28 stycznia odbyła się konferencja prasowa Polskiej Federacji Szpitali. Zaproszeni eksperci rozmawiali o najpoważniejszych wyzwaniach stojących przed polskim szpitalnictwem i kierunkach potrzebnych zmian. Gorącym tematem była oczywiście zaproponowany przez Ministerstwo Zdrowia pod koniec 2021 r. projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa.

Koordynacja kluczem do lepszej organizacji

Podczas konferencji wrócił temat zakończonej już jakiś czas temu, a zainicjowanej przez ówczesnego ministra zdrowia prof. Łukasza Szumowskiego, debaty „Wspólnie dla zdrowia”. Jej efektem było wskazanie kierunków zmian (dość ogólnych), które miałyby poprawić efektywność ochrony zdrowia. Założenia te są zbieżne z tymi zgłaszanymi przez środowisko osób zarządzających szpitalami: premiowanie świadczeniodawców za uzyskany efekt zdrowotny, wprowadzenie mechanizmów koordynacji, dofinansowanie systemu oraz lepsza integracja podstawowej opieki zdrowotnej z pozostałymi poziomami ochrony zdrowia. Ogromną rolę w ich realizacji odegra Narodowy Fundusz Zdrowia, choć zdaniem ekspertów jego rola działalność powinna ulec przedefiniowaniu.

- Osiągnięcie tych celów jest możliwe pod warunkiem wprowadzenia mechanizmów koordynacji opartych na wartości dla pacjentów. (...) Tradycyjnie pojmowana rola publicznego płatnika polega na ograniczeniu wyboru świadczeniodawców oraz terapii np. poprzez systemy skierowań i autoryzacji. Działalność płatnika, która polega na stymulowaniu konkurencji w zakresie obniżenia kosztów świadczeń prowadzi donikąd. Do obłożenia świadczeniodawców obowiązkami biurokratycznymi, przede wszystkim raportowaniem. Rezultatem jest konkurencja o jak najniższy koszt składki w sytuacji, gdy mamy kilku płatników, co ma miejsce też w Polsce, bo przecież funkcjonują w systemie prywatne abonamenty - opisuje prezes Polskiej Federacji Szpitali (PFSz), prof. Jarosław J. Fedorowski.

- W jakim kierunku powinien podążać płatnik? Powinien nawigować pacjentów w wyborze najlepszych świadczeniodawców, mierzyć i nagradzać za wyniki leczenia w duchu maksymalizacji wartości dla pacjenta w całym cyklu choroby. (..) Celem powinna być też minimalizacja sprawozdawczości i czynności biurokratycznych. NFZ powinien też stymulować konkurencję o jak najlepszy wynik zdrowotny - wskazuje.

Jak wzmocnić rolę dyrektorów w systemie? (założenia PFSz)

• Akredytacja studiów podyplomowych krajowych i zagranicznych z zakresu zarządzania w ochronie zdrowia

• Program obowiązkowych szkoleń dla członków organów nadzoru

• Edukacja i rozwój menadżerskiej wyższego i średniego stopnia, w tym kształcenia ustawicznego z zakresu zarządzania

• Kodeks dobrych praktyk zarządczych

Sektor szpitalny nie jest samotną wyspą

Jak zauważyli eksperci, temat restrukturyzacji szpitali powraca w debacie o ochronie zdrowia od co najmniej kilkunastu lat. Pojawiają się coraz to nowe akty prawne, ale skutecznych rozwiązań realnych problemów polskich szpitali nie widać.

- Jakieś 20 lat temu istotnie można było mieć uwagi co do wykształcenia i przygotowania dyrektorów szpitali, ale dziś mamy już świetnie wykształconą kadrę z bogatym doświadczeniem. (...) Problem istniejącego zadłużenia szpitali to zjawisko trwające od lat. Tylko w ostatnim czasie ma miejsce gigantyczna dynamika wzrostu tego zadłużenia. Moim zdaniem problem tkwi w złej alokacji zasobów w systemie. (...) Rola każdego rodzaju szpitali jest inna, ale trzeba też pamiętać, że szpitalnictwo jest jedynie elementem całości systemu opieki zdrowotnej. Dziś w czasach pandemii nie otrzymujemy niestety wsparcia od POZ. Skargi na lekarzy POZ kierowane do Rzecznika Praw Pacjenta wskazują na to, że faktycznie oni swojej roli w systemie nie spełniają. My dziś leczymy objawowo, a nie skupiamy się na profilaktyce. (...) Sytuacja finansowa szpitali nie wzięła się znikąd. Jest konsekwencją tego jaką rolę szpitale odgrywają w systemie. Prawdą jest, że szpitali powiatowych jest w Polsce najwięcej i są najbardziej zadłużone, (...) ale często są to jedyne w regionie ośrodki, które zabezpieczają dostęp do specjalistyki - zauważył Tomasz Kopiec, dyrektor w Zespole Opieki Zdrowotnej w Ostrowcu Świętokrzyskim.

Jego zdaniem z konieczności to szpitalne oddziały ratunkowe stały się miejscem, gdzie pacjenci szukają dostępu do specjalistów, a wynika to z faktu, że kuleje funkcjonowanie opieki ambulatoryjnej i POZ. Jak zauważył, ocenę zadłużenia świadczeniodawców powinno poprzedzić precyzyjne określenie tego, jakie role mają w systemie wypełniać - a jakie realnie wypełniają - podmioty lecznicze.

- Koszty leczenia przerzucono dziś na szpitale, ale tylko od szpitali wymaga się zmiany ich struktury - dodał.

Krytycznie ocenił też wskaźniki, które mają posłużyć do oceny efektywności zarządzania szpitalem. Jego zdaniem odnoszą się one przede wszystkim do sytuacji finansowej placówek, które mają zgodnie z założeniami ustawy zostać podzielone na 4 kategorie. Tymczasem równie ważne w procesie restrukturyzacji szpitalnictwa jest uwzględnienie map potrzeb zdrowotnych – zmieniających się wraz ze zmieniającą się charakterystyką polskiej populacji. Co więcej, jak dodał, bieżący 2022 rok nie jest dobrym momentem, aby gruntowanie przemeblowywać jedynie jeden z elementów systemu ochrony zdrowia jakim jest szpitalnictwo – szpitale mierzą się przecież z nadmiernym obłożeniem, falą pacjentów niezaopatrzonych przez POZ i wzrastającymi kosztami, związanymi również z koniecznością zapewnienia środków ochrony osobistej.

Braki kadrowe dotyczą nie tylko medyków

Poza oceną wydolności placówek, których ma dokonywać osoba z zewnątrz, bardzo wiele emocji wśród dyrektorów wzbudza też powstanie Agencji Rozwoju Szpitali.

- Ma powstać kolejny twór, który zajmie się modernizacją i poprawą efektywności szpitalnictwa. Przed Agencją postawiono bardzo dobrze brzmiące cele, takie jak modernizacja, poprawa sytuacji finansowej, wsparcie rozwoju podmiotu, optymalizacja i dostosowanie działalności podmiotu do regionalnych potrzeb zdrowotnych. (…) Po przeczytaniu całego projektu ustawy stwierdzam, że nie ma tam ani jednego zapisu, z którego wynikałoby, że Agencja będzie się właśnie tym zajmować. (…) Kto wierzy w to, że powstanie nowej agencji i postawienie na jej czele prezesa oraz przekazanie mu narzędzi w postaci nadzorcy, którzy będą kontrolować dyrektorów cokolwiek zmienią? Kto weźmie odpowiedzialność za wskazane do realizacji cele? (…) Prawdopodobnie dyrektor. Samorząd jako organ założycielski będzie miał mało do powiedzenia, będzie tylko otrzymywał do wiadomości treść postanowień do natychmiastowego wykonania – oceniła Krystyna Walendowicz, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego w Zakopanem.

Krytycznie wypowiedziała się również o ocenianiu pracy dyrektorów przez pracowników przyszłej ARS, którzy – zdaniem dyrektor Walendowicz – nie będą wyposażeni w odpowiednią ku temu wiedzę, wykształcenie i kompetencje. Jak dodała, ARS powinna zajmować się tym, do czego ma w teorii zostać powołana, czyli wsparciem placówek w modernizacji, konsolidacji i rozwoju.

Innym problemem pozostaje fakt, że zapisy ustawy o reformie szpitalnictwa mogłyby wejść w życie już w 2022 r., czyli w okresie, gdy cały sektor zmaga się z niespotykanymi wcześniej na taką skalę jak obecnie utrudnieniami.

- Rok 2022 będzie bardzo ciężki dla szpitali na skutek podwyżek, rosnących kosztów eksploatacji, pandemii COVID-19 czy inflacji. Już dziś firmy dostawcze zgłaszają się z propozycjami nie do odrzucenia dotyczącymi wzrostu kosztów. Jeśli kategoryzacja zgodnie z przyjętymi w ustawie wskaźnikami zostanie przeprowadzona na podstawie danych z 2022 r., to większość szpitali może się znaleźć w kategorii D – zwróciła uwagę Małgorzata Majer, członek Zarządu PFSz, prezes zarządu Zduńskowolskiego Szpitala Powiatowego.

