Lek. Łukasz Durajski, specjalizujący się w dziedzinie pediatrii w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Instytutu „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, na podstawie własnej praktyki przedstawia przypadek dziecka z powikłaniami po COVID-19.

PIMS u 7-letniego dziecka - przypadek kliniczny

7-letni chłopiec trafił do mnie z powodu utrzymującego się od 8 tygodni kaszlu. Wcześniej był leczony objawowo, co przyniosło pewną poprawę.

Wywiad i badanie przedmiotowe

W wywiadzie: suchy i męczący kaszel, pojawiający się raczej w ciągu dnia, rzadziej w nocy. Dwa tygodnie wcześniej trwający kilka dni epizod gorączkowy. Brak innych objawów infekcyjnych. Kilka razy kaszel był tak silny, że prowadził do wymiotów.

W badaniu przedmiotowym brak niepokojących objawów. Osłuchowo bez zmian.

Wywiad rodzinny bez obciążeń. W rodzinie nie było też zachorowań na COVID-19. Najbliższe otoczenie dziecka zaszczepione dwiema dawkami. Wywiad objawowy w kierunku infekcji górnych dróg oddechowych również ujemny.

Wyniki badań diagnostycznych

Podczas pierwszej wizyty zaleciłem wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia i wykładniki stanu zapalnego) oraz RTG płuc. Po tygodniu mama z dzieckiem zgłosiła się do mnie ponownie. Badanie radiologiczne ujawniło obecność zmian zapalnych na płucach. Wyniki badań laboratoryjnych były w normie. Zdjęcie radiologiczne płuc skonsultowałem z radiologiem, który zasugerował, że zmiany są przetrwałe. Ocenił, że zajęte jest 70 proc. miąższu płucnego.

Diagnostyka pogłębiona

Zleciłem wykonanie badania stężenia przeciwciał w kierunku krztuśca i COVID-19. Badanie wykazało obecność przeciwciał anty-SARS-CoV-2. Nie wiadomo, kiedy dziecko przebyło COVID-19. Przebieg choroby musiał być u niego bezobjawowy.

Skierowałem pacjenta na konsultację kardiologiczną. Chłopiec, poza zmianami na płucach, ma drobne zmiany pozapalne w mięśniu sercowym, które zostały ujawnione w badaniu echokardiograficznym serca.

Czym jest PIMS - dziecięcy wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19

Dzieci rzadziej niż dorośli zarażają się COVID-19, a jeśli zachorują, choroba często przebiega bezobjawowo lub łagodnie. Jednak może pojawiać się u nich zespół objawów po przejściu COVID-19, który czasami prowadzi do ciężkich powikłań.

Dziecięcy wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19 (paediatric inflammatory multisystem syndrome associated with COVID-19, PIMS) to powikłanie po przebyciu tej choroby. Pojawia się on średnio po miesiącu od przechorowania COVID-19. O ile ciężki COVID-19 jest najczęściej udziałem dzieci z chorobami współistniejącymi, np. otyłością, chorobami serca, płuc, o tyle na PIMS zapadają dzieci bez innych schorzeń. Najwięcej zachorowań jest wśród dzieci szkolnych, w przedziale wiekowym 6-10 lat.

PIMS polega na uogólnionym stanie zapalnym, który uszkadza różne tkanki i narządy w organizmie dziecka. Typowe objawy PIMS to wysoka gorączka i cechy uszkodzenia różnych narządów. U dzieci w Polsce PIMS najczęściej manifestuje się: wysypką, zapaleniem spojówek, ale i również objawami ze strony przewodu pokarmowego, jak biegunka, wymioty czy bóle brzucha. U części pacjentów z PIMS dochodzi do trwałego powikłania, jakim są tętniaki tętnic wieńcowych, znane z choroby Kawasakiego. Po ostrej fazie choroby dzieci wymagają obserwacji przez co najmniej 6 tygodni. Jeżeli w tym czasie nie stwierdzi się tętniaków, to pojawienie się ich w późniejszym okresie wydaje się niemożliwe. Niemniej odległe następstwa PIMS nie są do końca znane.

