Szacuje się, że w polskiej populacji na osteoporozę choruje nawet 2 mln osób, z czego zdecydowana większość nie jest leczona.

Złamanie niskoenergetyczne sygnalizuje osteoporozę

Pierwszym jawnym objawem klinicznym osteoporozy jest złamanie niskoenergetyczne, następujące np. po upadku z wysokości własnego ciała. W przypadku złamania niskoenergetycznego nieprzeprowadzenie diagnostyki w kierunku osteoporozy jest błędem. Dotyczy to niestety większości chorych, u których badanie densytometryczne po złamaniu nie jest wykonywane, podobnie jak i inne badania pozwalające na wykluczenie rzadszych, ale istotnych przyczyn złamania.

Czy zatem po złamaniu niskoenergetycznym u chorego powyżej 50. r.ż. istnieje konieczność wykonania badania DXA?

W 2017 r. w polskich rekomendacjach pojawiła się informacja o możliwości rozpoznania osteoporozy na podstawie niskoenergetycznego złamania bliższego końca szyjki kości udowej, czyli bez wykonania badania DXA. Mimo założenia wprowadzenia tych rekomendacji do praktyki klinicznej, nadal wielu ortopedów po stwierdzeniu takiego złamania nie stawia diagnozy osteoporozy.

W zaleceniach amerykańskiego towarzystwa ginekologów i położników z 2021 r. dotyczących diagnostyki osteoporozy jako jedno z kryteriów rozpoznania u kobiet w wieku menopauzalnym wymieniany jest wywiad złamań niskoenergetycznych, w tym bezobjawowe złamania kręgów niskoenergetycznych. Jest to kryterium równorzędne do wyniku badania densytometrycznego.

– Badanie DXA nie jest więc niezbędne do rozpoznania, ale jest doskonałą metodą, by monitorować efekty terapii w postaci wzrostu gęstości mineralnej kości - wyjaśnia reumatolog dr n. med. Maria Rell-Bakalarska ze Specjalistycznego Centrum Reumatologii i Osteoporozy Rheuma Medicus w Warszawie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Piotr Głuszko: Osteoporoza dotyczy ponad 2,5 mln pacjentów

Konsekwencje złamań osteoporotycznych

Złamania w przebiegu osteoporozy mogą mieć różną lokalizację. Upadek jest bezpośrednią przyczyną 90-100 proc. złamań pozakręgowych, ale tylko 25 proc. przypadków złamań kręgów.

– 60 proc. złamań kręgosłupa przebiega bezboleśnie. Objawem sugerującym złamanie kręgów jest obniżenie wzrostu pacjenta (4 cm w stosunku do wzrostu w młodości), zmiana sylwetki - tzw. wdowi garb. Objawy te zawsze powinny być wskazaniem do diagnostyki osteoporozy – zaznacza dr Rell-Bakalarska.

Jakie następstwa zdrowotne, poza znaczną utratą sprawności, może powodować złamanie niskoenergetyczne?

Po złamaniu szyjki kości udowej w przebiegu osteoporozy - zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia – w ciągu roku umiera ok. 30 proc pacjentów, a to oznacza w Polsce 10 tys. zgonów rocznie. Do powikłań ogólnych (i miejscowych) zalicza się również: wstrząs, zator tłuszczowy, odleżyny, zapalenie płuc oraz dolegliwości bólowe o ostrym i przewlekłym charakterze. Dla lekarza zajmującego się w praktyce leczeniem osteoporozy istotne jest także podwyższone ryzyko kolejnego złamania niskoenergetycznego.

– W sytuacji, gdy już doszło do złamania osteoporotycznego, w wielu przypadkach niezbędne jest leczenie operacyjne lub unieruchomienie kończyny. Jednocześnie ważne jest, by właściwie zaplanować farmakoterapię osteoporozy, czyli przyczyny złamania. Postawienie diagnozy wcześniej, przy spełnieniu kryteriów densytometrycznych, czyli zanim doszło do złamania, powinno być również wskazaniem do terapii farmakologicznej - podkreśla ekspertka.

Zwraca uwagę, że pacjent powinien uzyskać od lekarza szczegółową informację na temat przyczyny złamania oraz ryzyku kolejnego.

– A także o konieczności długotrwałej terapii osteoporozy i unikania sytuacji sprzyjających upadkom. Nie możemy dopuścić do zjawiska określanego jako kaskada złamań – akcentuje dr Rell-Bakalarska.

Postępowanie w przypadku złamania osteoporotycznego

• Uzyskanie odpowiedniej kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
• Operacja wykonana jak najszybciej, przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa pacjenta.
• Stworzenie optymalnych warunków do gojenia się kości.
• Suplementacja wapnia i witaminy D3.
• Terapia lekami antyresorpcyjnymi.
• Unikanie sytuacji sprzyjającej upadkom.