W jej ocenie wsparcie w procesach przekształcania i konsolidacji, szczególnie w przypadku szpitali powiatowych, jest potrzebne. Z drugiej jednak strony decyzja o zmianie profilu szpitala nie może być wyłączną kompetencją osoby wyznaczonej przez Agencję Rozwoju Szpitali. Co więcej, restrukturyzacja nie może polegać głównie na ograniczeniu liczby personelu. Warto przy tym zauważyć, że braki kadrowe dotyczą nie tylko medyków, ale i pracowników administracyjnych.

- Jeśli mamy restrukturyzować, a taki ciągle jest trend, to szuka się oszczędności w administracji, części technicznej, czyli zapleczu bez którego szpital nie może funkcjonować. (…) Szpital jest po prostu nieatrakcyjnym pracodawcą – dodała.

Duża część dyrektorów odejdzie?

Eksperci widzą konieczność uporządkowania sektora szpitalnictwa. W ich ocenie system już posiada narzędzia, by tego dokonać.

- Wskazanie przez ustawodawcę obszarów wymagających usprawnienia i naprawy ma zakorzenienie w rzeczywistości. Szpitale mają problemy ekonomiczne z zachowaniem płynności finansowej, z zadłużeniem, rozproszeniem struktur właścicielskich, ograniczoną dostępnością do świadczeń. Ustawodawca świetnie te problemy zidentyfikował. Tylko czy ta ustawa jest konieczna? Mamy Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, organy założycielskie. Można tak zorganizować rynek, by skłaniał do współpracy i uporządkowania struktury właścicielskiej oraz profili poszczególnych szpitali. (...) Nie potrzebujemy ustawy, aby zrobić porządek w strukturze łóżek szpitalnych i oddziałów. Wszystko to możemy zrobić już teraz z wykorzystaniem narzędzi, które mamy do dyspozycji już obecnie - powiedziała Izabela Marcewicz-Jendrysik, dyrektor w Warszawskim Szpitalu dla Dzieci SPZOZ.

Przyznała, że w środowisku ustawa wzbudza ogromne emocje. Dyrektorzy są oburzeni faktem, że ich pracę mają oceniać osoby o niższych kompetencjach. Przewidują, że wprowadzenie ustawy skłoni część kadry menadżerskiej do odejścia.

- Z mojej perspektywy sam fakt oceny skuteczności menadżerskiej nie jest niczym złym. Jak każdy pracownik powinniśmy być poddawani ocenie - dodała.

Ekspertka pozytywnie oceniła natomiast wprowadzenie w ustawie nowego systemu kwalifikacji do sieci szpitali. W tym kontekście dodała jednak, że proces ten nie może odbywać się na podstawie danych pochodzących z 2022 roku, gdy podstawowa działalność była zaburzona m.in. pandemią COVID-19.

- Mówi się o tym, że podstawą do wyliczenia wymiaru kontraktu ma być drugie półrocze 2022 roku. Byłoby to krzywdzące choćby dla szpitali pediatrycznych, ponieważ okres wakacyjny to czas zdecydowanie mniejszej liczby hospitalizacji. (…) Należałoby się zastanowić który rok i okres powinien być bazą sprawozdawczą dla określania wysokości kontraktów – dodała Izabela Marcewicz-Jendrysik.

Kto i za co będzie odpowiedzialny?

Ustawa nakłada na dyrektorów obowiązek posiadania lub uzupełnienia studiów MBA w ochronie zdrowia, których wymiar czasowych został określony na trzy semestry. Zdaniem ekspertów czas jaki ustawodawca daje na ewentualne uzupełnienie poziomu wykształcenia – dwa lata - jest zbyt krótki.

- Skutkiem tej ustawy byłoby przede wszystkim odejście doświadczonej kadry, bo nie każdy, kto ma kilka lat do zakończenia zawodowej kariery, będzie chciał robić studia MBA. (...) Ustawa doprowadzi do eliminacji kadry. Ustawodawca chce, żeby jajko rządziło kurą. Dyrektor nie może brać odpowiedzialności za działalność innej osoby, w tym wypadku nadzorcy. Co więcej, ustawa narusza prawa właścicielskie organów samorządowych i jest w mojej ocenie sprzeczna z ustawą o działalnością leczniczej - powiedział Bartosz Stemplewski, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach.

