Jeśli dziecko ma zbyt małą masę ciała (poniżej 3. centyla lub poniżej -2SD), trzeba ustalić tego przyczynę, przeprowadzając dokładny wywiad, odpowiednie badania antropometryczne i laboratoryjne, które rozpatrywane łącznie umożliwiają identyfikację dziecka niedożywionego. Pozwalają też na ustalenie wskazań do odpowiedniego leczenia farmakologicznego i żywieniowego.

Przyczyny niedowagi u dziecka

Analizując przyczyny niedowagi u dziecka, należy brać pod uwagę jego wiek, wyjściową masę ciała oraz wielkość i tempo jej ubytku. Trzeba też umieć odróżnić ubytek masy ciała od zahamowania wzrastania i przyrostu masy ciała oraz od stopnia niedożywienia.

„Aż 90 proc. przypadków niedoborów masy ciała u dzieci powoduje zbyt mała podaż pokarmu. Dziecko nie zjada go odpowiednio dużo, najczęściej z powodu choroby albo na skutek zaburzeń emocjonalnych” — mówi dr n. med. Maria Kotowska z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przyczyną jedzenia zbyt małej ilości pokarmu są najczęściej:

• zaburzenia ssania i połykania wynikające np. z mózgowego porażenia dziecięcego, rozszczepu podniebienia czy zaburzeń neurologicznych;
• niedostateczny dostęp do pokarmu — dziecko otrzymuje za mało mleka z piersi;
• noworodek powinien przybierać ok. 24 g na dobę, jeśli jest to mniej, powodem może być nieprawidłowo przygotowana mieszanka (np. zbyt rozwodniona), brak stałych pór karmienia czy podawanie nieodpowiednich porcji;
• zaburzenia utrzymania treści pokarmowej (wymioty);
• ciężki GERD (choroba refluksowa przełyku) lub dysfagia (zaburzenia przełykania);
• achalazja przełyku — zwieracz przełyku o nadmiernym napięciu nie pozwala na rozkurcz, brak perystaltyki pozostałych odcinków przełyku;
• uraz lub oparzenie okolicy jamy ustnej/przełyku;
• powodem mogą być też choroby genetyczne oraz przyczyny jatrogenne — przyjmowane leki czy hospitalizacja;
• czynniki psychosocjalne wynikające ze stresu, lęku;
• problemy finansowe rodziny;
• zaburzona relacja matka-dziecko, depresja matki; depresja wpływa na długość karmienia piersią, zwiększa ryzyko jego przedwczesnego zaprzestania — dziecko wcześnie zaczyna być dokarmiane sztuczną mieszanką; matki, które już w ciąży przejawiają objawy depresji, częściej nie podejmują prób karmienia piersią;
  zaburzone więzi rodzinne (narkotyki, alkohol);
• dziecko zaniedbywane, wykorzystywane;
• trudności w karmieniu — niemowlę jest niezainteresowane jedzeniem, opiera się, a wtedy podawanie posiłku odbywa się na siłę, co w efekcie pogłębia problem i wyzwala jeszcze większą niechęć do jedzenia; czasem rodzice nie przejmują się tym, ile i co je ich dziecko;
• jadłowstręt wynikający z przewlekłej choroby: przewlekłej niewydolności nerek,nieswoistego zapalenia jelit, mukowiscydozy;
• jadłowstręt psychiczny.

Dokładny wywiad powinien dotyczyć całej rodziny

Aby poznać przyczynę kłopotów z osiągnięciem właściwej masy ciała przez dziecko, konieczny jest szczegółowy wywiad — rodzinny i okołoporodowy, a także dotyczący ogólnej sytuacji domowej. Należy zapytać o wzrost i budowę ciała rodziców, czy dziecko rozwija się prawidłowo, czy często choruje. W jakich warunkach socjalnych przebywa? Czy występują zaburzenia emocjonalne lub osobowościowe? Czy i jak zmienia się jego zachowanie (drażliwość, niepokój), czy nie jest przewlekle zmęczone, nie ma osłabionej pamięci?

„Dokładnej analizie powinna podlegać dieta: skład, wielkość posiłków — pomocny jest trzydniowy dzienniczek żywieniowy. Trzeba też przyjrzeć się zachowaniu dziecka: czy jest aktywne, czy apatyczne? Co lubi jeść, czy wybiera tylko określone produkty, co jest typowe w przypadku niektórych chorób, np. autyzmu.

A może odczuwa strach przed jedzeniem? Warto dopytać, czy dziecko woli konsystencje płynne, czy stałe pokarmów, czy potrafi samodzielnie jeść. Ważne są objawy alarmowe, takie jak wymioty, zaburzenia połykania, biegunka, kaszel, krztuszenie, senność” — wymienia dr Kotowska.

Doświadczony lekarz oceni również rodziców: czy są wrażliwi, czy kontrolują dziecko, a może wręcz przeciwnie — są ulegli albo ignorujący, niezainteresowani nim. Każdy, pozornie mało istotny czynnik, może być pomocny w odpowiedzi na pytanie: dlaczego dziecko nie przybiera na wadze odpowiednio do swojego wieku?

