Farmacja kliniczna: jakie rozwiązania z modelu brytyjskiego można wprowadzić w polskich szpitalach?

Puls Farmacji: W Polsce stosunkowo niedawno zaczęto mówić o farmacji klinicznej na szerszą skalę. W związku z tym wiele osób nadal nie wie, z czym tak naprawdę się ona wiąże. Obowiązki farmaceuty klinicznego bywają mylone np. z zadaniami farmaceuty pracującego w aptece szpitalnej. Czym zajmuje się farmaceuta kliniczny?

Anna Waksmundzka-Walczuk: Farmaceuta kliniczny jest przede wszystkim specjalistą od dobierania terapii. Z kolei farmaceuta szpitalny wydaje leki, dba o ich wykonanie, przechowywanie i dostarczenie. Farmaceuta kliniczny pracuje na oddziale, współpracuje z lekarzami, a także z farmaceutami zatrudnionymi w aptece szpitalnej. W tym zawodzie główna odpowiedzialność leży w kontakcie z lekarzami i z pacjentami.

W pracy farmaceuty klinicznego można wyróżnić dwa ważne aspekty: pracę kliniczną i optymalizację kosztów leczenia. W pracy klinicznej podstawą jest umiejętność interpretacji wyników badań oraz monitorowanych czynności życiowych, tak by odpowiednio rekomendować zmiany w leczeniu. Z technicznego punktu widzenia, w tym przypadku szczególnie ważne jest to, by farmaceuta pracujący na oddziale nie podlegał pod kierownika apteki, a pod dyrekcję szpitala. Kierownik apteki szpitalnej jest ekspertem w innej dziedzinie i nie będzie w stanie rozstrzygnąć dylematów klinicznych. W tej dziedzinie farmaceuta powinien współpracować z lekarzami oraz dyrektorem medycznym szpitala.

Kolejne ważne zadanie farmaceuty klinicznego to optymalizacja kosztów leczenia. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że powinien być on osobą niezależną od wpływów firm farmaceutycznych po to, żeby odpowiednio dobierać terapię, która jest odpowiedniej jakości, ale też, przy zachowaniu tej jakości, ma jak najmniejszy koszt dla szpitala.

Pierwsze kroki jako farmaceutka kliniczna stawiała pani w Wielkiej Brytanii.

Początki kariery były dla mnie bardzo trudne. W momencie, kiedy dostałam pracę, postawiono mnie na oddziale, wręczono karty pacjenta, wyniki krwi i poproszono, żebym optymalizowała terapię. Po studiach w Polsce kompletnie nie miałam o tym pojęcia. Moi przełożeni zorientowali się, że moje braki są dość duże. W związku z tym musiałam w ciągu roku zrealizować program przeznaczony na 2 lata: rok stażu i rok, jaki spędza na szkoleniach farmaceuta kliniczny, który jest zaraz po studiach. W tym czasie uczyłam się praktycznego wykorzystania wiedzy, którą wcześniej nabyłam.

Czynnikiem, który głównie przyspieszył mój rozwój, był tutor, czyli farmaceuta kliniczny z dużym doświadczeniem, który współdzielił ze mną odpowiedzialność za moją naukę. W Anglii jest powszechne, że młodzi farmaceuci po rozpoczęciu pracy mają do dyspozycji osobę, która ma kilkanaście lat doświadczenia w pracy na oddziale. Tutor ma w pewnym sensie „kontrakt” ze swoim podwładnym: zarówno on, jak i młodszy farmaceuta są rozliczani z postępów w nauce. Na efektach zależy obu osobom. Obopólne zainteresowanie zdecydowanie pomaga w przyswajaniu wiedzy.

Na ile szeroki jest zakres obowiązków farmaceuty klinicznego w Wielkiej Brytanii? Jakie posiada on uprawnienia i jak wygląda droga do ich zdobycia?

Farmaceuta kończy studia, i jeżeli chce być farmaceutą klinicznym, rozpoczyna pracę w szpitalu. Tam ma program nauki na najbliższych kilka lat. Szkolenie farmaceuty klinicznego polega przede wszystkim na pracy na różnych oddziałach w systemie rotacyjnym. Przykładowo, trzy miesiące spędza się na kardiologii, kolejne trzy – na gastrologii, następnie na pulmonologii itd. Farmaceuta musi dokumentować udzielone porady, zmiany w farmakoterapii i ich akceptację przez lekarzy. Farmaceuta uczestniczy w obchodach i w odprawach. Na początku drogi zawodowej młodzi adepci zazwyczaj chowają się w cieniu farmaceuty, który ma większe doświadczenie. Często widoczna jest pewna hierarchia: młodzi farmaceuci rozmawiają z młodymi lekarzami, zaś starsi farmaceuci z ordynatorami, czyli tzw. konsultantami. Współpraca polega np. na wyborze odpowiedniego leku i drogi jego podania, na proponowaniu dodania lub odjęcia leku, na monitorowaniu wyników pacjentów będących w trakcie farmakoterapii czy na wskazywaniu potencjalnie niebezpiecznych środków dla danego pacjenta. Powszechna jest sytuacja, w której lekarz po postawieniu diagnozy zleca terapię określoną grupą leków, a do farmaceuty klinicznego należy dobranie odpowiedniego preparatu z tej grupy. Zdarza się, że farmaceuta przepisuje pacjentom leki, jednakże w takim wypadku musi on mieć specjalne kwalifikacje. Do przepisywania leków uprawniają farmaceutę dodatkowe studia, po których zyskuje się tytuł „Independent Prescriber”.

Farmaceuta kliniczny w trakcie szkolenia musi nauczyć się, jak w odpowiedni sposób przeprowadzać wywiad z pacjentem. Jest to bardzo ważne w procesie koncyliacji lekowej, który polega na uzyskaniu kompletnej listy leków przyjmowanych przez chorego oraz na wdrożeniu jej w przebieg leczenia na wszystkich etapach opieki nad pacjentem. Farmaceuta ustala zasadność przyjmowania leków, weryfikuje, czy nie dochodzi do interakcji, raportuje zgłaszane działania niepożądane. Dodatkowo, edukuje pacjenta i wspiera go w podjęciu decyzji o tym, jak będzie leczony, udzielając informacji o lekach, zysku możliwym do osiągnięcia dzięki terapii oraz możliwych działaniach niepożądanych (tzw. „share decision making”). Decyzja o podjęciu terapii wspierana wiedzą lekarza i farmaceuty ma zwiększać compliance, czyli używanie leków zgodnie z zaleceniami. Badania wykazują, że jeśli terapia opiera się tylko na przepisaniu leków, pacjent przyjmuje zgodnie z zaleceniami około 50 proc. z nich. Konsultacje farmaceuty klinicznego opierają się na modelu, w którym pacjent znajduje się w centrum opieki, dzięki czemu rośnie compliance.

W Wielkiej Brytanii współpraca między farmaceutą a lekarzem jest płynna, a praca farmaceuty wyraźnie doceniana. Tymczasem w Polsce słyszy się czasem o obawach, że farmaceuta będzie kontrolerem lekarza. Czy mogłaby się pani do tego odnieść?

W naszym kraju niepewność może wynikać z utartych schematów. Natomiast na Zachodzie również musiano kiedyś pokonać tę barierę. Moje doświadczenia pokazują, że w Polsce lekarze są bardzo otwarci i wielu z nich widzi, że farmaceuta kliniczny nie jest kimś, kto przeszkadza w ich pracy, ale ją ułatwia. Przykładowo: farmaceuta może podpowiedzieć, jaka będzie odpowiednia dawka danego leku przy niewydolnościach narządowych, przypilnować, aby antybiotykoterapia została zakończona czy doradzić lek, który najrzadziej powoduje wydłużenie odstępu QT. Farmaceuta nie powinien rywalizować z lekarzem, tylko go wspierać.

Pamiętajmy, że odpowiedzialność za dobrą współpracę leży także po stronie lekarza. Ważne jest, by wiedział, w czym farmaceuta może mu pomóc. W brytyjskich szpitalach lekarze wręcz nie chcą już pracować bez farmaceuty klinicznego – taka współpraca zapewnia bezpieczeństwo terapii, a co za tym idzie – bezpieczeństwo pacjenta.

Jakie wyzwania stoją dziś przed farmacją kliniczną?

W naszym kraju farmaceuci kliniczni często „wychodzą” z aptek szpitalnych. Jest to trudna sytuacja, gdyż kierownicy aptek zwykle niechętnie zezwalają specjalistom na wykonywanie pracy na oddziale. Dzieje się tak, ponieważ apteki szpitalne często mają zbyt mało personelu. Przekonanie dyrekcji szpitali, że odrębne stanowisko farmaceuty klinicznego będzie opłacalne, rozwiązałoby ten problem. Ta opłacalność to, oprócz jakości leczenia, również aspekty finansowe. Optymalizacja kosztów leczenia jest ważna nie tylko dla szpitala, ale również dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Dzięki usługom farmaceutów klinicznych można zmniejszyć ilość ponownych przyjęć na oddziały szpitalne, dlatego ten zawód powinien być wręcz promowany przez płatnika.

