Dla pacjentów z chorobami rzadkimi ważne jest wyrównanie szans [KOMENTARZE EKSPERTÓW]

Trwają intensywne prace nad realizacją założeń zapisanych w Planie dla Chorób Rzadkich. Harmonogram tych działań został przedłużony do końca 2024 r. W najbliższym czasie mają być powołane Ośrodki Eksperckie Chorób Rzadkich, które nie są w Europejskich Sieciach Referencyjnych (ang. European Reference Networks, ERN) oraz opracowane sposoby finansowania tych placówek i ośrodków powołanych w trybie uznania kompetencji. Ponadto ma nastąpić poszerzenie dostępu do nowoczesnej diagnostyki, m.in. z wykorzystaniem wielkoskalowych badań genomowych, udostępnienie Platformy Informacyjnej „Choroby Rzadkie”, a także kontynuowane będą prace prowadzące do powstania Polskiego Rejestru Chorób Rzadkich.

Długofalowe działania, które będą następowały po wdrożeniu aktualnego Planu dla Chorób Rzadkich, muszą objąć swoim zasięgiem, poza Ministerstwem Zdrowia, również inne resorty i instytucje. Wynika to z faktu, że przedłużenie Planu ma obejmować m.in. opiekę socjalną i rehabilitacyjną pacjentów z chorobami rzadkimi czy szeroko pojęty system edukacji. Koncepcja ta powinna zostać wypracowana do połowy 2024 r. po ewaluacji wdrażanych obecnie rozwiązań.

Warto również wspomnieć o źródle finansowania, jakim jest Fundusz Medyczny, z którego już teraz mogą korzystać pacjenci z chorobami rzadkimi w zakresie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności i wartości klinicznej. Przewidziany budżet w 2023 r. to niemal 940 mln 747 tys. zł. Obecnie trwają prace, które mają na celu zwiększenie tego planu finansowego do 1 mld 100 mln zł. Dodatkowo do dyspozycji wciąż są środki z roku 2022, które nie były wykorzystane w całości, ale - jak wielokrotnie zapewniało Ministerstwo Zdrowia - mają zostać w maksymalny sposób spożytkowane do końca bieżącego roku.

Nowelizacja ustawy o Funduszu Medycznym z końca ubiegłego roku dopuściła możliwość finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom do 18. roku życia, związanych z diagnostyką genetyczną w obszarze chorób rzadkich. Na początku tego roku odbyły się rozmowy z udziałem ministra zdrowia Adama Niedzielskiego i przewodniczącego rady Funduszu Medycznego prof. Piotra Czauderny, które dotyczyły ewentualnych zmian w zakresie finansowania z tego źródła badań genetycznych w nowotworach i chorobach rzadkich u osób dorosłych. W ten sposób ma zostać poszerzony dostęp pacjentów do nowoczesnej diagnostyki.

Jednym z głównych założeń Planu dla Chorób Rzadkich jest poprawa w obszarze diagnostyki genetycznej. W chorobach rzadkich, które w ok. 80 proc. mają podłoże genetyczne, zastosowanie znajdują szczególnie wysokoprzepustowe badania genomowe, które do tej pory nie są refundowane. Muszą być one wykonywane przez wyspecjalizowane laboratoria i wyszkoloną kadrę. Warto zaznaczyć, że ten sam obszar jest wymieniony również w Narodowej Strategii Onkologicznej, w ramach której działania z tym związane są przewidziane na lata 2023-2024. Oznacza to, że w dwóch ogromnych dziedzinach, jakimi są choroby rzadkie i onkologia, obejmujące bardzo duży odsetek populacji, będziemy obserwowali skokowe zapotrzebowanie na diagnostykę genetyczną.

W Ustawie o medycynie laboratoryjnej, przyjętej pod koniec 2022 r., znalazł się bardzo ważny zapis o tym, że do wykonywania diagnostyki genetycznej może być dopuszczony nie tylko diagnosta laboratoryjny, ale także biotechnolog, biolog, biolog molekularny, genetyk oraz magister biomedycyny. Na bazie tego powstała nowa 4-letnia specjalizacja o nazwie medyczna genetyka molekularna. Jest ona bardzo nowoczesna, nastawiona głównie na diagnostykę metodą sekwencjonowania następnej generacji (ang. next-generation sequencing, NGS), do czego absolwenci wymienionych kierunków są przygotowywani już podczas studiów. Program specjalizacji został przesłany do Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP), jest więc szansa, że w tym roku pojawią się pierwsi specjaliści medycznej genetyki molekularnej, którzy będą szkolić kolejne osoby. Bardzo ważna jest przy tym kwestia certyfikacji laboratoriów, która zostanie przeprowadzona pod koniec 2023 r.

