Fundusz Medyczny nie zwiększy puli pieniędzy w systemie
Na finiszu kampanii prezydenckiej (23 czerwca) Andrzej Duda skierował do Sejmu projekt ustawy o Funduszu Medycznym. Zapowiadany na początku tego roku dokument nie tylko daje podwaliny do stworzenia nowego ciała finansującego m.in. świadczenia zdrowotne i innowacyjne terapie lekowe, ale w sposób kluczowy zmienia zapisy ustawy refundacyjnej. A to — jak podnosi strona społeczna — nie było poprzedzone konsultacjami publicznymi, a ponadto nie zostało w pełni uzasadnione.
Prezydencka inicjatywa ustawodawcza ma służyć poprawie zdrowia i jakości życia Polaków, m.in. przez utworzenie Funduszu Medycznego. Jego zadaniem ma być finansowanie: świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom poniżej 18. roku życia, modernizacji i przebudowy szpitali, dostępu do technologii lekowych w ramach RDTL (ratunkowego dostępu do technologii lekowych). Ponadto fundusz ma odpowiadać za finansowanie dwóch nowych kategorii technologii lekowych: o wysokiej wartości klinicznej oraz wysokim poziomie innowacyjności.
„Na finansowanie tych technologii przewidziano przeznaczenie w danym roku kalendarzowym środków w wysokości nie większej niż 5 proc. wartości całkowitego budżetu na refundację. Nie jest to więc nowy budżet ani obietnica konkretnych środków, ale de facto ograniczenia — tj. ustanowienie limitu finansowania dla tych technologii” — wskazują w swojej opinii prawnej Natalia Łojko oraz Zuzanna Chromiec, ekspertki z Kancelarii Prawnej Kieszkowska Rutkowska Kolasiński (KRK).
Projekt umożliwia dodatkowe wsparcie finansowe programów profilaktycznych oraz finansowanie świadczeń zdrowotnych, które udzielane są Polakom poza granicami Polski.
Fundusz Medyczny ma być państwowym funduszem celowym, a jego dysponentem będzie minister zdrowia. Maksymalny limit wydatków z budżetu państwa na realizację zapisów ustawy nie będzie wyższy niż 2 mld złotych w tym roku i 4 mld złotych w kolejnych latach, aż do 2029 r.
„Art. 39 projektu ustanawia maksymalne limity finansowania z budżetu państwa Funduszu Medycznego na poziomie 4 mld złotych (poza rokiem 2020, w którym limit ten ma wynieść 2 mld zł). Oznacza to, że finansowanie Funduszu Medycznego będzie mogło być dużo niższe niż 4 mld złotych albo będzie mogło nie być go wcale” — wskazują ekspertki KRK. Ich zdaniem, w projekcie brakuje zapisów dotyczących minimalnego finansowania dla powoływanego ustawą ciała.
Sztuka przesuwania środków
Eksperci nie pozostawiają złudzeń i uważają, że prezydencka inicjatywa nie zwiększy puli środków budżetowych przeznaczanych na zdrowie.
„Fundusz Medyczny nie wprowadza dodatkowych pieniędzy do systemu, ponieważ finansowanie tego funduszu jest oparte na pieniądzach, które już są w dyspozycji ministra zdrowia. To oznacza, że pieniądze na fundusz będą musiały zostać przesunięte z innych działań dotychczas finansowanych przez ministra. Krótko mówiąc, prawdopodobnie finansowanie części świadczeń, zaplanowanych jako nowe działania funduszu, będzie realizowane kosztem już teraz finansowanych przez ministerstwo działań zdrowotnych. Musimy taką hipotezę założyć” — przewiduje Marcin Pakulski, ekspert ds. systemu ochrony zdrowia i były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Potwierdzeniem tej hipotezy są zapisy w projekcie ustawy, zgodnie z którymi przychodami Funduszu Medycznego będą m.in.: dotacje budżetowe z części, której dysponentem jest minister zdrowia, odsetki od zgromadzonych środków, wpływy z tytułu opłat za wydanie opinii o celowości utworzenia nowego podmiotu leczniczego, a także dobrowolne wpłaty, zapisy i darowizny.
Jak zauważa Natalia Łojko, zgłaszając projekt, nie przewidziano nowelizacji ustawy budżetowej, która zwiększałaby fundusze, jakimi dysponuje minister zdrowia. „Oznacza to, że minister, chcąc zasilić Fundusz Medyczny, będzie musiał skorzystać ze środków, którymi dysponował dotychczas i które z pewnością były już na coś przeznaczone” — ocenia ekspertka z Kancelarii KRK.
Subfundusze infrastrukturalne
Prezydencki projekt dzieli Fundusz Medyczny na cztery subfundusze, które mają służyć finansowaniu odrębnych działań.
Subfundusz infrastruktury strategicznej ma finansować dotacje celowe na projekty strategiczne dotyczące dofinansowania budowy, rozbudowy, modernizacji oraz doposażenia szpitali. Cel postawiony przed subfunduszem dotyczy unowocześniania i dostosowywania do aktualnych potrzeb zdrowotnych placówek szpitalnych. Projekty strategiczne przewidziane w tym subfunduszu mają przyczynić się do zwiększenia świadczeń wysokospecjalistycznych i wspierać rozwój systemu kształcenia kadr medycznych, a finansowanie przyznawane będzie na drodze konkursów. Będą w nich mogły uczestniczyć pomioty lecznicze zakwalifikowane do najwyższego poziomu sieci szpitali, a także uczelnie medyczne, jako jednostki tworzące podmioty lecznicze z najwyższego poziomu zabezpieczenia sieci szpitali.
Subfundusz modernizacji podmiotów leczniczych będzie stanowił wsparcie: rozwoju infrastruktury do udzielania świadczeń opiekuńczo-leczniczych, procesów konsolidacyjnych podmiotów leczniczych, infrastruktury ratownictwa medycznego. W gestii subfunduszu będzie także wymiana łóżek szpitalnych. Dodatkowo w uzasadnieniu do projektu zasugerowano, że zasadnym działaniem będzie w tym obszarze profilowanie podmiotów leczniczych i koncentracja kompetencji. Tu również przewidziano rozstrzyganie o przyznaniu funduszy na podstawie konkursów dla podmiotów leczniczych.
Zdaniem Marcina Pakulskiego, taka forma podejmowania decyzji o przyznaniu finansowania może okazać się nietrafiona.
„Obawiam się, że jeśli wysokospecjalistyczne i jednocześnie wysokomarżowe procedury puścimy na wolny rynek i w tryby konkursu świadczeń, to nagle zgłosi się 50 chętnych, którzy będą chcieli je realizować na poziomie szpitala powiatowego. Dlatego sądzę, że konkursy w części przypadków się nie sprawdzą. Jeśli byłby to projekt kompleksowy, czyli zakładający np. tworzenie centrów doskonałości, to przeznaczanie pieniędzy na finansowanie procedur i utrzymanie zespołu byłoby bardzo dobrym rozwiązaniem. Ale jeżeli w ramach tego funduszu minister zdrowia ogłosi konkurs np. na leczenie chirurgiczne wady, która występuje u 10 pacjentów rocznie, albo zdecyduje o potrzebie zakupu tomografów, to zgłosi się mnóstwo podmiotów, które teoretycznie nie mają odpowiednich kwalifikacji, ale będą chciały realizować świadczenia. Z mojego punktu widzenia, finansowanie w ten sposób rozwoju takich podmiotów nie będzie zasadne” — ocenia Pakulski.