Kolejnym wyzwaniem jest to, że nie mamy liderów, farmaceutów klinicznych z 10- czy 20-letnim stażem, którzy mogliby kształcić młodych. Obecnie młodzi farmaceuci kliniczni często sami jeszcze nie są pewni tego, co mogą i co wiedzą. W takiej sytuacji ciężko być rzeczywistą pomocą dla lekarza. Farmaceuci na początku drogi zawodowej zazwyczaj więcej czerpią niż dają. W pewien sposób wpływa to także na zakres obowiązków farmaceutów klinicznych w Polsce – pewny siebie specjalista z dużym doświadczeniem będzie miał ich więcej, niż osoby, które dopiero wkraczają do rozwijającego się zawodu.

Jakie rozwiązania z modelu brytyjskiego, w pani ocenie, można byłoby zaimplementować w polskim systemie?

Przede wszystkim konkretne usługi farmacji klinicznej, zarówno te ogólne (koncyliacja lekowa, ocena kliniczna, monitorowanie terapii, wypis ze szpitala), jak i specjalistyczne (optymalizacja antybiotykoterapii, optymalizacja kardiologiczna, pulmonologiczna, diabetologiczna, prehabilitacja, usługa antykoagulacyjna). Farmaceuci kliniczni mogliby także podejmować nadspecjalizację w danej dziedzinie medycyny. Takie rozwiązanie uprawnia angielskich farmaceutów do przepisywania recept w zakresie swoich kompetencji.

Farmaceuta kliniczny powinien podlegać bezpośrednio pod dyrektora medycznego szpitala i realizować jego politykę optymalizacji jakości i kosztów leczenia. To nie jest rozwiązanie przeniesione 1:1 z Wielkiej Brytanii, ale dostosowane do Polski i przetestowane przeze mnie w praktyce. Bazując na takim modelu, pracowałam w Szpitalu Solec w Warszawie. Udało się tam stworzyć odpowiednie procedury, zaakceptowane przez zespół epidemiologiczny i komitet terapeutyczny. Dzięki ich wdrożeniu zaobserwowano m.in. skrócenie antybiotykoterapii o ponad 50 proc. Ten przykład pokazuje, że interwencje farmaceuty klinicznego na oddziale mają sens.

Podczas wdrażania świadczeń farmacji klinicznej w polskich szpitalach należy także pamiętać o ich formalnej stronie. Przykładowo, bardzo istotny jest aspekt dostępu do dokumentacji. W Wielkiej Brytanii standardem jest, że farmaceuta kliniczny dodaje w wypisie ze szpitala informacje o zmianach wprowadzonych w farmakoterapii oraz ich powodach, aby ułatwić pracę lekarza rodzinnego.

Ważne jest, by w przypadku jakichkolwiek zmian nie robić tego na własną rękę, ale w porozumieniu z zarządzającymi szpitalem i z lekarzami. Warto dodać, że zadania farmaceuty klinicznego na oddziale powinny być jasno sprecyzowane. W przeciwnym wypadku trudno będzie ocenić jego wkład w terapię pacjenta i efekty jego obecności na oddziale.

Jak ocenia pani obecny program kształcenia na studiach farmaceutycznych? Czy dobrze przygotowuje przyszłych absolwentów do pracy farmaceuty klinicznego?

Widzę w programie studiów farmaceutycznych bardzo dużo przedmiotów, które przygotowują do pracy farmaceuty klinicznego. To m.in.: fizjologia człowieka, patofizjologia, anatomia, farmakoterapia. Zrezygnowałabym z pewnej części chemii na rzecz przedmiotów praktycznych, ponieważ wydaje mi się, że obecnie tej praktyki jest zdecydowanie za mało. Farmaceuci wiedzą bardzo dużo o interakcjach, metabolizmie, działaniu leków, ale stojąc przed receptą, która zawiera 10 leków, zastanawiają się, co zrobić. Często według wiedzy teoretycznej, na tak rozbudowanej liście wszystkie leki wchodzą ze sobą w interakcje i pojawia się pytanie: czy pacjent jest w śmiertelnym niebezpieczeństwie, nie wolno mu wydać żadnego leku i trzeba odesłać go do lekarza, czy też pomimo możliwych interakcji dane leki przepisuje się razem i w zasadzie wszystko jest w porządku?

Świetnym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie wspólnych zajęć dla studentów kierunku lekarskiego i farmacji. Wiem, że zostały już podjęte takie próby. Pierwsze zajęcia tego typu odbywają się w trybie fakultatywnym. Oczywiście, tu znów musimy pomyśleć o liderach – osobach z doświadczeniem, które mogłyby przekazywać studentom zdobytą przez siebie wiedzę praktyczną. Bardzo istotny jest kontakt z opisami przypadków (tzw. „case studies”) i pacjentami. Taki model przygotowuje studentów do późniejszej roli zawodowej. Zachęcam także do samokształcenia, na przykład przy użyciu stworzonej przeze mnie na Facebooku grupy „Farmaceuta przepisuje leki”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Czech: zagrożenie szantażem lekowym jest realne, czas zacząć działać