Obecnie jest procedowany kolejny bardzo ważny dokument — Ustawa o testach genetycznych. Jest ona niezwykle potrzebna. Co prawda, laboratoria mające kontrakt z NFZ są pod dobrym nadzorem, ponieważ płatnik sprawdza zarówno poziom wyszkolenia kadry, jak i jakość sprzętu. Niestety, funkcjonuje przy tym wiele laboratoriów genetycznych o charakterze komercyjnym, które nie są w żaden sposób kontrolowane. Co więcej, oferują one często zarówno testy genetyczne dla celów leczniczych, jak i nieleczniczych. Zdarza się, że próbki DNA Polaków są wysyłane do badania do innych krajów, np. Dalekiego Wschodu, bez żadnych odgórnych procedur, a diagnostyką genetyczną zajmują się osoby bez właściwych kwalifikacji. Tak więc tę sferę należy jak najszybciej uregulować dla dobra polskich pacjentów.

Kolejne obszary, w których potrzebna jest kompleksowa opieka dla pacjentów z chorobami rzadkimi, to m.in. nauka i edukacja oraz opieka socjalna. Wymagają one zintegrowanej współpracy wielu resortów i instytucji, w tym: Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Pracy, Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej, Ministerstwa Edukacji i Nauki, jednostek samorządu terytorialnego czy organizacjach pozarządowych. Wymienione dziedziny są niezwykle ważne, ponieważ wpływają bezpośrednio na jakość życia chorych. Uważam, że prace w tych zakresach, a tym samym nad przedłużeniem Planu dla Chorób Rzadkich, powinny zacząć się jak najszybciej, ponieważ będą pociągały za sobą wiele wyzwań oraz wymagały wysiłku różnych środowisk.

Po pierwsze chodzi o umożliwienie nauki dzieciom z chorobami rzadkimi w systemie edukacji publicznej. Obecnie jest z tym bardzo dużo problemów, które mogłoby rozwiązać dostosowanie istniejących już zasad orzekania o konieczności kształcenia specjalnego do potrzeb wspomnianej grupy pacjentów. Aktualnie zwykle są oni wyrzucani poza nawias publicznej edukacji. Tymczasem dzieciom tym do prawidłowego rozwoju bardzo często potrzebna jest integracja ze środowiskiem rówieśników. Innym problemem jest też niedostosowanie kadr do potrzeb uczniów z chorobami rzadkimi. W tym zakresie nauczycieli powinni wspierać specjaliści z różnych dziedzin, głównie medycyny i psychologii klinicznej.

Kolejną ważną sprawą jest kwestia zabezpieczenia społecznego, w tym orzekania o niepełnosprawności dla pacjentów z chorobami rzadkimi. Polskie prawo wskazuje, że przewodniczącym zespołu orzekającego o niepełnosprawności powinien być specjalista w danej dziedzinie. W rzeczywistości jest to fikcja, a orzecznicy nie mają pojęcia o chorobach, w sprawie których wydają opinie. Z tego powodu często kończy się na tym, że chory czy też jego opiekunowie składają odwołanie do komisji wojewódzkich, które de facto też niewiele wnoszą i zwykle dopiero apelacja do sądu zmienia treść orzeczenia. Jest to zarówno czaso-, jak i kosztochłonne. Absurdem przy tym jest też to, że osoby z chorobami genetycznymi, często postępującymi, które nie mają żadnych szans na poprawę zdrowia, otrzymują orzeczenie o niepełnosprawności na rok czy dwa lata.

Należy pamiętać, że pacjentom z chorobami rzadkimi bardzo często nie zależy na świadczeniach socjalnych, ale na tym, aby móc funkcjonować na rynku pracy. Do tego jest jednak potrzebne odpowiednie przygotowanie, co również powinno zapewniać państwo w zakresie wyrównywania szans społecznych.

Krzywica hipofosfatemiczna sprzężona z chromosomem X (ang. X-linked hypophosphatemia, XLH) jest chorobą rzadką, uwarunkowaną genetycznie o szczególnym — jak sama nazwa wskazuje — trybie dziedziczenia. Może być przekazana zarówno przez matkę, jak i ojca, ale również pojawić się u dziecka de novo, mimo iż nikt w rodzinie wcześniej nie chorował. Choroba początkowo nie daje żadnych objawów i najczęściej jest wykrywana dopiero wówczas, gdy dziecko zaczyna chodzić. Na tym etapie dochodzi do postępującego zniekształcenia w postaci szpotawości kończyn dolnych i zmniejszenia dynamiki wzrastania.