Jego zdaniem irracjonalna będzie sytuacja, w której pracę dyrektora zacznie oceniać delegowany przez ARS pracownik z doświadczeniem w obszarze systemu opieki zdrowotnej, ale już niekoniecznie z doświadczeniem w zarządzaniu podmiotem szpitalnym. Co więcej, dyrektor Stemplewski wyraził obawę, że wsparcie przedstawiciela ARS może mieć często charakter wirtualnego „nadzorowania zza biurka w Warszawie”.

- Co się stanie, jeśli dyrektor nie będzie współpracował z nadzorcą? Ten poprosi ministra zdrowia o wymianę dyrektora. Co w ogóle oznacza pojęcie „dobrej współpracy”? (…) Co w sytuacji, jeśli nadzorca podejmie decyzję, z którą dyrektor nie musi się zgadzać, ale musi realizować, narażającą szpital na wielomilionowe straty? – pytał dyrektor Stemplewski, zaznaczając że ustawodawca powinien eliminować ryzyko potencjalnych nadużyć.

Szczególna rola szpitali klinicznych

Wiele uwagi w kontekście planowanych zmian w szpitalnictwie poświęca się szpitalom powiatowym, nieco zapominając o placówkach o wyższych stopniach referencyjności. Rolą szpitali uniwersyteckich jest zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych polskiej populacji na najwyższym poziomie szpitalnego zabezpieczenia.

- Dotychczas byliśmy przyzwyczajeni do tego, że każdy ze szpitali ma w systemie przypisaną rolę, co szło w kierunku budowania koordynowanej opieki medycznej. (…) W nowej ustawie wszystkie szpitale są wrzucone do jednego worka i kategoryzowane wyłącznie w oparciu o wskaźniki ekonomiczne. (…) Szpitale kliniczne, poza działalnością medyczną, realizują też inne działania np. prowadzenie działalności dydaktycznej, badawczej. To właśnie w szpitalach klinicznych kształci się przyszła kadra medyczna. Koszty funkcjonowania tych ośrodków są więc z natury rzeczy zwiększone. Co więcej, do szpitali klinicznych trafiają chorzy wymagających skomplikowanych i kosztochłonnych procedur medycznych – zwrócił uwagę Dariusz Madera, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu.

Przyznał, że sytuacja finansowa szpitali klinicznych bywa zróżnicowana. Są w śród nich takie, które mają kłopoty finansowe i wiele wskazuje na to, że mogą w procesie kategoryzacji trafić do kategorii D.

- Czy to wynika z faktu, że są źle zarządzane? Moim zdaniem w większym stopniu wynika to ze specyfiki roli jaką mają do odegrania w systemie ochrony zdrowia - dodał dyrektor Madera.

Eksperci zgodzili się co do tego, że polskie szpitalnictwo wymaga wsparcia, ale nie w postaci oceny i wymiany kadry zarządzającej, ale np. w procesie modernizacji, pozyskiwania środków czy wymiany sprzętu na nowocześniejszy.

- Gubimy trochę cel dla którego działają szpitale. Owszem, powinny one działać efektywnie, sprawnie i wdrażać nowe rozwiązania wynikające z zasad zarządzania. Tak naprawdę jednak są przecież odpowiedzialne za leczenie pacjentów i świadczenie usług zdrowotnych. (…) Kategoryzacja ekonomiczna nie powinna być celem samym w sobie – dodał.

Ekspert zwrócił też uwagę na fakt, że zapisy ustawy mocno ograniczają kompetencje podmiotów tworzących, które dziś są mocno zaangażowane w planowanie działalności szpitali.

- Nie będą miały nic do powiedzenia na temat tego, co dzieje się w należącym do nich szpitalu. Dziś w zasadzie wszystkie ważniejsze zmiany są uzgadnianie z podmiotem tworzącym. (…) Trudno jest mi zrozumieć dlaczego ustawodawca chce pominąć organy tworzące w procesie decyzyjnym. Zgodnie z ustawą decyzję będzie podejmował jednoosobowo nadzorca. (…) Rola dyrektora zostanie pomniejszona do obsługiwania nadzorcy, co tez nie wydaje się dobrym rozwiązaniem – wskazał.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Fedorowski o reformie szpitalnictwa: Ocenę kwalifikacji dyrektorów należałoby zostawić uczelniom

Prof. Lipowicz o reformie szpitalnictwa: nadchodzi głęboka recentralizacja