Dziś rak płuca nie jest wyrokiem

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 02-06-2021, 09:07

Jeszcze dziesięć lat temu rozpoznanie u pacjenta zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) było dla niego niemal wyrokiem śmierci. Obecnie szanse na przeżycie chorych z tym nowotworem są dużo większe. O możliwościach leczenia NDRP rozmawiamy z dr n. med. Magdaleną Knetki-Wróblewską.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA

Dr n. med. Magdalena Knetki-Wróblewska jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej, adiunktem w Klinice Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Jak zmieniła się sytuacja pacjentów chorujących na zaawansowanego raka płuca na przestrzeni ostatnich lat?

Kilkanaście lat temu specjaliści leczący chorych na raka płuca dysponowali tylko jedną możliwością terapeutyczną, którą była chemioterapia. Rokowania pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca były złe. Od momentu zdiagnozowania nowotworu chorzy żyli maksymalnie 1-1,5 roku. W ostatnich latach do leczenia cytostatycznego zaczęły dołączać różne inne leki. Na początku były to leki ukierunkowane molekularnie. Obecnie dysponujemy także immunoterapią. Od stycznia mamy także dostęp do terapii skojarzonej, która łączy chemioterapię z immunoterapią już w pierwszej linii leczenia. Gdy spojrzymy szerzej na ostatnie lata i na postęp, którego jesteśmy świadkami, to należy zauważyć, że w tej chwili pacjenci w Polsce mogą być leczeni większością nowoczesnych leków, dostępnych również na świecie, i co najważniejsze — leczenie to jest w pełni refundowane.

Jakie zmiany, wprowadzone w ostatnim czasie w opiece nad chorymi na zaawansowanego raka płuca, były dla pacjentów najważniejsze?

Oprócz zwiększonego dostępu do terapii farmakologicznych, bardzo ważne jest podejście systemowe do pacjenta z rakiem płuca. Obecnie osoby z podejrzeniem raka płuca są coraz lepiej diagnozowane. Nie mam tu na myśli tomografii komputerowej czy inwazyjnych metod diagnostycznych, bardziej skupiam się na diagnostyce molekularnej, poszukiwaniach molekularnych punktów uchwytu, biomarkerów i czynników predykcyjnych również dla immunoterapii. Warto zwrócić uwagę na fakt, że dziś praktycznie każdy chory z rozpoznaniem NDRP, trafiający do onkologa klinicznego, ma zlecane badania patomorfologiczne.

Obecnie rozpoczęcie leczenia systemowego nie jest możliwe, zanim nie zostanie przeprowadzona stosowna diagnostyka, która obejmuje oznaczenie ekspresji PDL-1 i badania molekularne. Aktualnie są w Polsce dostępne leki ukierunkowane na trzy cele molekularne. Adresowane są one do chorych z mutacjami aktywującymi w genie EGFR i rearanżacjami ALK i ROS-1. Na świecie lista czynników predykcyjnych i biomarkerów badanych u chorych z rakiem płuca jest nieco szersza.

W ostatnich latach zmienił się także zespół specjalistów zajmujących się pacjentami z rakiem płuca. Diagnosta molekularny i patomorfolog na co dzień pracują z zespołami wielodyscyplinarnymi podczas diagnozowania pacjentów z podejrzeniem niedrobnokomórkowego raka płuca. Ta wielospecjalistyczna opieka nad pacjentem jest jedną z najbardziej widocznych i najważniejszych zmian w postępowaniu z chorym na raka płuca. Pracując w zespołach wielospecjalistycznych, lekarze dysponują dostępem do nowoczesnych badań, a na podstawie ich wyników, dobierają dla pacjenta personalizowaną ścieżkę terapii.

Rak płuca jeszcze kilka lat temu dla wielu chorych był wyrokiem śmierci. Dziś ich sytuacja wygląda inaczej. Jak sami pacjenci postrzegają obecne możliwości leczenia ich choroby? W jakim aspekcie najczęściej pojawiają się wątpliwości u pacjentów?