Wsparcie profilaktyki i nowych terapii
W prezydenckim projekcie przewidziano również subfundusz ukierunkowany na rozwój profilaktyki, z którego finansowane mają być działania profilaktyczne na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, a także wsparcie dla programów i polityk zdrowotnych inicjowanych przez jednostki samorządu terytorialnego. W dokumencie wskazano, że w przypadku lekarzy i położnych POZ finansowanie będzie przekazywane w formie dotacji na wskaźniki korygujące. Natomiast w przypadku samorządów będą się one mogły starać o finansowanie, które będzie przekazywane z Funduszu Medycznego do NFZ jako dotacja celowa. Co istotne dla samorządowców, finansowanie będzie dotyczyło faktycznych kosztów (na podstawie sprawozdania z realizacji programu). Samorząd będzie zobligowany do zwrotu NFZ kwoty niewykorzystanej bądź wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem.
„Choć projekt przewiduje utworzenie czwartego subfunduszu — terapeutyczno-innowacyjnego (art. 6, ust. 4, pkt 4 projektu), to nie ma precyzyjnego opisu, jakie konkretnie zadania mają zostać z tego funduszu sfinansowane. Brak jest bowiem rozdziału zatytułowanego „subfundusz terapeutyczno-innowacyjny”, tak jak ma to miejsce w przypadku pozostałych subfunduszy” — wskazują Natalia Łojko i Zuzanna Chromiec. Dodają jednak, że w projekcie znajduje się rozdział zatytułowany „finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej”, w którym omówiono m.in. dwa zadania, które najprawdopodobniej mają być domeną omawianego subfunduszu. Chodzi o finansowanie świadczeń zdrowotnych udzielonych dzieciom oraz świadczeń zdrowotnych udzielonych za granicą.
Pierwsze zadanie ma być finansowanie w całości, a nie do wysokości kontraktu, przez NFZ, który otrzyma na ten cel dotację celową z Funduszu Medycznego na pokrycie kosztów, jakie placówki ponosić będą w związku z udzielaniem świadczeń osobom do 18. roku życia. Pieniądze z Funduszu Medycznego będą trafiać do NFZ na wniosek prezesa NFZ (składany co kwartał), ale wysokość przekazanych środków w danym roku nie będzie mogła przekroczyć 15 proc. maksymalnego limitu finansowania Funduszu Medycznego z budżetu państwa. Co za tym idzie, kwota przeznaczana na ten cel będzie ściśle uzależniona od dotacji rządowej, czyli nie przekroczy 600 mln złotych rocznie (przy założeniu, że Fundusz Medyczny otrzyma maksymalną kwotę 4 mld złotych).
Natomiast w przypadku świadczeń udzielanych poza granicami państwa finansowaniem z Funduszu Medycznego będą objęte planowe świadczenia realizowane w ramach tzw. opieki transgranicznej lub też na podstawie indywidualnej decyzji dyrektora OW NFZ lub prezesa NFZ.
Rewolucja w dostępie do leków
Prezydencki projekt w sposób istotny zmienia również mechanizm Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych. Jak ocenia Natalia Łojko, wbrew twierdzeniu zawartym w uzasadnieniu projektu, że zmiany w zakresie RDTL „mają generalnie charakter zmian technicznych i administracyjnych”, w rzeczywistości istotnie modyfikują obecny kształt RDTL. Projekt przenosi decyzje dotyczące zastosowania RDTL na świadczeniodawców, którzy mają się opierać na opiniach konsultantów (krajowych lub wojewódzkich). Znosi zatem podejmowanie decyzji w sprawie finansowanie RDTL z resortu zdrowia, a także wyłącza Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z postępowania ws. przyznania leku w ramach RDTL. Jednocześnie projekt poszerza listę przesłanek negatywnych dla RDTL.
„Projekt przewiduje utworzenie budżetu na RDTL, jednak nie wskazuje dodatkowego źródła jego finansowania. Wielkość budżetu na RDTL ma wynieść 3 proc. środków przeznaczanych na refundację leków w ramach programów lekowych i chemioterapii. A uzasadnienie projektu przewiduje podział tej kwoty na świadczeniodawców (szpitale) w korelacji do wysokości ich kontraktów z NFZ. Na tym etapie brakuje jednak opisu tego mechanizmu w samym projekcie” — stwierdza Natalia Łojko.