Badania, które należy wykonać u dziecka z niedowagą

Uzupełnieniem wywiadu jest badanie fizykalne, które ma na celu poszukiwanie objawów choroby somatycznej. Istotne mogą być ewentualne objawy dysmorficzne (wady genetyczne). Dr Kotowska zauważa, że wzdęty brzuch, zmiany troficzne skóry i błon śluzowych, zaniki mięśniowe czy wypadanie włosów mogą świadczyć o zespole złego wchłaniania. Pałeczkowate palce czy deformacja klatki piersiowej mogą wskazywać na przewlekłą chorobę płuc.

Aby dokładnie określić ewentualne dysproporcje, trzeba posłużyć się antropometrią.

„Należy wziąć pod uwagę BMI, masę/długość ciała, co ma znaczenie w ocenie niedożywienia dzieci poniżej 5. r.ż. Dane trzeba odnieść do standardów rozwojowych wyznaczonych przez WHO dla określonego przedziału wiekowego. Siatki centylowe WHO obejmują dzieci do 5. r.ż., natomiast siatki OLA/OLAF opracowane dla populacji polskiej mają zastosowanie w przypadku dzieci i młodzieży w wieku 3-18 lat. W przypadku wcześniaka (urodzonego między 26. a 37. tygodniem ciąży) należy sprawdzić masę i długość ciała, obwód głowy i zobaczyć, jak pomiary zmieniały się do 14. tygodnia wieku skorygowanego” — wyjaśnia dr Kotowska.

Interpretacja siatek centylowych

• poniżej 3. centyla - znacznie poniżej normy: diagnostyka
• 3.-10. centyl - poniżej normy: obserwacja
• 10.-90. centyl - norma
• 90.-97. centyl - powyżej normy: obserwacja
• powyżej 97. centyla - znacznie powyżej normy: diagnostyka

Badania dodatkowe

Większość dzieci ze zbyt małą masą ciała może być leczona w POZ. Czasem potrzebne są badania dodatkowe. Morfologia z rozmazem może wykluczyć lub potwierdzić niedokrwistość, zakażenie czy stan zapalny. Trzeba sprawdzić:

• parametry nerkowe,
• parametry wątrobowe,
• elektrolity,
• hormony tarczycy,
• wykonać badanie ogólne i posiew moczu w celu wykluczenia zakażenia układu moczowego,
• posiew stolca, aby wykryć ewentualne zakażenia jelitowe,
• badanie na krew utajoną.

Niekiedy należy:

• skontrolować, czy istnieją przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (podejrzenie o celiakię),
• chlorki w pocie (diagnostyka mukowiscydozy),
• zbadać kariotyp (nieprawidłowości genetyczne).

Dopełnieniem diagnostyki jest RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.

Po ustaleniu powodu niedowagi należy od razu rozpocząć leczenie przyczynowe i żywieniowe, ponieważ niedożywienie wpływa na nieprawidłowy rozwój dziecka. Rodzaj leczenia zależy od przyczyny, oceny tempa i stopnia utraty masy ciała, rodzaju niedożywienia i przewidywalnej konsekwencji tego stanu. Sposób żywienia należy dostosować do potrzeb dziecka.

Sytuacje szczególne: niedożywienie typu marasmus i kwashiorkor

Niedożywienie typu marasmus, inaczej niedożywienie białkowo-kaloryczne, powstaje w wyniku niedoborów białka i kalorii w diecie (albuminy w normie). Przyczyną tego typu niedożywienia może być długotrwałe głodzenie, urazy, stany pooperacyjne. Dziecko chudnie, jest osłabione, apatyczne. Utrata wagi jest znaczna: powyżej 10 proc. w czasie 6 miesięcy lub powyżej 5 proc. w czasie 3 miesięcy. Zaburzenia odżywiania mogą doprowadzić do kacheksji, która objawia się osłabieniem i jadłowstrętem. Chore dziecko zwraca posiłki, odczuwa mdłości, w konsekwencji spada jego waga, a wraz z utratą tłuszczu rozpadają się mięśnie. Na ciele pojawiają się obrzęki.

W niedożywieniu typu kwashiorkor obserwuje się istotny spadek stężenia białek i albumin w surowicy. Występuje zwykle u otyłych dzieci po dużym urazie lub operacji. Masa ciała może być w normie lub podwyższona (obrzęki). Obserwuje się powiększony obwód brzucha, zapalenie kącików ust, biegunkę, bradykardię. Chorobie towarzyszy ciężkie wyniszczenie białkowe (hipoalbuminemia), zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, obrzęki i spadek odporności komórkowej. Badania laboratoryjne wskazują na spadek stężenia albumin, prealbumin, transferyn, hemoglobiny liczby limfocytów, zaburzenia elektrolitowe. Kwashiorkor występuje w krajach, gdzie karmienie piersią odstawia się po 12. m.ż. dziecka, a dalsza jego dieta jest wysokoskrobiowa. Choroba rozwija się także czasem po infekcji, odrze, biegunce.

Na podstawie wykładu wygłoszonego przez dr n. med. Marię Kotowską z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podczas IV Kongresu „Forum Pediatrii Praktycznej — Cztery Pory Roku”, Katowice 15-16 marca 2019.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Lekarze i rodzice nie powinni bagatelizować niskiego wzrostu dzieci