Stwierdzenie, że rozpoznanie raka płuca jest dla pacjenta wyrokiem śmierci, dziś nie jest aktualne. Obecnie staramy się patrzeć na tę chorobę, jak na schorzenie przewlekłe. U wielu osób leczonych z powodu zaawansowanego NDRP jesteśmy w stanie uzyskać wieloletnie przeżycia. Takie wyniki leczenia dotyczą szczególnie pacjentów z zaburzeniami molekularnymi. W swojej praktyce mamy chorych, którzy leki ukierunkowane molekularnie otrzymują sekwencyjnie. Najpierw przez kilka lat dostawali afatynib, gefitynib czy erlotynib, potem ozymertynib i żyją już kilka lat, a dodatkowo czują się bardzo dobrze.

Patrzymy także na chorych z rearanżacjami w genie ALK i również widzimy 4-, 5-, a nawet 7-letnie przeżycia. Gdy zastanowimy się nad tym, jakimi możliwościami terapeutycznymi dysponowaliśmy kilka lat temu, jesteśmy przekonani, że uzyskanie takich efektów terapii, jakie obserwujemy teraz, nie było możliwe.

Inną stosowaną w praktyce metodą jest immunoterapia, z której chorzy również odnoszą wieloletnie korzyści. Aktualizacja badań rejestracyjnych dotyczących immunoterapii pokazuje, że nawet 15-20 proc. chorych z zaawansowanym NDRP będzie żyło kilka, a nawet więcej lat przy zastosowaniu immunoterapii.

Problem, z którym mierzymy się w codziennej praktyce, stanowi kwalifikacja pacjentów do programów lekowych. Myślę, że dla nich to również trudność. Każdy chory oczekuje, że będzie zakwalifikowany do takiego programu. Niestety, nie jest to możliwe. W przypadku leków ukierunkowanych molekularnie kwalifikacja jest nieco łatwiejsza, ponieważ u chorych mamy bardzo wyraźne czynniki predykcyjne. W przypadku immunoterapii tych czynników, które bierzemy pod uwagę przy ostatecznej kwalifikacji do leczenia, jest bardzo wiele.

Najwięcej mówi się tu o stopniu sprawności chorego, ale także o lokalizacji zmian przerzutowych. Dyskwalifikują z udziału w programie: zaawansowany proces nowotworowy, z mnogimi zmianami przerzutowymi czy to w ośrodkowym układzie nerwowym, czy w wątrobie; niewydolność nerek, pogorszenie funkcji wątroby i inne nieprawidłowości spowodowane rozwojem nowotworu, które ujawniają się w badaniach laboratoryjnych. Brak możliwości kwalifikacji nie wynika ze złej woli lekarza czy płatnika, jest spowodowany faktem, że leki te u chorych w złym stanie sprawności nie przynoszą oczekiwanej skuteczności. Jeśli zostaną zastosowane u pacjenta w złym stanie ogólnym, mogą także doprowadzić do hiperprogresji choroby.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Takie zjawisko obserwujemy czasem w naszej praktyce, dotyczy ono szczególnie pacjentów z bardzo zaawansowaną chorobą objawową, u których następuje bardzo szybki wzrost procesu nowotworowego. Kwalifikując zatem chorych do leczenia, zawsze bierzemy pod uwagę zapisy programów lekowych i zapisy rejestracyjne leków. Ale z drugiej strony zawsze też staramy się indywidualizować nasze postępowanie i dobierać terapie w taki sposób, aby chorzy odnieśli jak największą korzyść z ich stosowania.

Jakie są szanse rozwoju możliwości leczenia zaawansowanego raka płuca w najbliższym czasie?

Myślę, że w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca większość obszarów związanych z dostępem do terapii jest zabezpieczona. Dysponujemy obecnie w programach lekowych chemioimmunoterapią w pierwszej linii leczenia, opartą na pembrolizumabie i chemioterapii. Schemat ten możemy stosować niezależnie od typu histologicznego nowotworu u chorych, u których ekspresja PDL-1 wynosi poniżej 50 proc. Czekamy w Polsce jeszcze na inną chemioimmunoterapię, opartą na połączeniu niwolumabu i ipilimumabu z chemioterapią. Wstępne wyniki badania rejestracyjnego są bardzo obiecujące i myślę, że już w niedługim czasie to połączenie może być dodatkową opcją terapeutyczną.