Warto pamiętać, że PIMS może dotyczyć pacjentów bezobjawowych, co pokazuje omawiany przypadek.

Możliwe objawy PIMS: od kaszlu i wysokiej gorączki po porażenie nerwów

Podejrzenie PIMS należy wysunąć wtedy, gdy występują:

• wysoka gorączka powyżej 38,5 st. C — podstawowe kryterium rozpoznania PIMS;
• objawy ze strony układu oddechowego: kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej, ból gardła, cechy zapalenia płuc, płyn w opłucnej;
• objawy ze strony przewodu pokarmowego: biegunka, wymioty i bóle brzucha (bardzo często), nierzadko z towarzyszącymi objawami otrzewnowymi;
• objawy ze strony skóry i błon śluzowych: wysypka, zapalenie spojówek (białka oczu stają się przekrwione, bez wydzieliny), obrzęk dłoni i stóp, powiększone węzły chłonne;
• objawy kardiologiczne: wstrząs, cechy zapalenia mięśnia sercowego (ujawnione w badaniu echokardiograficznym lub w badaniach laboratoryjnych), zaburzenia rytmu serca, tętniaki tętnic wieńcowych, płyn w osierdziu;
• objawy ze strony nerek: cechy ostrego uszkodzenia nerek, bezmocz lub skąpomocz;
• objawy ze strony układu nerwowego: silny ból głowy, apatia, drażliwość, nadmierna senność, niechęć do jedzenia, nietypowe zachowanie, cechy aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, niedowłady lub porażenia nerwów obwodowych.

Objawy PIMS pojawiają się stopniowo; w pierwszych dniach zazwyczaj dominują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. U części chorych może dochodzić do niewydolności wielonarządowej.

Kryteria diagnostyczne w PIMS - wskaźniki z badań krwi

W przypadku PIMS obserwuje się:

• wysokie wskaźniki: CRP, prokalcytoniny, OB, fibrynogenu, LDH, D-dimerów, ferrytyny;
• limfopenię;
• różnego stopnia niedokrwistość;
• hipoalbuminemię;
• hiponatremię;
• wysokie stężenie markerów uszkodzenia serca: BNP lub NT-proBNP, troponiny lub troponiny T.

Zalecane analizy krwi - badania laboratoryjne dla pacjentów z podejrzeniem PIMS

• morfologia krwi;
• grupa krwi;
• gazometria;
• badania mikrobiologiczne: posiew krwi (pobrany dwukrotnie), przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2, inne w zależności od wskazań klinicznych;
• wykładniki stanu zapalnego: CRP, prokalcytonina, OB, ferrytyna, LDH;
• koagulologia: INR, APTT, fibrynogen, D-dimery;
• pozostałe badania biochemiczne: sód, potas, trójglicerydy, CK, NT-proBNP (lub BNP), troponina I, amylaza, lipaza, kreatynina, mocznik, AST, ALT, GGTP, bilirubina, albuminy, glukoza.

PIMS - diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę:

• przyczyny infekcyjne i toksyczne, w tym: posocznicę, zespół wstrząsu toksycznego;
• ostrą chorobę wirusową;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i otrzewnej;
• choroby układowe tkanki łącznej, choroby rozrostowe, nieswoiste zapalenia jelit.

Co trzeba wiedzieć o PIMS - podsumowanie

1. PIMS to rzadkie powikłanie COVID-19. Im większa jest zapadalność na COVID-19 w społeczeństwie, tym więcej jest zachorowań na PIMS wśród dzieci.
2. Fale PIMS występują po falach COVID-19, a odstęp między nimi wynosi ok. 3-6 tygodni.
3. U podłoża PIMS leży dysregulacja układu odpornościowego następująca w okresie ok. 4 tygodni po przebyciu zakażenia SARS-CoV-2.
4. Rozpoznanie opiera się na spełnieniu kryteriów klinicznych i laboratoryjnych, po wykluczeniu innych przyczyn.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Miesiąc po fali COVID-19 uderza fala PIMS