Czego dziś potrzebuje polska kardiologia? Relacja z kongresu PTK

Po oficjalnym otwarciu kongresu PTK (22 września) odbyła się ekspercka debata poświęcona systemowym, organizacyjnym i finansowym potrzebom kardiologii. Dyskusja koncentrowała się na najważniejszych ograniczeniach i wyzwaniach występujących w kilku kluczowych dziedzinach kardiologii.

Mniej świadczeń z powodu choroby niedokrwiennej serca

Eksperci zgodzili się co do tego, że Polska pozostaje krajem wysokiego ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych — w przeciwieństwie do pozostałych państw Unii Europejskiej, gdzie ryzyko to jest szacowane na niskim lub umiarkowanym poziomie. Od 2015 r. przestała w polskiej populacji rosnąć oczekiwana długość życia, a w populacji kobiet wskaźnik ten zaczął spadać. Jedną z głównych przyczyn umieralności pozostaje choroba niedokrwienna serca. Na drugim miejscu jest udar niedokrwienny.

– Według najnowszych danych NFZ, zmniejszyła się liczba świadczeń udzielonych pacjentom z powodu choroby niedokrwiennej serca do poziomu ok. 1 mln. Spadek ten ma miejsce głównie w POZ, gdzie liczba świadczeń zmalała o ponad 50 proc. W lecznictwie szpitalnym świadczeń jest mniej o ok. 20-30 proc. Jesteśmy w czołówce Europy, jeśli chodzi o liczbę kardiologów oraz dostępności do kardiologa, szczególnie w małych miasteczkach i na terenach wiejskich. Stosunkowo niezła sytuacja jest również w wykonywaniu badań koronarografii. Nadal utrzymujemy się w czołówce, jeśli chodzi o dostępność do pierwotnej angioplastyki wieńcowej — powiedział prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior, kierownik III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak poinformował ekspert, w ostatnich latach dynamicznie rośnie liczba świadczeń diagnostycznych u chorych z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca. Zgodnie ze stanem na 15 września 2022 r., w zależności od województwa czas oczekiwania na hospitalizację na oddziale kardiologii jest bardzo zróżnicowany i wynosi w trybie planowym: od ok. 5 miesięcy do kilkunastu dni, w trybie pilnym: od 20-30 dni do kilku dni, a w części regionów przyjęcia realizowane są na bieżąco.

– Dużym sukcesem okazał się program KOS-zawał, dzięki któremu znacząco spadła śmiertelność i liczba rehospitalizacji z powodu niewydolności serca. W ubiegłym roku zanotowano 68 tys. przypadków zawału serca. Do programu KOS-zawał włączono 14 tys. pacjentów, a to tylko jedna czwarta chorych — zaznaczył prof. Gąsior.

Wskazał, że w polskiej populacji nadal znacznie rozpowszechnione są klasyczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej, np. palenie tytoniu, cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. Zdaniem prof. Gąsiora, większy nacisk należy położyć na profilaktykę wtórną i prewencję pierwotną. Wielkie nadzieje kardiologów budzi Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, którego działania w znacznym stopniu koncentrować się będą właśnie w obszarach prewencji i profilaktyki.

Kardiologia interwencyjna: za mało skierowań i pieniędzy

Czy w Polsce leczy się pacjentów z chorobami strukturalnymi serca na poziomie zbliżonym do europejskiego? Jak wskazał prof. dr hab. n. med. Marek Grygier, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK, leczenie tych chorób jest częścią kardiologii interwencyjnej, w której możliwości terapii i poprawy rokowania pacjentów zdecydowanie zwiększyły się w ostatnim czasie.

– W obszarze chorób strukturalnych serca możliwość interwencji jest bardzo duża. Zabiegi zamykania ASD (ang. atrial septal defect — ubytek przegrody międzyprzedsionkoweji) i PFO (ang. patent foramen ovale — przetrwały otwór owalny) oraz VSD (ang. ventricular septal defect — ubytek w przegrodzie międzykomorowej) wykonujemy od wielu lat i w wielu ośrodkach kardiologii interwencyjnej. Wydaje się, że jako jedna z niewielu rzeczy w zakresie kardiologii interwencyjnej procedury z dziedziny chorób strukturalnych serca są dobrze finansowane przez NFZ. Nadal jednak kieruje się na te zabiegi zbyt małą liczbę pacjentów, co dotyczy zwłaszcza chorych po udarze o niewyjaśnionej etiologii. W 2021 r. takich zabiegów wykonaliśmy 1050, co oznacza wzrost w stosunku do roku poprzedniego, ale nie wyczerpuje potrzeb zdrowotnych — zaznaczył prof. Grygier.

W jego ocenie, istnieje konieczność dalszych działań edukacyjnych w tym zakresie. Bardziej skomplikowane zabiegi kardiologii interwencyjnej realizowane są w nielicznych ośrodkach. Chodzi np. o procedury zamknięcia przetoki wieńcowej lub przecieki okołozastawkowe. Większość tych zabiegów nie jest również należycie finansowana, choć zwiększyła się liczba potrzebnych do interwencji specjalistów. Wprawdzie finansowanie zabiegów zamykania uszka lewego przedsionka w okresie ok. 10 lat wzrosło do satysfakcjonującego poziomu, jednak ich liczba jest wciąż niewystarczająca: w 2021 r. wykonano ich ok. 630 (co oznacza wzrost o 40 proc. w porównaniu do 2020 r.).

– Bardzo dużym problemem pozostają zabiegi dotyczące zastawki aortalnej. Spektrum używanych zastawek jest bardzo szerokie: to, co pojawia się na świecie, jest dostępne też w Polsce. Mimo pewnej podwyżki wyceny w ostatnim okresie, zabiegi te są nadal zbyt słabo opłacane i w wielu ośrodkach finansowanie i logistyka związana z tymi procedurami ograniczają ich liczbę. W 2021 r. wykonano 55 zabiegów na milion mieszkańców. Można powiedzieć, że Europa nam „odjechała”. W 2020 r. w krajach europejskich ten wskaźnik na milion mieszkańców wynosił ponad 140 — podkreślił prof. Grygier.

Zabiegi na zastawce mitralnej wykonywane są w tej chwili w 15 ośrodkach kardiologii dorosłych. Podstawową barierą pozostaje finansowanie i ich wysokie koszty. Efektem jest to, że nadal zbyt mała liczba chorych, mimo ewidentnych wskazań, może zostać poddana leczeniu z wykorzystaniem tej metody. Dodatkowo, jak wskazał specjalista, zabiegi na zastawce trójdzielnej w zasadzie nie są finansowanie przez NFZ: w 2021 r. realizowało je jedynie 5 ośrodków w kraju (wykonano zaledwie 11 takich procedur).

Intensywna terapia oczekuje na przełom

Intensywna terapia kardiologiczna jest dziedziną interdyscyplinarną, obejmującą szerokie spektrum wiedzy medycznej. Ta dziedzina rozwija się niezwykle dynamicznie, mimo że generuje wysokie koszty. W Europie nadal brakuje jednolitego systemu kształcenia w tym zakresie. Powszechnie przyjął się model, w którym intensywna terapia jest realizowana jako nadspecjalizacja po wybranych specjalizacjach podstawowych. Tak jest też w Polsce od 2013 r.

Sytuacja w tym obszarze jest bardzo trudna. Lekarzy specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii mamy w Polsce ok. 4 tys., w trakcie szkolenia jest ok. 3 tys. 1200 osób skończyło 65 lat i wciąż pracuje w zawodzie. Na każde 100 tys. mieszkańców przypada średnio ok. 15 anestezjologów. Najgorzej jest w województwie podkarpackim, gdzie wskaźnik ten wynosi 10 na 100 tys. mieszkańców. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 2016 r., w każdym wielospecjalistycznym szpitalu powinno być nie mniej niż 2 proc. łóżek intensywnej terapii. W Europie w szpitalach miejskich odsetek ten wynosi 5 proc., w specjalistycznych do 15 proc. Mało ośrodków spełnia wymóg 2 proc. — wyliczała problemy prof. dr hab. n. med. Agnieszka Tycińska z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Jak dodała, podstawowym celem PTK w tym zakresie pozostaje szkolenie nowych specjalistów, wprowadzenie norm zatrudnienia (jeden anestezjolog na jedno stanowisko operacyjne) oraz zapewnienie świadczeniom z intensywnej terapii takiego samego finansowania, jak świadczenia realizowane na OIT. Prof. Tycińska zwróciła też uwagę, że problemem pozostaje brak pielęgniarek. PTK opracowuje program szkolenia dla nich oparty przede wszystkim na procedurach z obszaru IT, a nie zabiegowych, który ułatwi ich zatrudnianie w oddziałach. - CMKP zgodziło się patronować temu szkoleniu — wskazała prof. Tycińska.