U chorych na NDRP mamy także możliwość stosowania samej immunoterapii zarówno w pierwszej linii leczenia u pacjentów z wysoką ekspresją PDL-1, jak i po niepowodzeniu chemioterapii, jeżeli wcześniej immunoterapia nie była użyta. W programie lekowym dostępne są też leki ukierunkowane molekularnie: kilka na receptor EGFR, a także 4 leki, które możemy stosować u pacjentów z potwierdzoną rearanżacją w genie ALK. Brakuje nam jeszcze dostępu do lorlatynibu, inhibitora kinazy tyrozynowej najnowszej, III generacji, który wydaje się obecnie najskuteczniejszy, pozwala też na stosowanie leczenia sekwencyjnego.

Nie mamy również leków dla chorych z rearanżacją w genie ROS-1. Obecnie dysponujemy tylko jedną substancją — kryzotynibem, natomiast zarejestrowanych, ukierunkowanych na ten cel molekularny leków jest na świecie więcej. Czekamy też na leki dla pacjentów, u których stwierdzamy zaburzenia molekularne w genie BRAF — to skojarzone leczenie dabrafenibem i trametynibem, od dawna rekomendowane przez ekspertów europejskich i światowych. Chcielibyśmy także móc stosować lek ukierunkowany molekularnie — ozymertynib — u chorych z mutacjami w genie EGFR, którzy zostali poddani leczeniu operacyjnemu. Z badania rejestracyjnego tego leku wynika, że jego zastosowanie po operacji znacząco poprawia efekty leczenia.

Mówiąc o raku niedrobnokomórkowym płuca, warto przypomnieć, że u naszych pacjentów rozpoznajemy także raka drobnokomórkowego. W przypadku tego typu nowotworu istnieje duża potrzeba uzyskania dostępu do chemioimmunoterapii w I linii leczenia. W tym wskazaniu obiecujące wyniki uzyskano w dwóch badaniach klinicznych, które dotyczyły atezolizumabu i durwalumabu. Terapia z wykorzystaniem tych leków nie jest jeszcze refundowana w Polsce dla chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca, mamy jednak nadzieję, że stanie się to niebawem.

Jakie obecne potrzeby chorych na raka płuca powinny zostać najpilniej zaspokojone?

Jak wspominałam, kwalifikacja do leczenia chorych z zaawansowanym rakiem płuca jest prowadzona przez wielodyscyplinarny zespół. W procesie tym biorą udział: onkolog kliniczny, radioterapeuta, diagnosta molekularny, patomorfolog, chirurg klatki piersiowej. Myślę, że istnieje potrzeba systemowego podejścia do pacjenta i sprawienia, aby coraz więcej chorych mogło być kwalifikowanych do leczenia przez takie wielodyscyplinarne zespoły. Niezwykle istotne jest, aby ta procedura odbywała się w momencie rozpoznania choroby. Nie może być tak, że kwalifikujemy chorych do leczenia zgodnie z kompetencjami, jakie posiadamy w naszym ośrodku, a następnie będziemy ich kierować do innej placówki leczącej raka płuca. Takie działanie może doprowadzić do sytuacji, w której chory nie zostanie optymalnie zakwalifikowany do terapii.

Nadal trzeba także pamiętać, że badania kliniczne są wartościowym elementem naszej pracy i narzędziem, służącym do uzyskiwania dobrych efektów terapii. Wszystkie leki, które są obecnie dostępne w programach lekowych, były oceniane w badaniach klinicznych. Wiele z tych prób było prowadzonych także w polskich ośrodkach. Dzięki temu my, lekarze, nabyliśmy doświadczenie w leczeniu pacjentów z wykorzystaniem tych leków. A nasi chorzy mieli szansę na otrzymanie nowoczesnych terapii długo przed tym, jak zostały one zarejestrowane do leczenia w danym wskazaniu.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.