Jak chronić płodność pacjentów chorych na raka

opublikowano: 12-05-2021, 16:11

Rozmowa o posiadaniu potomstwa, o ochronie płodności kobiety czy mężczyzny chorych na raka jest obowiązkiem lekarzy onkologów, hematologów, ginekologów i innych specjalistów. Problemy te wymagają standardowych rozwiązań ze względu na sytuację epidemiologiczną dotyczącą nowotworów.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Oncofertility¹ (z ang. ochrona/zachowanie płodności) jest stosunkowo nową gałęzią medyczną, łączącą onkologię i medycynę rozrodu. Swoim zakresem obejmuje problemy niepłodności z powodu chorób onkologicznych i skutków ich leczenia. W Stanach Zjednoczonych w 2015 r. oncofertility została uznana za specjalizację medyczną.

Sam termin powstał w 2006 r. w Oncofertility Consortium — pierwszej instytucji na świecie dedykowanej temu tematowi, która została utworzona przy Northwestern University w Chicago pod kierownictwem prof. Theresy K. Woodruff. Obecnie konsorcjum zrzesza ponad 50 ośrodków z całego świata, w tym z Polski. W Europie największą sieć ośrodków oncofertility stworzyło działające od 2006 r. w Niemczech stowarzyszenie FertiPROTEKT. Skupia ono ponad 100 ośrodków z krajów niemieckojęzycznych.

Coraz więcej ośrodków w Polsce realizuje programy oncofertility

Od 2015 r. przy Polskim Towarzystwie Ginekologii Onkologicznej funkcjonuje Oncofertility Polska, które zrzesza ośrodki (obecnie 12) zajmujące się zabezpieczeniem płodności u pacjentów onkologicznych, współpracujące z klinikami rozrodu. Ośrodkiem wiodącym w kraju jest Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Wśród czterech placówek działających w Warszawie jest np. Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka WUM.

Powstają sieci i konsorcja skupiające ośrodki akademickie i szpitale realizujące programy oncofertility na rzecz pacjentów onkologicznych pragnących zachować możliwość posiadania potomstwa. Opracowuje się i doskonali metody zachowywania płodności, są wydawane wytyczne postępowania dla lekarzy, organizowane są konferencje na temat oncofertility. Dwa dni w tygodniu działa też bezpłatna Infolinia Zachowania Płodności (+48 793 555 238), pod którą można uzyskać informacje o metodach, ośrodkach rozrodu, skonsultować indywidualną sytuację.

W maju zaś z inicjatywy Fundacji Polska Liga Walki z Rakiem rusza kolejna akcja profilaktyczno-informacyjna #MamRakaChceDziecko, wspierająca pacjentów onkologicznych i ich zagrożoną rakiem płodność. W akcję zaangażowani są m.in. wybitny onkolog i szef Fundacji prof. Jacek Jassem, onkolog dr Joanna Kufel-Grabowska, psychoonkolog dr Milena Lachowicz oraz wielu onkologów i psychoonkologów z całego kraju.

Wzrost świadomości pacjentów onkologicznych w kwestii ich prawa do wsparcia w posiadaniu potomstwa, mimo choroby onkologicznej, bez ponoszenia dodatkowych kosztów oraz wiedza lekarzy na temat wypracowanych metod i zaleceń — mają sprzyjać powrotowi osób wyleczonych z raka do pełni życia.

Utrata płodności u pacjentów onkologicznych uzależniona od typu nowotworu, wieku pacjenta oraz rodzaju i intensywności leczenia

Według Krajowego Rejestru Nowotworów, liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce wzrosła w ciągu ostatnich 30 lat ponad dwukrotnie. Różne są jednak tendencje w zachorowalności na te nowotwory. W populacji 20-44 lata jest ona niemal dwukrotnie wyższa w grupie kobiet. W różnych przedziałach wiekowych dominują inne typy nowotworów.

Wśród młodych dorosłych w wieku 25-44 lata u kobiet najczęstszy jest:

  • rak piersi (45 proc. nowotworów złośliwych),
  • czerniak (9 proc.),
  • rak szyjki macicy (8 proc.),

zaś w grupie mężczyzn:

  • rak jąder (14 proc.),
  • czerniak (11 proc.),
  • rak jelita grubego (10 proc.).

Nowotwory złośliwe często wymagają agresywnych terapii onkologicznych, w tym chemioterapii z użyciem m.in. cytostatyków alkilujących i promieniowania jonizującego, mogących prowadzić do gonadotoksyczności i utraty płodności. Według badań, 20 proc. pacjentek poddanych nowoczesnym terapiom przeciwnowotworowym zachowuje swoje szanse prokreacyjne, jednak przed włączeniem takiej terapii nie wiemy, które ją stracą. Stopień uszkodzenia gonad (jajników lub jąder) jest uzależniony od typu danego nowotworu, wieku pacjenta w chwili rozpoznania choroby oraz rodzaju i intensywności leczenia.

Utrata płodności może mieć charakter czasowy lub trwały. U kobiet usunięcie narządów rodnych lub zastosowanie radioterapii na okolicę miednicy powoduje trwałą niepłodność, niektóre leki przeciwnowotworowe mogą (u kobiet i mężczyzn) trwale lub przejściowo zahamować czynność gonad.

Terapia stosowana w rakach tarczycy czy czerniaku skóry nie uszkadza rezerwy jajnikowej.

W raku piersi, ziarnicy złośliwej, guzach centralnego układu nerwowego, nowotworach kości czy nerek dochodzi do obniżenia zdolności prokreacyjnej w wyniku zastosowanej terapii przeciwnowotworowej, m.in. do niszczenia komórek rozrodczych. Często prowadzi to do niepłodności, która nie może być wyleczona ani lekami, ani technikami zapłodnienia in vitro.

Metody zachowania płodności u kobiet leczonych onkologicznie

Jako postępowanie medyczne oncofertility ukierunkowane jest na zabezpieczenie gamet bądź tkanek przed działaniem chemioterapeutyków lub radioterapii. Leki onkologiczne niszczą funkcje prokreacyjne kobiet w dwóch różnych mechanizmach — uszkadzają łańcuch DNA zawarty w komórkach jajowych oraz doprowadzają do przyspieszonej rekrutacji oocytów zmagazynowanych w jajnikach. W szybkim tempie doprowadzają przez to do całkowitego ich zużycia, pozbawiając kobiety w ten sposób rezerwy jajnikowej.

Oncofertility ma do dyspozycji trzy metody zachowania płodności u kobiet:

  1. zamrożenie dojrzałych komórek jajowych (oocytów) w celu późniejszego ich zapłodnienia;
  2. przygotowanie dojrzałych zarodków i przechowanie ich do czasu zakończenia terapii onkologicznej, a następnie ich implantację w jamie macicy;
  3. laparoskopowe usunięcie zdrowej tkanki jajnika przed rozpoczęciem terapii onkologicznej, a po zakończonym leczeniu ponowne jej przeszczepienie do organizmu kobiety.

Ciąża po leczeniu raka piersi

Onkolodzy uważają, że stymulacja jajeczkowania przed rozpoczęciem leczenia systemowego z użyciem inhibitorów aromatazy lub tamoksyfenu jest bezpieczna. Krioprezerwacja/zamrażanie komórek jajowych, embrionów i tkanki jajnika są skutecznymi metodami zachowania płodności.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Ciąża po zakończeniu leczenia np. raka piersi nie jest przeciwwskazana i nie zwiększa ryzyka wznowy. Badania pokazują, że u pacjentek, które zaszły w ciążę po zakończeniu leczenia tego raka ryzyko zgonu zostało obniżone o 41 proc. Hormonozależny charakter raka piersi nie powoduje wzrostu ryzyka nawrotu choroby z powodu zajścia w ciążę — jest ono na tym samym poziomie, co u pacjentek, u których zdiagnozowano raka piersi hormononiezależnego. Nosicielki mutacji BRCA1 i BRCA2 nie są bardziej predysponowane do rozwoju drugiego, niezależnego raka piersi w związku z decyzją zajścia w ciążę.

Wyniki badania POSITIVE z 2018 r.² dowodzą szansy na posiadanie potomka pacjentek będących w trakcie terapii uzupełniającej, obecnie trwającej nawet do 10 lat.

W badaniu tym, po określonym czasie przyjmowania hormonoterapii, zrobiono pacjentkom przerwę w leczeniu nawet do 2 lat. Była ona przeznaczona na zajście przez te kobiety w ciążę drogą naturalną lub z wykorzystaniem zamrożonych jajeczek, zarodków lub fragmentów jajnika, urodzenie dziecka i nawet krótkie karmienie piersią. Przerwa w hormonoterapii okazała się bezpieczna, a powrót do leczenia tak samo wartościowy, jak przyjmowanie terapii uzupełniającej bez tej przerwy.

Procedura zamrażania fragmentów jajnika (OTC) jako metoda terapii płodności

Jak wynika z rekomendacji Zespołu roboczego ds. zachowania płodności kobiet leczonych z powodu nowotworu (działającego przy konsultancie krajowym w dziedzinie ginekologii onkologicznej), w 2020 r. uznano procedury zamrażania fragmentów jajnika (ovarian tissue cryopreservation, OTC) za metodę terapii płodności, a nie za leczenie eksperymentalne. Nastąpiło to głównie z powodu upowszechniania się OTC jako metody zabezpieczenia płodności przed systemowym leczeniem onkologicznym (chemioterapia) i coraz liczniejszych dowodów jej skuteczności w badaniach naukowych. Coraz mniej państw zalicza OTC do metod eksperymentalnych.

W Polsce, zgodnie z zaleceniami Grupy Roboczej ds. Zachowania Płodności u Chorych Onkologicznych (GROF) Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z 2017 r., zalecano stosowanie OTC jedynie w ośrodkach mających odpowiednie doświadczenie, z wykorzystaniem protokołów zaaprobowanych przez komisję bioetyczną.

W zaleceniach Komitetu Wykonawczego Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ASRM) z 2019 r. OTC nie jest już zaliczana do grupy metod eksperymentalnych i jest jedyną opcją dla dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym oraz dla tych kobiet, które nie mogą być stymulowane do procedury IVF.

Stanowisko dotyczące OTC zmieniła też European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). W zaleceniach z 2020 r. ESHRE uznało mrożenie tkanki jajnikowej za alternatywne leczenie w celu zachowania płodności u młodych pacjentek, u których istnieje ryzyko wystąpienia przedwczesnej niewydolności jajnikowej (ang. premature ovarian insufficiency, POI). Najnowsze rekomendacje przewidują, że zespół roboczy zaleca uznanie procedury OTC/OTT (ang. ovarian tissue transplantation — pobranie i retransplantacja tkanki jajnikowej) jako metody leczniczej. Wskazuje się rozważenie zasadności wykonania OTC/OTT u pacjentek z niską rezerwą jajnikową. W przypadku nowotworów krwi i CSN wskazane jest indywidualne rozpatrzenie przypadku co do ryzyka reimplantacji nowotworu. Zaleca się zastosowanie OTC po rozpoczęciu chemioterapii tylko dla nowotworów hematologicznych.

Według cytowanych już Zaleceń GROF z 2017 r., w większości nowotworów hematologicznych u młodych pacjentów postępowanie zmierzające do zachowania płodności — mrożenie nasienia, a zwłaszcza oocytów lub zarodków — często jest niemożliwe.

„Wynika to z bezpośredniego zagrożenia życia związanego z dynamiką choroby podstawowej oraz towarzyszących zaburzeń krzepnięcia, co wymaga natychmiastowego wdrożenia leczenia cytoredukcyjnego. Dotyczy to przede wszystkim chorych na ostre białaczki oraz agresywne chłoniaki. W takich sytuacjach jest szczególnie istotne, aby pacjent otrzymał pełną informację na temat ryzyka niepłodności, ograniczonych możliwości jej przeciwdziałania oraz w sposób uświadomiony wyraził zgodę na leczenie” — stwierdzają autorzy Zaleceń GROF.

Przypisy:

  1. Aktualizacja (luty 2021) zaleceń Grupy Roboczej ds. Zachowania Płodności u Chorych Onkologicznych i Chorych Hematologicznych oraz Innych Chorych Leczonych Terapiami Gonadotoksycznymi „ONCOFERTILITY” (GROF) Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej z 2017 r., dotyczących krioprezerwacji i transplantacji autologicznej tkanki jajnikowej. Zespół Roboczy ds. zachowania płodności u kobiet leczonych z powodu nowotworów (Oncofertility) przy konsultancie krajowym w dziedzinie ginekologii onkologicznej.
  2. A study evaluating the pregnancy outcommes and safety of interrupting endocrine therapy for young women with endocrine responsive breast cancer who desire pregnancy. J. Clin. Oncol. 2018.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.