Na jaką skalę wykonuje się w Polsce i Europie procedurę histerektomii, czyli usunięcia macicy?

Operacje usunięcia macicy wykonuje się zbyt często. Jest to zjawisko obserwowane nie tylko w Polsce, ale również w innych krajach. W 2014 r. Instytut Roberta Kocha przeanalizował 130 tys. przypadków operacji usunięcia macicy w Niemczech. Analiza wykazała, że nawet 80 proc. tych zabiegów zostało wykonanych niepotrzebnie.

Macica ma nie tylko funkcje rozrodcze. Szyjka macicy jest anatomicznie stabilizowana poprzez więzadła krzyżowo-maciczne, które również stabilizują dno miednicy i jego struktury, czyli pochwę, pęcherz i odbytnicę. Usunięcie macicy zwiększa więc ryzyko obniżenia tych narządów, co należy wziąć pod uwagę podczas kwalifikacji pacjentki do operacji. Histerektomia może też wywołać zaburzenia emocjonalne, związane z poczuciem braku integralności własnego ciała.

Jakie są wskazania onkologiczne i nieonkologiczne do profilaktycznego zabiegu usunięcia macicy, czyli histerektomii?

W mojej praktyce klinicznej wykonujemy histerektomię radykalną najczęściej ze wskazań onkologicznych. W innych przypadkach zawsze staramy się ograniczyć interwencję wyłącznie do trzonu macicy, czyli nadszyjkowego usunięcia macicy. Na usunięcie szyjki macicy decydujemy się u pacjentek ze zdiagnozowaną dysplazją szyjki, która stanowi stan przednowotworowy i co za tym idzie, może ulec transformacji do procesu nowotworowego.

W wielu ośrodkach pokutuje przekonanie, że usunięcie macicy jest wystarczającą terapią w większości ginekologicznych jednostek chorobowych, takich jak: obniżenie narządów miednicy mniejszej, patologiczne krwawienia z dróg rodnych czy mięśniaki macicy. Histerektomia jest w związku z tym wykonywana bezzasadnie i pochopnie, bez należytego uwzględnienia długoterminowego efektu zdrowotnego. Podczas kwalifikacji do histerektomii zawsze trzeba wziąć pod uwagę wiek i plany prokreacyjne pacjentki, a zachowanie macicy, jeśli to możliwe, powinno być dla lekarza priorytetem.

Warto dodać, że w ginekologii sukcesywnie zwiększa się liczba zabiegów wykonanych z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych — chirurgii robotycznej lub laparoskopii. W krakowskim Szpitalu na Klinach w 2019 r. zaledwie 1 proc. wszystkich procedur stanowiły operacje na tzw. otwartym brzuchu. Większość zabiegów wykonujemy technikami małoinwazyjnymi, w tym z wykorzystaniem robota da Vinci.

Bezwzględnym wskazaniem do radykalnej histerektomii są: rak jajników, rak trzonu i rak szyjki macicy. W przypadku nowotworów trzonu i szyjki macicy stosujemy zazwyczaj małoinwazyjną chirurgię robotyczną.

Spore kontrowersje w kontekście małoinwazyjnego leczenia chirurgicznego raka szyjki macicy wywołały publikacje prestiżowego czasopisma „New England Journal of Medicine”. Autorzy prac wykazali, że pięcioletnia przeżywalność pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy, poddanych zabiegom minimalnie inwazyjnym, jest o 10 proc. gorsza niż kobiet poddanych laparotomii. Dyskusyjna jest jednak jakość samej metodyki omawianej w pracy. Badanie zostało przeprowadzone wieloośrodkowo, ale grupa pacjentek operowanych laparoskopowo w poszczególnych ośrodkach była stosunkowo niewielka. Operacje wykonane zostały kilka lat temu, głównie w ośrodkach w Ameryce Południowej, które nie zawsze spełniały wysokie standardy narzucane przez Unię Europejską czy USA.

