolegle. Na szczęście większość z nich można obejrzeć na stronie internetowej. Podsumowując, mogę zdecydowanie powiedzieć, że EuroPCR to wiodący na świecie kurs interwencyjnej medycyny sercowo-naczyniowej i udział w nim to znakomite doświadczenie.

Jakie tematy dominowały podczas tegorocznego kongresu?

Najważniejsze tematy, wokół których skupiało się wiele sesji, to wykorzystanie obrazowania wewnątrznaczyniowego w planowaniu, monitorowaniu i ocenie efektu interwencji na tętnicach wieńcowych, w tym w leczeniu zmian w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej, przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych, bifurkacji i zmian zwapniałych. Mówię tutaj głównie o dwóch metodach: ultrasonografii wewnątrznaczyniowej i optycznej koherentnej tomografii komputerowej. Obrazowanie przed interwencją pozwala ocenić średnicę naczynia, długość zmian, obecność zwapnień oraz ich charakter (powierzchowne czy głębokie), a to z kolei warunkuje wybór odpowiedniej technologii leczenia. Obrazowanie po interwencji sprawia, że „czarno na białym” widzimy, czy dobrze wszczepiliśmy stent, czy nie uszkodziliśmy naczynia poniżej lub powyżej oraz czy jakaś część zmiany miażdżycowej nie pozostała niepokryta stentem. Jest także kluczowe w diagnostyce powikłań okołozabiegowych.

Reasumując, obrazowanie, które jeszcze kilka lat temu uchodziło za nowość, obecnie jest standardem skutecznego i bezpiecznego leczenia interwencyjnego. Wyniki badania RENOVATE-COMPLEX-PCI, opublikowane kilka miesięcy temu na łamach „New England Journal of Medicine” jednoznacznie wskazują, że wykorzystanie tych technik istotnie poprawia rokowanie naszych pacjentów. Te metody to zatem nie tylko atrakcyjna kolekcja obrazków, ale przede wszystkim realny wpływ na efekt naszych zabiegów i związane z tym przeżycie pacjentów.

Kongresy naukowe pamiętamy także z powodu konsensusów eksperckich, ogłaszanych w trakcie. Czym wyróżnił się tegoroczny EuroPCR?

Bezpośrednio przed kongresem na łamach czasopisma „EuroIntervention” opublikowano trzy ważne konsensusy. Pierwszy dotyczy oceny hemodynamicznej istotności granicznych zwężeń w tętnicach wieńcowych. To, czy dana zmiana jest istotna, tzn. czy powoduje niedokrwienie mięśnia serca, zależy nie tylko od charakteru zmiany (długości i stopnia zwężenia), ale także od tego, jak duży obszar mięśnia zaopatruje. Metody oceny istotności hemodynamicznej towarzyszą nam od wielu lat, natomiast we wspomnianym konsensusie autorzy mówią m.in., że niezbędna jest nie tylko ocena konkretnej zmiany, ale także całej długości naczynia, żeby zrozumieć charakter choroby i dostosować leczenia. Ponadto kładą nacisk na pomiary zarówno przed, jak i po zabiegu angioplastyki wieńcowej, co pozwala w sposób obiektywny ocenić jej efekt i jest kluczowe dla rokowania po zabiegu.

Drugi konsensus dotyczy wykorzystania badania angiografii tomografii komputerowej (TK) w ocenie tętnic wieńcowych. Badanie TK, początkowo wykorzystywane jedynie do wykluczenia choroby wieńcowej, obecnie pozwala nie tylko na wstępną ocenę nasilenia zmian w tętnicach, ale także określenie stopnia ich zwapnienia oraz cech warunkujących wysokie ryzyko pęknięcia blaszek miażdżycowych jeszcze zanim pacjent trafi na stół zabiegowy.

Trzeci, w mojej opinii rewolucyjny konsensus, dotyczy ochrony przed promieniowaniem jonizującym u kobiet w ciąży, wykonujących zabiegi w pracowni kardiologii inwazyjnej. W konsensusie jasno przedstawiono środki ostrożności, jakich należy przestrzegać, żeby zapewnić bezpieczeństwo zarówno matce, jak i rozwijającemu się dziecku podczas wykonywania zabiegu. W Polsce odsetek kobiet będącym certyfikowanymi operatorkami w zakresie kardiologii interwencyjnej wynosi 3,5 proc., podczas gdy w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych obecnie sięga ok. 10 proc. i cały czas rośnie.

Jakie są najgorętsze trendy w rozwoju kardiologii interwencyjnej?

Wymieniłabym trzy koncepcje, których nazwy chyba lepiej brzmią w języku angielskim: „less is more”, „leave nothing behind” oraz „as physiological as possible”. W koncepcję „less is more” wpisują się wyniki kilku badań, wskazujących jednoznacznie, że w przypadku zmian w obrębie bifurkacji, tzn. rozwidlenia tętnic wieńcowych, mniej skomplikowane techniki jednostentowe dają porównywalne wyniki leczenia, co rozbudowane techniki dwustentowe, skracając jednocześnie czas zabiegu, zmniejszając dawkę promieniowania i objętość kontrastu. Co więcej, w przypadku zmian obejmujących pień lewej tętnicy wieńcowej, techniki jednostentowe wydają się wiązać z niższą częstością ponownych interwencji.

Z drugiej strony wykazano, opierając się na wynikach badań ISCHEMIA i REVIVED, że w konkretnych podgrupach skąpoobjawowych pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym i przewlekłą niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory optymalne leczenie farmakologiczne wiąże się z takim samym rokowaniem co leczenie interwencyjne. Zostaliśmy zatem postawieni przed dylematem: u kogo należy zastosować jedynie optymalną farmakoterapię, a u kogo rewaskularyzację przezskórną lub chirurgiczną.

Koncepcja „leave nothing behind” to z kolei nowe dane dotyczące wykorzystania rusztowań bioresorbowalnych, czyli tzw. rozpuszczalnych, w leczeniu zmian w tętnicach wieńcowych i powrót do angioplastyki balonowej z użyciem balonów uwalniających leki antyproliferacyjne (tzw. drug-eluting balloons, DEB) zamiast stentów. Zaskakującym wskazaniem do zastosowania DEB zamiast stentów jest np. leczenie przewlekłych okluzji w naczyniach wieńcowych. Do samego otwarcia naczynia stosujemy wysublimowane armamentarium technik i sprzętu, a następnie zamiast implantować stent, leczymy naczynie dostarczając jedynie lokalnie lek antyproliferacyjny z wykorzystaniem DEB.

Techniki te wymagają jednak intensywnych dalszych badań, zanim będziemy mogli zapewnić naszych pacjentów o skuteczności i bezpieczeństwie „bezstentowego” leczenia zmian w tętnicach wieńcowych. W końcu koncepcja „as physiological as possible” to kolejne prezentowanie coraz doskonalszych bioprotez zastawkowych, pozwalających na przywrócenie fizjologicznego przepływu krwi, a tym samym mających na celu zwiększenie biokompatybilności protezy i jej trwałości oraz ograniczenie konieczności reinterwencji.

W nadchodzących latach poszerzy się repertuar zabiegów będących w kompetencji kardiologów interwencyjnych. Jakie schorzenia leczycie?

Dwa najważniejsze nowe obszary terapeutyczne to wady zastawkowe i nadciśnienie tętnicze. Ekspansja w zakresie przezskórnego leczenia wad zastawkowych jest jednym z najważniejszych kierunków rozwoju kardiologii interwencyjnej. Pierwszą leczoną przezskórnie wadą serca była ciężka, objawowa stenoza aortalna. Po ponad dwóch dekadach od pierwszego zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) koncentrujemy się przede wszystkim na optymalizacji długotrwałych efektów leczenia, zapewnieniu jak najlepszego dostępu do tętnic wieńcowych i minimalizacji zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego po TAVI, a także udoskonaleniu metod kolejnej implantacji zastawki we wcześniej wszczepioną bioprotezę (tzw. valve in valve).

Obecnie TAVI badana jest także w nowych wskazaniach, w tym u pacjentów z umiarkowaną stenozą zastawki aortalnej, niedomykalnością zastawki aortalnej, dwupłatkową zastawką aortalną oraz u pacjentów niskiego ryzyka okołooperacyjnego, u których dotychczas standardem leczenia pozostała chirurgiczna wymiana zastawki.

Dynamicznie rozwijają się także nowe metody i urządzenia dedykowane przezskórnym interwencjom w obrębie zastawki mitralnej i trójdzielnej. Przedstawione na kongresie EuroPCR dane z badania TRILUMINATE wykazały istotną poprawę jakości życia pacjentów po leczeniu niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg-do-brzegu w porównaniu z farmakoterapią, chociaż nie miały wpływu na śmiertelność. Kolejne rozwijające się technologie to Cardioband – urządzenie do przezskórnego zmniejszenia obwodu pierścienia zastawki trójdzielnej oraz urządzenia do przezskórnej implantacji bioprotezy zastawki trójdzielnej z dostępu przez żyłę udową lub żyłę szyjną.

Drugim obszarem obecnego zainteresowania kardiologów interwencyjnych jest nadciśnienie tętnicze i renesans zabiegów denerwacji tętnic nerkowych. Przedstawione w ostatnich latach dane z badań SPYRAL-HTN i RADIANCE-HTN jednoznacznie wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo denerwacji tętnic nerkowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Populacją, która mogłaby odnieść największe korzyści z zabiegu denerwacji, wydają się pacjenci z opornym na leczenie farmakologiczne nadciśnieniem tętniczym oraz nietolerujący leków hipotensyjnych. Podkreślano jednak, że denerwacja mogłaby być także alternatywą dla pacjentów, którzy preferują tę formę leczenia nad koniecznością stosowania leków hipotensyjnych przez całe życie.

Niezbędne są jednak kolejne badania, aby odpowiedzieć na pytania dotyczące optymalnej metody denerwacji tętnic nerkowych, roli obrazowania wewnątrznaczyniowego i metod oceny skuteczności zabiegu bezpośrednio po jego zakończeniu. Kolejne lata z pewnością przyniosą następne ekscytujące możliwości rozwoju kompetencji kardiologów interwencyjnych, a część z nich poznamy z pewnością już w maju 2024 roku w Paryżu, na kolejnym kursie EuroPCR.

Rozmawiała Ewa Kurzyńska