W prezydenckim dokumencie rozszerzono również katalog okoliczności, w przypadku których niemożliwe będzie sfinansowanie terapii w ramach RDTL. Stanie się tak, gdy: podmiot odpowiedzialny (czyli firma farmaceutyczna) nie złoży stosownego wniosku w 90-dniowym terminie, wydana zostanie decyzja o umorzeniu rzeczonego wniosku refundacyjnego lub też rekomendacja wskazująca w danym zakresie niezasadność objęcia refundacją, lub wręcz wydana odmowna decyzja refundacyjna.
„Wydaje się, że zmiana ta ma przede wszystkim na celu zapobiegać sytuacjom, w których firmy farmaceutyczne składały niepełne wnioski refundacyjne — czy to ze względu na krótki czas na przygotowanie pełnego, czy aby uniemożliwić pacjentowi kontynuację terapii” — komentuje Natalia Łojko.
Ustawa o Funduszu Medycznym będzie sprzyjać korupcji?
Bardziej krytyczny w stosunku do prezydenckiego projektu o Funduszu Medycznym jest były wiceminister zdrowia, a obecnie niezależny ekspert Krzysztof Łanda. Jego zdaniem, projekt zawiera wręcz korupcjogenne zapisy.
„Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych funkcjonował źle, bo został źle zaprojektowany już wtedy, gdy projekt w Ministerstwie Zdrowia mi odebrano — przyznaje Krzysztof Łanda. — Ale decyzje o leczeniu podejmowało dotąd Ministerstwo Zdrowia. Projekt prezydencki zakłada, że decyzje o leczeniu będzie podejmował dyrektor szpitala, który ma dostać dodatek na RDTL. Co zrobi pacjent, jeśli uzyska odmowę od dyrektora szpitala? Albo spróbuje go przekupić łapówką — wszak walczy o życie, albo nacisnąć przez znajomych, prasę lub lokalnych polityków, albo pójdzie do szpitala B itd. Korupcja pewna!” — nie kryje irytacji były wiceminister zdrowia. Dodaje również, że prezydencka inicjatywa legislacyjna zawiera szereg przepisów, które są tzw. wrzutkami i nie mają nic wspólnego z Funduszem Medycznym.
„Czytając projekt ustawy o Funduszu Medycznym, mogę stwierdzić, że jest to świetny przykład, jak prawa pisać nie wolno! Zapisy są pojemne, ale niczego nie ograniczają i niczego nie wskazują. Równie dobrze może nie być ustawy. Kolejny bubel” — z rozgoryczeniem stwierdził Łanda.
Pomimo prób, redakcji „Pulsu Medycyny” nie udało się uzyskać precyzyjnej informacji o autorach zapisów, m.in. wprowadzających zmiany w ustawie refundacyjnej. Do dnia oddania gazety do druku Kancelaria Prezydenta nie ustosunkowała się do pytań, jakie wysłaliśmy 29 czerwca na adres biura prasowego.
Technologia lekowa o wysokiej wartości klinicznej to technologia zawierająca substancję czynną, która do dnia wydania decyzji o objęciu refundacją nie była finansowana ze środków publicznych i nie była stosowana w programach lekowych dotyczących schorzeń onkologicznych określonych w załączniku B na liście refundacyjnej.
Technologia lekowa o wysokim poziomie innowacyjności musi spełniać (łącznie) szereg kryteriów: powinna być stosowana w onkologii lub chorobach rzadkich, uzyskała dopuszczenie do obrotu wydane przez Radę UE na wniosek EMA, a także musi zostać umieszczona w wykazie leków o wysokim poziomie innowacyjności, który powinien być przygotowywany przez Agencję Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji (nie rzadziej niż raz do roku).
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Anna Kupiecka o Funduszu Medycznym: W przypadku pacjentów onkologicznych liczy się czas!
Źródło: Puls Medycyny
Podpis: Marta Markiewicz