Wraz z wiekiem, nieleczona lub źle leczona choroba prowadzi do poważnych zaburzeń mineralizacji kości oraz bardzo częstych, źle gojących się złamań kości, a nierzadko również do karłowatości. Do tego dochodzą problemy emocjonalne. Dzieci i młodzież nie chcą chodzić do szkoły, ponieważ odbiegają wzrostem i posturą od swoich zdrowych rówieśników. Powikłaniem XLH są bóle kostno-stawowe, entezopatie, niedosłuch, nieprawidłowa struktura zębów, zaawansowana próchnica, ropnie okołozębowe. Dostępne dotychczas stosowane leczenie może również uszkadzać nerki.

Do tej pory pacjenci byli leczeni objawowo, czyli uzupełniany był nieorganiczny fosforan wraz z wapniem i analogami witaminy D3, które są niezbędne do mineralizacji kości. Kiedyś, aby uzyskać plateau stężenia fosforanów we krwi, konieczne było podłączanie pacjentom nocnych dożołądkowych wlewów fosforanowych. Było to leczenie bardzo źle tolerowane przez chorych i dające dużo objawów niepożądanych w postaci wzdęć brzucha, nudności, wymiotów. Ostatecznie zrezygnowano z tej metody. Obecnie praktykuje się podawanie doustnej mieszanki fosforanów w dawkach podzielonych od 4 do 6 razy na dobę. Lek ten nadal wywołuje wiele skutków ubocznych, głównie ze strony układu pokarmowego. Równocześnie konieczne jest podawanie analogów witaminy D3 (optymalnie alfakalcydiolu).

Aktualnie na świecie jest dostępne leczenie za pomocą przeciwciała monoklonalnego o nazwie burosumab. Hamuje ono produkcję czynnika FGF23 odpowiedzialnego za nadmierne wydalanie fosforanów z organizmu, skutkujące hipofosfatemią. Terapia ta w badaniach klinicznych wykazała wysoką skuteczność, a jednocześnie nie powoduje nefrokalcynozy, a więc odkładnia się fosforanów wapnia w nerkach, co często wywołuje niewydolność nerek spowodowaną leczeniem konwencjonalnym.

Leczenie burosumabem jest zarejestrowane dla chorych powyżej 1. roku życia. Polega na podskórnych wstrzyknięciach substancji aktywnej co 2 lub 4 tygodnie, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. Terapia ta była dostępna przez bardzo krótki czas w ramach procedury ratunkowego dostępu do terapii lekowych (RDTL), ale niestety została skreślona z listy, a więc aktualnie nie jest w Polsce refundowana. Myślę, że obecnie w naszym kraju jest od 60 do 80 dzieci, które mogłyby skorzystać z tej terapii, a faktycznie do tego nowoczesnego leczenia zdążyło się zakwalifikować tylko kilkanaścioro chorych.

Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (ang. atypical hemolytic uremic syndrome, aHUS) to ultrarzadka, genetycznie uwarunkowana, zagrażająca życiu choroba. W jej obrazie klinicznym dominuje upośledzenie czynności nerek. Chorują zaledwie dwie osoby na milion, ale ta jednostka chorobowa od lat spędzała nefrologom sen z powiek. Do niedawna chore dzieci często już po pierwszym epizodzie mikroangiopatii zakrzepowej rozpoczynały leczenie nerkozastępcze, przy którym musiały pozostać do końca życia.

Dla tych pacjentów, którzy po pierwszym rzucie choroby mieli jeszcze szansę na utrzymanie lub poprawę funkcji nerek, wdrażano znane wówczas leczenie, czyli plazmaferezy, następnie przetoczenia osocza co dwa tygodnie. Oznaczało to, że dziecko z aHUS nie tylko musiało przebywać bardzo często w szpitalu, ale też po każdym rzucie miało coraz gorsze parametry funkcji nerek. Zwykle kończyło się to trwałym uszkodzeniem ich czynności, a w rezultacie koniecznością wdrożenia leczenia nerkozastępczego w postaci dializoterapii czy transplantacji narządu.

Kilka lat temu na świecie nastąpił przełom, ponieważ pojawił się lek o nazwie ekulizumab. Jest on dostępny w programie lekowym również w Polsce. U pacjentów, u których od początku była możliwość zastosowania tej terapii, nie występują kolejne rzuty choroby, a tym samym praktycznie nie obserwujemy uszkodzenia funkcji nerek. Z pewnością jest to lek ratujący życie. Dzięki temu chorzy mają zupełnie inną perspektywę życia i funkcjonowania w społeczeństwie. Dzieci mogą chodzić do szkoły, młodzież często podejmuje studia, a dorośli — pracę zawodową. Niestety, ceną za to jest jednak codwutygodniowy pobyt w wyspecjalizowanym ośrodku, gdzie lek podawany jest dożylnie. Wiąże się to praktycznie z całodzienną hospitalizacją.

Niedawno na rynku pojawiła się kolejna przełomowa cząsteczka o nazwie rawulizumab, która może być podawana zdecydowanie rzadziej, zwykle co 4 lub nawet 8 tygodni. Niestety, lek ten nie jest refundowany, a nie trzeba tłumaczyć, że jego dostępność zmieniłaby całkowicie komfort życia pacjentów, zwłaszcza dzieci, które szczególnie źle znoszą częste pobyty w szpitalu. Tym bardziej, że pacjentów z aHUS w Polsce jest niewielu. Co roku diagnozujemy kilkanaście nowych przypadków choroby. Jednocześnie refundacja nowoczesnych terapii, mimo że nie są one tanie, wiąże się z ogromnym zyskiem nie tylko dla pacjentów, ale i budżetu państwa.

Nocna napadowa hemoglobinuria (ang. paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) jest chorobą ultrarzadką — choruje od 2 do 12 osób na milion mieszkańców. Choroba atakuje zwykle kobiety, a mediana zachorowania wynosi 30 lat. Pacjenci są obarczeni mutacją na poziomie bardzo niskiej komórki krwiotwórczej. Różnorodność objawów klinicznych w nocnej napadowej hemoglobinurii, wśród których dominuje przede wszystkim postępujące zmęczenie, jest klinicznym wykładnikiem utrudniającym rozpoczęcie diagnostyki w tym kierunku. W diagnostyce wykorzystuje się metody cytometrii przepływowej, pozwalającej określić deficyt pewnych białek, które chronią krwinki czerwone przed aktywnym działaniem niespecyficznej części układu immunologicznego, jaką jest komplement.

W Polsce od 2018 r. chorzy na PNH zyskali dostęp do przeciwdziałała monoklonalnego o nazwie ekulizumab. Jest to pierwszy lek, który w sposób celowany odwraca pewne procesy zachodzące w układzie krwiotwórczym, powodujące ciężką niedokrwistość hemolityczną. U chorych z PNH prawie zawsze kończy się ona nagłym epizodem zakrzepowo-zatorowym, który jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu. Jednocześnie wprowadzona terapia sprawiła, że został utworzony pierwszy rejestr chorych — System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT). Obecnie na platformie jest zarejestrowanych 89 pacjentów, z czego 68 jest aktywnie leczonych.

Należy przy tym zaznaczyć, że u pacjentów z PNH istnieje konieczność systematycznego podawania dostępnego leku — przez pierwszy miesiąc co tydzień, a później — raz na dwa tygodnie. Oznacza to, że średnio 24 razy w roku chory musi pojawić się w ośrodku, w którym przez kilka godzin ma podawany lek w formie infuzji. Do tego dochodzi czas potrzebny m.in. na przygotowanie dokumentacji medycznej i inne formalności.

Mam ogromną nadzieję, że obecnie jesteśmy w przededniu kolejnego przełomowego kroku w terapii polskich pacjentów z PNH, a więc poszerzenia dostępu do leków przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Mam na myśli przede wszystkim nowe, zmodyfikowane przeciwciało monoklonalne — rawulizumab. Wyróżnia się ono dłuższym okresem półtrwania, dzięki czemu jedno podanie wystarcza na ok. 8 tygodni aktywnej ochrony przed komplementem. W związku z tym chory musi stawić się w szpitalu raz na 2 miesiące, czyli w sumie sześć razy w roku. Z pewnością w ogromnym stopniu przyczyniłoby się to poprawy jakości życia tych chorych, przywracając im możliwość w miarę normalnego funkcjonowania i podejmowania różnego rodzaju aktywności.

Innym lekiem, który powinien znaleźć się w wachlarzu opcji terapeutycznych w chorobach, w których następuje aktywacja komplementu, jest pegcetacoplan. Działa on na niższych poziomach aktywacji białek układu immunologicznego i wykazuje skuteczność w grupie 35-40 proc. chorych, którzy nie reagują na leczenie ekulizumabem.