Nie powinno się porównywać dzisiejszej jakości sprzętu, wykorzystywanego w operacjach minimalnie inwazyjnych, do sprzętu stosowanego dekadę temu. W międzyczasie ukazały się inne prace, np. w Wielkiej Brytanii, w których nie wykazano gorszych wyników, a udowodniono znacznie mniejsze obciążenie pacjentek onkologicznych poddawanych operacjom małoinwazyjnym.

Jaki jest najważniejszy korzystny, zdrowotny efekt histerektomii? Czy w przypadku zabiegu radykalnego można wyodrębnić negatywne skutki usunięcia jajników, np. ze strony układu sercowo-naczyniowego, ryzyka osteoporozy, pogorszenia funkcji poznawczych czy funkcjonowania seksualnego?

Bezdyskusyjnie pozytywnym efektem zdrowotnym usunięcia macicy z przydatkami jest minimalizacja ryzyka onkologicznego, aczkolwiek ryzyko to wcale nie jest aż tak wysokie i wynosi poniżej 1 proc.

Wiele zależy od tego, w jakim wieku jest pacjentka. Jeżeli kobieta jest w wieku przedmenopauzalnym, usunięcie jajników ma wpływ na zahamowanie wydzielania hormonów płciowych potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Konsekwencje są różnorodne. To między innymi pogorszenie funkcjonowania emocjonalnego i seksualnego, zmniejszenie masy tkanki mięśniowej i kostnej, co w efekcie może doprowadzić do rozwoju osteoporozy. Kolejnym możliwym negatywnym skutkiem radykalnej histerektomii są problemy uroginekologiczne: nietrzymanie moczu czy obniżenie narządów miednicy mniejszej.

Warto dodać, że samo usunięcie trzonu macicy, przy jednoczesnym pozostawieniu jajników, może również wiązać się z negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi, np. przedwczesną menopauzą. U pacjentek w wieku przedmenopauzalnym, poddanych operacji usunięcia macicy z przydatkami, bezwzględnie należy zalecić hormonalną terapię menopauzalną (przy braku przeciwwskazań). W przypadku starszych pacjentek, w wieku przed— lub menopauzalnym, stosowanie leczenia hormonalnego nadal wywołuje w środowisku kontrowersje. Pojawia się jednak coraz więcej badań wskazujących na to, że prawidłowo poprowadzona terapia hormonalna zwiększa jakość życia kobiet.

Czy istnieje korelacja pomiędzy stosowaniem terapii hormonalnej a ryzykiem sercowo-naczyniowym?

U kobiet w wieku reprodukcyjnym rzadziej niż u mężczyzn występują epizody sercowo-naczyniowe, niestety, brak hormonów płciowych po okresie menopauzy wyrównuje to ryzyko. W tym kontekście leczenie hormonalne ma znaczenie kardioprotekcyjne.

Profilaktyka o charakterze chirurgicznym ma swoje zastosowanie także w przypadku kobiet obarczonych wysokim ryzykiem rozwoju raka piersi.

Zabieg profilaktycznego usunięcia piersi wykonuje się wyłącznie u kobiet ze stwierdzoną mutacją genów BRCA1 i BRCA2 odpowiedzialnych za produkcję białek supresorowych, hamujących proliferację komórek nowotworowych. Mutacja w ich obrębie jest skorelowana z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi i jajnika. Diagnostykę w kierunku mutacji genów BRCA1 i BRCA2 powinno się przeprowadzać w populacji pacjentek z obciążonym wywiadem rodzinnym. Włączenie postępowania chirurgicznego zależy od wieku kobiety. Jeśli pacjentka nie planuje już ciąży, zaleca się zabieg podskórnej mastektomii z jednoczesną rekonstrukcją piersi. Rekonwalescencja po operacji trwa ok. trzech tygodni, nie jest to zabieg powiązany z wysokim ryzykiem powikłań, choć zdarzają się przypadki krwawień lub stany zapalne.

O kim mowaDr n. med. Paweł Szymanowski, prof. nadzw. jest specjalistą w dziedzinie położnictwa i ginekologii z krakowskiego Szpitala na Klinach, kierownikiem Kliniki Ginekologii i Położnictwa Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego.