In vitro: jak rzetelnie informować o skuteczności leczenia niepłodności?

• W Polsce obszar diagnostyki i leczenia zaburzeń płodności reguluje – niepozbawiona pewnych ograniczeń – stosowna ustawa. Ponadto prowadzony jest także rejestr działalności klinik w zakresie programów in vitro oraz rejestr dawców komórek rozrodczych i zarodków.
• Mimo to monitorowanie skuteczności leczenia niepłodności, zwłaszcza z wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu, nadal wymaga uporządkowania.
• W przypadku par bez udokumentowanych zaburzeń płodności, poniżej 35. roku życia, z prawidłowym BMI oraz nie obarczonych nikotynizmem, prawdopodobieństwo uzyskania ciąży w okresie roku od rozpoczęcia starań wynosi 70 proc.
• Zdaniem prezesa Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii najbardziej optymalna ocena skuteczności leczenia z wykorzystaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego powinna być prowadzona w oparciu o parametr odsetka porodów zdrowych noworodków w przeliczeniu na punkcję jajników lub rozpoczęty cykl stymulacyjny.

Od lat na potrzebę uporządkowania monitoringu skuteczności leczenia niepłodności, zwłaszcza z wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu, wskazuje Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii, a temat coraz częściej podejmują bardziej aktywne w tym obszarze organizacje pacjenckie.

Leczenie niepłodności: jak nie wprowadzać pacjentów w błąd?

Leczenie niepłodności pozostaje w Polsce niemal całkowicie sprywatyzowane. Decyzję o tym, gdzie się diagnozować i leczyć, pacjenci podejmują bardzo często kierując się danymi dotyczącymi skuteczności leczenia w danej placówce zamieszczanymi przez ośrodki w materiałach informacyjnych. Problem w tym – na co coraz częściej zwracają uwagę organizacje pacjenckie – że dane te nie zawsze są miarodajne. Jak zatem rzetelnie liczyć i pokazywać skuteczność leczenia niepłodności?

- Istnieją kliniki, które w broszurach promocyjnych wskazują nawet na 40 proc. lub wyższą skuteczność leczenia w populacji pacjentów o niekorzystnym rokowaniu. Nie kwestionuję prawdziwości takich informacji, ale – prezentowane bez odpowiedniego kontekstu – mogą wprowadzać w błąd, co działa na niekorzyść oceny naszej pracy - zauważa prof. Rafał Kurzawa, specjalista ginekologii i położnictwa oraz endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, a także embriologii klinicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) i dyrektor medyczny TFP Fertility Poland.

PRZECZYTAJ TAKŻE: In vitro: znamy pełną treść obywatelskiego projektu ustawy

Prezes PTMRiE zwraca przy tym uwagę na rozbieżność pomiędzy danymi prezentowanymi np. na stronach internetowych poszczególnych klinik, a tymi raportowanymi do zestawień Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii poprzez system EIM (Poland IVF Monitoring).

- Według raportowanych statyk skuteczność leczenia z wykorzystaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego w przeliczeniu na transfer wynosi dla Polski 38 proc. Warto pamiętać, że biorąc pod uwagę dane z dostępnych rejestrów – przede wszystkim EIM Europe i CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – widać wyraźnie, że w populacji pacjentów o określonym rokowaniu skuteczność leczenia nie przekroczy pewnego poziomu. Na podstawie danych zebranych na terenie USA przez CDC w populacji kobiet powyżej 40. roku życia skuteczność (rozumiana jako odsetek ciąż klinicznych kończących się porodem w przeliczeniu na punkcję) wynosi 8 proc. – zwraca uwagę prof. Kurzawa.

Obecnie, dla celów statystycznych, polskie kliniki leczenia niepłodności przekazują dane dotyczące monitorowania skuteczności leczenia do EIM Europe w sposób anonimowy. Jak ocenia prof. Kurzawa, raportowane dane wydają się miarodajne i wiarygodne.

- Na podstawie danych dostarczanych przez polskie kliniki do EIM Europe widać, że odsetek ciąż w przeliczeniu na punkcję wynosi 26 proc., co jest w mojej ocenie całkowicie wiarygodne. Taką samą skuteczność raportują szwedzkie ośrodki. Samo CDC skuteczność in vitro dla pacjentów powyżej 40. roku życia szacuje na poziomie 22 proc., ale należy tu podkreślić, że to efektywność w przeliczeniu na embriotransfer. Wartość ta nie uwzględnia więc ani ciąż klinicznych, ani porodów – mówi prof. Kurzawa.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Wkrótce ruszy ogólnopolska zbiórka podpisów pod obywatelskim projektem ustawy o in vitro

Rzetelne monitorowanie efektów leczenia z wykorzystaniem in vitro ma ogromne znaczenie nie tylko dla pacjentów i samych klinik. Jest istotne również z perspektywy organizacyjno-systemowej. Jak zaznacza prof. Kurzawa, w obliczu braku refundacji leczenia niepłodności alternatywą dla pacjentów pozostają realizowanie na poziomie lokalnym programy in vitro. Decyzję o tym, która z klinik w danym regionie otrzyma dofinansowanie do jego realizacji, podejmują władze samorządowe bardzo często na podstawie danych przedstawianych przez daną klinikę we wniosku i dokumentacji.

- Problem w tym, na co coraz częściej zwracają Towarzystwu uwagę urzędnicy, że dane o skuteczności czasami nie mają zbyt wiele wspólnego z rzeczywistością. Brakuje zobiektywizowanego narzędzia, które wsparłoby urzędników w podejmowaniu decyzji o wyłonieniu ośrodka do realizacji takiego programu – mówi prof. Kurzawa.

Należałoby się przy tym zastanowić, czy skuteczność leczenia w ogóle powinna być brana pod uwagę w procesie oceny wniosku.

Monitorowanie skuteczności – rekomendacje i ograniczenia

Podstawowym pytaniem pozostaje, na ile w ogóle i z wykorzystaniem jakich parametrów potrafimy oceniać płodność oraz szanse na uzyskanie ciąży. Jak wskazuje prof. Kurzawa, na podstawie danych obserwacyjnych można oszacować, że w przypadku par bez udokumentowanych zaburzeń płodności, poniżej 35. roku życia, z prawidłowym BMI oraz nie obarczonych nikotynizmem, prawdopodobieństwo uzyskania ciąży w okresie roku od rozpoczęcia starań wynosi 70 proc.

- W kontekście oceny skuteczności leczenia niepłodności fundamentalne znaczenie mają dwie prace: konsensus z Wiednia opublikowany w 2017 r. oraz konsensus z Mariboru z 2021 r. Pierwszy dokument odnosi się do oceny jakości prac laboratoriów. Kryteria z Mariboru określają natomiast kliniczną jakość leczenia. Warto sobie uzmysłowić, że kryteria z Mariboru nie zalecają odsetka uzyskanych ciąż jako obiektywnego parametru oceny skuteczności leczenia. Zgodnie z konsensusem mariborskim wskaźnik ten może służyć na użytek wewnętrzny ośrodków. We wspomnianych rekomendacjach określono kluczowe wskaźniki jakości leczenia. Wśród nich istotne są te odnoszące się do kompetencji danego ośrodka oraz zakładanego celu postępowania terapeutycznego. Mierzona w ten sposób efektywność leczenia w danej grupie pacjentek powinna być porównywana do grupy kontrolnej, którą stanowią pary o dobrym rokowaniu (poniżej 40 roku życia, leczone z wykorzystaniem ich własnych oocytów oraz nasienia, nie wymagające diagnostyki preimplantacyjnej) – wyjaśnia prof. Kurzawa.

Kluczowe wskaźniki jakości leczenia powinny podlegać ocenie co 6 miesięcy (lub po 100 cyklach). Wśród wskaźników znalazły się parametry kliniczne oraz takie, które odnoszą się do pracy laboratoriów embriologicznych. W zakresie embriologii określono 19 wskaźników.

Do sześciu wskaźników klinicznych skuteczności in vitro, uwzględnionych w konsensusie mariborskim, zaliczono: odsetek odwołanych cykli, liczbę przypadków zespołu hiperstymulacji, pobranych dojrzałych komórek (MII), przypadków powikłań popunkcyjnych, ciąż klinicznych oraz ciąż wielopłodowych.

- Jedną z barier, które napotkano przy wdrażaniu konsensusu z Mariboru, był fakt, że ośrodki nie doszły do porozumienia w kwestii doprecyzowania rodzaju raportowanych danych. Nieporozumienie dotyczyło tego, czy skuteczność powinna być określana w przeliczeniu na transfer, czy rozpoczęty cykl stymulacyjny lub punkcję. Problematyczne okazało się też zdefiniowanie tego, czym w tym kontekście jest ciąża – dodaje prof. Kurzawa.

Zdaniem prezesa PTMRiE najbardziej optymalna ocena skuteczności leczenia z wykorzystaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego powinna być prowadzona w oparciu o parametr odsetka porodów zdrowych noworodków w przeliczeniu na punkcję jajników lub rozpoczęty cykl stymulacyjny. Z uwagi na obowiązujące w Polsce przepisy w przebiegu procedury in vitro można zapłodnić maksymalnie sześć komórek.

- W wyniku pojedynczej stymulacji u dobrze rokującej pacjentki powinniśmy osiągnąć kumulacyjny wskaźnik ciąż na poziomie 60 proc., co oznaczałoby optymalną skuteczność leczenia – podkreśla ekspert.

Ośrodki leczenia niepłodności a dane o skuteczności

Z czego zatem wynikają rozbieżności pomiędzy danymi prezentowanymi w materiałach informacyjnych ośrodków, a tymi raportowanymi np. do EIM Europe? Jedną z przyczyn jest np. fakt, że dane zamieszczane przez kliniki na ich stronach internetowych dotyczą np. populacji kobiet o dobrym rokowaniu.

- Przykładowo, są to kobiety po 40. roku życia po wykonanej diagnostyce preimplantacyjnej, w przypadku których możemy z bardzo dużym prawdopodobieństwem założyć, że skuteczność procedury in vitro będzie wysoka. Rozbieżności mogą wynikać też z tego, że w analizie efektywności uwzględniono pacjentki przed 35 r.ż. Co więcej, kliniki dosyć często nie mają pełnych informacji dotyczących przebiegu ewentualnej ciąży u par, które się u nich leczyły. Standardową praktyką jest to, że po wykonaniu 100 cykli ośrodek kontaktuje się z pacjentami celem weryfikacji ciąży i jej przebiegu. Zwykle nie udaje się nawiązać kontaktu ze wszystkimi parami, a jednak skuteczność przelicza się w odniesieniu do całej wybranej grupy – zwraca uwagę prof. Kurzawa.

Przydatnym narzędziem w praktyce klinicznej, ułatwiającym komunikację i współpracę z pacjentami, jest kalkulator prawdopodobieństwa zajścia w ciążę CDC. Umożliwia on wyliczenie wartości predykcyjnych prawdopodobieństwa uzyskania ciąży w wyniku pojedynczej procedury zapłodnienia in vitro dla danej grupy pacjentów.

Tekst na podstawie wykładu wygłoszonego podczas sympozjum naukowego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, które odbyło się w dniach 7-8 października 2022 roku.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Mazowsze kontynuuje program in vitro. Do 2025 r. przeznaczy na ten cel 12 mln zł