– Niestety, nadal zdarzają się sytuacje, gdy pacjent po złamaniu szyjki kości udowej czeka na operację. Najważniejszym celem terapii pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi jest powrót do poziomu funkcjonalnego sprzed złamania i zmniejszenie ryzyka kolejnego - mówi reumatolog.

Znaczące obniżenie jakości życia w wyniku złamania

W przypadkach, które nie zakończą się przedwczesnym zgonem pacjenta, istnieje bardzo wysokie ryzyko niepełnosprawności będącej następstwem złamania.

– Zgodnie z wynikami analizy opublikowanej w 2022 r., jedynie 30 proc. kobiet po przebyciu złamania bliższego końca kości udowej wróciło do pełnej sprawności, a ponad 60 proc. wymagało po urazie stałej opieki - informuje dr Rell-Bakalarska.

Nie tylko złamania, ale także osteoporoza jako taka znacząco obniża jakość życia.

– Opublikowana w 2022 r metaanaliza badań dotyczących kobiet w wieku pomenopauzalnym wykazała, że również pacjentki bez złamań, z postawioną diagnozą osteoporozy miały gorszą ogólną jakość życia w porównaniu z paniami po menopauzie bez takiej diagnozy – wskazuje specjalistka.

Rola suplementacji wapnia i witaminy D3 w leczeniu osteoporozy

Aktualnie obowiązujące rekomendacje zarówno w zakresie profilaktyki, jak i leczenia osteoporozy podkreślają rolę suplementacji wapnia i witaminy D – niezależnie od oceny ryzyka wystąpienia złamania niskoenergetycznego.

Zalecenia diety z odpowiednią podażą wapnia całkowitego (opublikowane w „Osteoporosis International” w 2022 r.) są następujące:

• 1000 mg na dobę dla mężczyzn w wieku 50-70 lat,
• 1200 mg na dobę dla kobiet powyżej 51. roku życia oraz mężczyzn powyżej 71. roku życia,
• włączenie suplementacji wapnia, jeśli spożycie w diecie pozostaje niewystarczające.

Suplementacja wapnia jest wymagana u osób, których dzienne spożycie wapnia w diecie wynosi poniżej 1000 mg.

– Przed zaleceniem suplementacji należy w miarę precyzyjnie ocenić realne spożycie wapnia w diecie, ponieważ dla pacjenta zawsze bardziej korzystna będzie właśnie taka forma zapewnienia prawidłowej podaży. Jeśli musimy uzupełnić niedobory, bezwzględnie zaleca się stosowanie leków, a nie suplementów – mówi dr Rell-Bakalarska.

W najnowszych zaleceniach dotyczących uzupełnienia witaminy D3 w organizmie zwraca się uwagę na fakt, że optymalne byłoby dobranie dawki witaminy w zależności od poziomu jej niedoboru.

– W pewnych grupach pacjentów cierpiących na choroby predysponujące do niedoboru tej witaminy, takich jak jej nieprawidłowe wchłanianie (np. w przebiegu mukowiscydozy, chorób zapalnych jelit, popromiennego zapalenia jelit) oraz u chorych z otyłością (BMI ≥30 kg/m2) i po operacji bariatrycznej dawki powinny być 2-3 razy większe w porównaniu ze zdrowymi dorosłymi bez innych czynników ryzyka niedoboru - tłumaczy dr Rell-Bakalarska.

Jak zaznacza: – W badaniach – szczególnie w dużych, systematycznych przeglądach i metaanalizach - nie znaleziono dowodów na to, że suplementacja wapnia i witaminy D3 zwiększa ryzyko chorób układu krążenia. Oczywiście, nawet mimo posiadania tej wiedzy, zawsze należy podejmować z pacjentem dyskusję na ten temat, jeśli zgłasza on obawy dotyczące suplementacji – dodaje.

Specjalistka przypomina, że w każdej terapii niezwykle ważna jest współpraca z pacjentem.

– W długotrwałej terapii osteoporozy, gdzie efekt leczenia może być przez pacjenta niedostrzegalny, ma to szczególne znaczenie, ponieważ tylko wtedy mamy szansę wygrać z tą podstępną chorobą - podsumowuje dr Rell-Bakalarska.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XIII Ogólnopolskiej Konferencji „Interdyscyplinarne oblicza reumatologii”, która odbyła się 9-11 lutego 2023 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Uwaga na zmiany skórne w procesie diagnostyki układowych chorób tkanki łącznej