ZOBACZ TAKŻE: Prof. Tycińska: kardiologiczna intensywna terapia potrzebuje nowych kadr

Kto powinien tworzyć katalog umiejętności zawodowych

W kontekście zmian w procesie szkolenia przyszłych specjalistów z obszaru kardiologii oraz braków kadrowych podczas debaty powrócił temat projektu rozporządzenia w sprawie umiejętności zawodowych lekarzy i lekarzy dentystów. Nie jest to pomysł nowy, ale zarówno w przeszłości, jak i obecnie wzbudza w środowisku sporo emocji i kontrowersji.

– Pierwszy raz z propozycją stworzenia katalogu umiejętności Ministerstwo Zdrowia wystąpiło w 2012 r. W założeniu miało to zwiększyć dostępność wysokospecjalistycznej kadry dla pacjentów. Uznano wówczas, że okres szkolenia specjalizacyjnego trwa zbyt długo, należałoby więc go skrócić i uprościć do pewnych procedur. Propozycja spotkała się z ogromnym niezadowoleniem i niezrozumieniem ze strony towarzystw naukowych, temat więc upadł, ale sam pomysł pozostał. Obecnie ministerstwo do niego wróciło, ale koncepcja ponownie nie spotkała się ze zrozumieniem ze strony towarzystw i Naczelnej Izby Lekarskiej. W mojej ocenie, sama idea jest bardzo dobra, ale wykonanie pozostawia wiele do życzenia — uważa prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Przypomniał przy tym, że wiele sekcji działających przy towarzystwach naukowych prowadzi system certyfikacyjnych w poszczególnych dziedzinach medycyny. Pozyskiwane tą drogą certyfikaty — choć pozwalają zdobyć określoną wiedzę i umiejętności — nie mają mocy prawnej.

– Gdzie Ministerstwo Zdrowia popełnia błąd? Tworzy koncepcję katalogu umiejętności bez wsparcia i współpracy z konkretnymi towarzystwami — stwierdził prof. Gil. Według niego, w tworzeniu nowych koncepcji zmian w polskiej kardiologii — choćby w krajowej sieci kardiologicznej — zbyt mały nacisk kładzie się na poprawę warunków pracy przyszłych lekarzy i pielęgniarek, przez co coraz większa ich liczba po zakończeniu studiów szuka zatrudnienia poza Polską.

ZOBACZ TAKŻE: Prof. Gil: kardiologia potrzebuje długofalowej strategii

Bariery i wyzwania w elektroterapii i elektrofizjologii

Dług zdrowotny w kardiologii pozostaje faktem. Mimo że to COVID-19
 był istotną przyczyną zgonów w polskiej populacji w czasie pandemii, to choroby sercowo-naczyniowe pozostają głównym zabójcą. Jedną z pilniejszych potrzeb w obszarze kardiologii, których realizacja mogłaby pomóc w skuteczniejszym rozwiązywaniu problemu, pozostaje urealnienie wycen. Ich zaniżony poziom rzutuje na dostępność i jakość świadczeń także w dziedzinie elektrofizjologii, o czym mówił prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski z I Kliniki Kardiologii Katedry Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

– Mamy dziś do dyspozycji nowe narzędzia, które są skuteczniejsze, bezpieczniejsze i efektywniejsze. W momencie opracowywania wycen w obszarze elektrofizjologii, nie były one jednak dostępne. W efekcie dziś staramy się używać starych narzędzi, aby nadmiernie nie obciążać finansowo ośrodków — zwrócił uwagę prof. Mitkowski.

Środowisko kardiologów ma też nadzieję, że szersze wprowadzenie do systemu i zapewnienie lepszego finansowania telemonitoringu to kwestia najbliższej przyszłości.

– To narzędzie okazało się niezwykle efektywne w czasie pandemii, ale ta skuteczność wykracza poza warunki reżimu sanitarnego. Telemonitoring w sposób udowodniony poprawia organizację opieki nad pacjentami z wszczepionymi urządzeniami w zakresie niewydolności serca. Środowisko nadal oczekuje na refundację w tym obszarze — zaznacza prof. Mitkowski.

Kolejną kwestią, w jego ocenie, jest szerszy dostęp do nowych wyrobów medycznych, np. stymulatorów bezelektrodowych.

– W rekomendacjach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) znajduje się zalecenie, by w niektórych wskazaniach stosować je przez wzgląd na preferencje pacjentów, ale w Polsce jest to na razie niemożliwe. Liczymy jednak na to, że uzyskamy możliwość wszczepiania stymulatorów bezelektrodowych u chorych, którzy mają bezwzględne wskazania do ich zastosowania, czyli np. u pacjentów z niedrożnością żył w górnej części ciała — dodawał ekspert.

– Niebawem rozpoczniemy proces o objęcie refundacją kamizelki defibrylującej. To bardzo ciekawy wyrób medyczny, który będzie stosowany głównie w populacji chorych z przejściowym ryzykiem groźnych komorowych zaburzeń rytmu, np. u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego i kobiet z kardiomiopatią połogową — wyjaśnił prof. Mitkowski.

ZOBACZ TAKŻE: Prof. Mitkowski: refundacja flozyn była jedną z ważniejszych decyzji MZ w ostatnim czasie

Nadzieja w Narodowym Programie Chorób Układu Krążenia

Odpowiedzią na wiele różnorodnych bolączek polskiej kardiologii ma być Narodowy Program Chorób Układu Krążenia (NPChUK), którego realizacja została przewidziana na 10 lat. W tym okresie na potrzeby systemu opieki kardiologicznej ma być wydatkowane ok. 3 mld zł. Częścią NPChUK jest stworzenie sieci kardiologicznej, od ponad roku funkcjonującej w formie pilotażu.

– Nie chcieliśmy czekać ze startem sieci na przyjęcie całości programu, ponieważ potrzeby w opiece kardiologicznej są zbyt pilne, szczególnie w obliczu długu zdrowotnego po pandemii COVID-19. Mam nadzieję, że czasem będziemy rozszerzali sieć kardiologiczną nie tylko terytorialnie, ale też jeśli chodzi o ścieżki dla pacjentów. W tej chwili w ramach sieci mamy 4 grupy rozpoznań — powiedział prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, pełnomocnik ministra zdrowia ds. Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia na lata 2022-2032.

Ekspert wskazał, że program został zaprojektowany w taki sposób, by stanowić odpowiedź na większość wyzwań stojących przed kardiologią i środowiskiem. Jednym z nich pozostaje z całą pewnością brak miarodajnych danych epidemiologicznych. W ramach NPChUK zostanie przeprowadzona kolejna edycja Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności (WOBASZ), analizującego stan zdrowia polskiej populacji.

– Podstawą programu pozostają działania w zakresie profilaktyki i prewencji, które oceniam jako absolutnie niezbędne. Bez skutecznych kroków w tym zakresie Polska nie awansuje do krajów o niższym ryzyku sercowo-naczyniowym. Profilaktyka i prewencja, aby przynieść wymierny efekt zdrowotny, powinny mieć charakter konsekwentny, planowy i długofalowy. W przeszłości podejmowano wiele działań w tym obszarze, ale żadne nie przyniosły efektu właśnie z powodu tych braków — ocenił prof. Hryniewiecki.

NPChUK to jednak nie tylko aspekt badawczy, kadrowy czy profilaktyczny. Jak zaznaczył konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, wiele działań w jego ramach będzie dotyczyło szerszego wprowadzenia do praktyki nowych technologii lekowych, ale również wykorzystania tych leków, do których dostęp jest już zapewniony, a mimo to nadal leczona nimi jest zbyt mała liczba pacjentów. Właśnie takie zjawisko występuje w przypadku statyn — leków skutecznych, dostępnych i o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Witkowski: braki kadrowe mogą stać się barierą w realizacji Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia