Chory na łuszczycę potrzebuje interdyscyplinarnej opieki lekarskiej

prof. dr hab. n. med. Joanna Maj, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii UM we Wrocławiu
11-04-2018, 16:19

Łuszczyca zwyczajna to jedna z najstarszych dermatoz. Pierwszy jej opis znajduje się na staroegipskim papirusie (zwanym papirusem Ebersa), pochodzącym z XV wieku przed nasza erą. Mimo że łuszczyca była i jest znana wielu naukowcom, do dzisiaj nie udało się odkryć jej bezpośredniej przyczyny, co znacznie utrudnia terapię, ponieważ leczymy głównie objawy choroby.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Łuszczyca (psoriasis) jest przewlekłą, niezakaźną, zapalną chorobą skóry, a czasami także stawów, uwarunkowaną genetycznie, z wielogenowym modelem dziedziczenia. Dlatego też najczęściej choroba występuje rodzinnie. Ryzyko pojawienia się choroby u dziecka wynosi ok. 14 proc., jeżeli jedno z rodziców ma łuszczycę i wzrasta do 41 proc., gdy oboje rodzice chorują oraz sięga 6 proc., jeśli choroba wystąpiła u rodzeństwa. Gdy nikt w rodzinie nie choruje, ryzyko zapadnięcia na łuszczycę wynosi 2 proc.

Zobacz więcej

Wydaje się, że rozpoznanie łuszczycy jest stosunkowo łatwe. Warto jednak pamiętać, że istnieje cały szereg chorób skóry imitujących ją w obrazie klinicznym.

Ta choroba występuje na całym świecie. Szacuje się, że dotyczy ok. 1-3 proc. populacji, w Polsce na łuszczycę choruje około 800 tys. osób. Jej przebieg kliniczny jest niemożliwy do przewidzenia, m.in. z powodu złożonej patogenezy. Łuszczyca może wystąpić w każdym wieku, chociaż obserwuje się dwa szczyty zachorowania: około 20. r.ż. oraz około 60. r.ż.

Klinicznie psoriasis charakteryzuje się wysiewem ciemnoczerwonych, pokrytych srebrzystą łuską grudek, które zlewając się ze sobą, tworzą większe ogniska. Zmiany chorobowe mogą także zajmować owłosioną skórę głowy i płytki paznokciowe.

Czynniki indukujące łuszczycę 

Łuszczyca jest chorobą o etiologii wieloczynnikowej, a o jej wystąpieniu decyduje interakcja czynników genetycznych, środowiskowych, immunologicznych i psychosomatycznych.

Mimo że nie znamy bezpośredniej przyczyny choroby, dobrze zostały poznane czynniki ją indukujące. Pierwszy wysiew wykwitów łuszczycowych najczęściej jest prowokowany przez choroby infekcyjne, np. paciorkowcowe zapalenie gardła. Wśród czynników zaostrzających łuszczycę, odpowiedzialnych za nowe wysiewy zmian chorobowych, wymienia się:

  • obecność wewnątrzustrojowych ognisk zakaźnych (to najczęściej nieleczone zęby, przewlekłe stany zapalne migdałków),
  • palenie tytoniu,
  • spożywanie alkoholu,
  • stosowanie niektórych leków, np. beta-adrenolityków, doksycykliny.

Eliminacja wymienionych czynników ma niewątpliwie wpływ na dalszy przebieg łuszczycy.

Łuszczyca to ogólnoustrojowy proces zapalny

Poznanie podłoża immunologicznego zmieniło koncepcję klasyfikacji łuszczycy z choroby dotyczącej jedynie skóry na schorzenie związane z dysregulacją układu odpornościowego, sterowanego przez cytokiny. Dzisiaj łuszczycę zalicza się do przewlekłych zapalnych chorób ogólnoustrojowych (ang. chronic inflammatory systemic disease, CISD). Istnieją bezsporne dowody na to, że proces zapalny w łuszczycy ma charakter ogólnoustrojowy. 

Choroba, poprzez wydzielanie cytokin prozapalnych, współistnieje z licznymi zaburzeniami metabolicznymi, m.in. z insulinoopornością, zakrzepowym zapaleniem żył, chorobą niedokrwienną serca, miażdżycą, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią. Łuszczyca może także współistnieć z chorobami autoimmunologicznymi, m.in. z chorobą Leśniowskiego-Crohna i innymi zapalnymi chorobami jelit.

U pacjentów stwierdza się częstsze występowanie incydentów sercowo-naczyniowych (ang. cardiovascular disease, CVD). Szczególnie wysokie ryzyko zaistnienia takich dolegliwości obserwuje się u osób z łuszczycą stawową. Z kolei u pacjentów z ciężkimi postaciami łuszczycy plackowatej zanotowano częstsze incydenty migotania przedsionków oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dlatego też bardzo ważne jest wczesne podjęcie działań terapeutycznych i edukacyjnych, a także wczesnej diagnostyki przez lekarzy medycyny rodzinnej w celu eliminacji czynników ryzyka miażdżycy. Z tego też powodu dermatolog staje się lekarzem interdyscyplinarnym.

W patogenezie miażdżycy i powikłań sercowo-naczyniowych odgrywają rolę podobne mediatory zapalenia, stąd częste współistnienie tych chorób. Te same cytokiny prozapalne mają znaczącą rolę w patogenezie łuszczycy i otyłości. W ostatnich latach ustalono, że otyłość predysponuje do łuszczycy, a łuszczyca do otyłości. Otyłość ma także istotny wpływ na leczenie łuszczycy, tj. wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań związanych ze stosowaniem leczenia systemowego, zmniejszoną jego skutecznością oraz zwiększeniem kosztów terapii lekami biologicznymi.

Nieleczona łuszczyca stawowa prowadzi do kalectwa

Szczególną postacią łuszczycy jest łuszczyca stawowa. Częstość występowania łuszczycowego zapalenia stawów (psoriatic arthritis, PsA) u pacjentów z łuszczycą wzrasta z czasem trwania choroby. U 84 proc. chorych zmiany skórne wyprzedzają pojawienie się zmian stawowych średnio o 10-12 lat.

Bardzo istotne dla przyszłości pacjenta jest wczesne wykrycie tej postaci choroby, która nieleczona może stać się przyczyną znacznego upośledzenia narządu ruchu, a nawet prowadzić do trwałego inwalidztwa. Szacuje się, że nawet około 30 proc. pacjentów odwiedzających poradnie dermatologiczne ma nierozpoznane PsA.

Jakie są objawy łuszczycowego zapalenia stawów

Pierwsze zmiany dotyczą z reguły stawów obwodowych, a więc rąk, palców, nadgarstków, stóp lub rzadziej stawów barkowych, kolanowych. Pacjent skarży się na znaczną tkliwość i bolesność z obrzękiem lub bez, a skóra nad zajętym stawem staje się czerwonopurpurowa, czyli zmieniona zapalnie. Jedynym objawem łuszczycowego zapalenia stawów, łatwym do przeoczenia, może być nawracające, izolowane zapalenie palca. Ważnymi symptomami, zaliczanymi do tzw. skórnych czynników ryzyka przejścia łuszczycy zwyczajnej w postać stawową, które powinny wzbudzić czujność lekarza, są: zmiany paznokciowe (tzw. objaw naparstka — punkcikowate wgłębienia, dystrofia płytek paznokciowych), zajęcie skóry głowy i zmiany skórne w okolicy szpary międzypośladkowej. Oczywiście wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia może znacznie złagodzić przebieg, a nawet zahamować rozwój choroby.

Łuszczyca a inne choroby skóry

Wydaje się, że rozpoznanie łuszczycy jest stosunkowo łatwe. Warto jednak pamiętać, że istnieje cały szereg chorób skóry imitujących ją w obrazie klinicznym. To m.in.

  • przyłuszczyca grudkowa,
  • łupież różowy Giberta,
  • odmiana łuszczycowa SCLE (podostrego tocznia rumieniowatego),
  • łojotokowe zapalenie skóry,
  • grzybica płytek paznokciowych (łuszczyca może przybierać izolowaną postać, a zmiany chorobowe mogą dotyczyć tylko paznokci).

Leczenie łuszczycy zależne od etapu i ciężkości choroby

Podstawą w leczeniu chorych na łuszczycę i w zapobieganiu powikłaniom narządowym powinna być kompleksowa opieka medyczna. Każdy chory powinien mieć swojego lekarza prowadzącego, który od początku trwania choroby otoczy go opieką, w odpowiednim momencie zleci terapię adekwatną do stanu i etapu choroby.

W leczeniu zewnętrznym zaleca się preparaty cygnoliny we wzrastających stężeniach, analogi witaminy D, inhibitory kalcyneuryny, miejscowe kortykosteroidy o niskiej mocy działania na miejsca wrażliwe – skórę głowy owłosionej czy okolice narządów płciowych. Błędem jest natomiast podawanie kortykosteroidów ogólnie, ponieważ odstawienie leku może być przyczyną wysiewu ciężkiej postaci łuszczycy – uogólnionej krostkowej.

Przed podjęciem decyzji o rodzaju leczenia należy u każdego pacjenta określić na podstawie odpowiednich wskaźników (PASI, BSA i DLQI) stopień ciężkości choroby. Chorzy na łuszczycę łagodną wymagają z reguły jedynie leczenia miejscowego, ewentualnie połączonego z fototerapią. Pacjenci z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej powinni być leczeni fototerapią lub lekami ogólnymi, z wyjątkiem sytuacji, w których nie wyrażają na to zgody lub stwierdza się przeciwwskazania do podjęcia takiego leczenia.

Fototerapia powinna być wdrożona u wszystkich pacjentów z łuszczycą plackowatą, u których nie uzyskano zadowalającej kontroli przebiegu choroby za pomocą leczenia miejscowego, jeszcze zanim rozpoczęta zostanie u nich terapia lekami ogólnymi.

Spośród dostępnych metod fototerapii w leczeniu zmian łuszczycowych można stosować fotochemoterapię z wykorzystaniem doustnych lub miejscowych psolarenów (PUVA), fototerapię wąskim spektrum UVB 311 nm oraz szerokopasmowym UVB; skuteczne okazało się także spektrum UVA1. Ocenia się, że fototerapia umożliwia uzyskanie redukcji wskaźnika PASI o 75 proc . 

Skuteczne leczenie miejscowe zmian łuszczycowych

W leczeniu zmian łuszczycowych o niewielkim nasileniu znajdują zastosowanie przede wszystkim leki miejscowe. Należą do nich:

  • preparaty keratolityczne (zawierające mocznik, kwas salicylowy, kwas mlekowy i/lub siarkę),
  • cygnolina we wzrastających stężeniach od 0,05 proc. do 2-3 proc., stosowana dwukrotnie w ciągu dnia na 2-4 godziny (niższe stężenia mogą być pozostawiane na dłużej),
  • pochodne witaminy D3 (kalcipotriol, takalcitol) o skuteczności potwierdzonej w licznych badaniach.

Według danych z piśmiennictwa, najbardziej skuteczną opcją terapeutyczną w leczeniu miejscowym łuszczycy jest połączenie kalcipotriolu z dipropionianem betametazonu w żelu, maści, a ostatnio także w formie pianki. Można także stosować zewnętrznie retinoid – tazaroten, który jednak nie należy do leków pierwszego wyboru, ze względu na często obserwowane podrażnienia skóry po jego użyciu.

Kolejnymi lekami są inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus i takrolimus), skuteczne jedynie w niektórych odmianach łuszczycy zwyczajnej (łuszczyca twarzy, łuszczyca odwrócona).

W ciężkich postaciach łuszczycy stosowane są ogólnie cyklosporyna A, metotreksat, acytretyna i leki biologiczne.

Nowe substancje czynne stosowane w terapii łuszczycy

Ostatnio pojawiły się na rynku nowe substancje drobnocząsteczkowe, w tym apremilast stosowany doustnie, małocząsteczkowy inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE-4). Apremilast jest wskazany w leczeniu przewlekłej łuszczycy plackowatej o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u dorosłych pacjentów, u których nie wystąpiła odpowiedź na leczenie ogólne lub leczenie ogólne innymi lekami jest przeciwwskazane, lub u których występuje nietolerancja na inny rodzaj leczenia systemowego (CyA, Mtx, PUVA).

Kolejną nową substancją aktywną na naszym rynku, a stosowaną od dłuższego czasu na rynkach europejskich jest ester dimetylowy kwasu fumarowego.

Ostrożne stosowanie kortykosteroidów 

Chyba najszerzej stosowaną opcją terapeutyczną w leczeniu ognisk łuszczycy na skórze są kortykosteroidy. Ich zalety to szybkość działania, wysoka skuteczność i bardzo dobre właściwości kosmetyczne. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów na skórę wiąże się jednak z istotnym ryzykiem wystąpienia trwałych powikłań miejscowych: zaników skóry czy teleangiektazji. Ponadto w chwili ich odstawienia często dochodzi do szybkiego nawrotu zmian łuszczycowych. U części chorych obserwowane jest zjawisko z odbicia – w krótkim okresie po zaprzestaniu aplikacji kortykosteroidu miejscowego dochodzi do wysiewu zmian łuszczycowych o większym nasileniu niż przed rozpoczęciem terapii. Z tego powodu kortykosteroidy miejscowe rekomendowane są tylko jako leczenie krótkotrwałe.

Ograniczony dostęp do leków biologicznych

W 2004 roku do terapii łuszczycy zostały wprowadzone leki uzyskiwane metodami inżynierii genetycznej – tzw. leki biologiczne, które blokują mechanizm powstawania choroby na poziomie cytokin. Stosuje się je w przypadkach ciężkiej łuszczycy stawowej lub łuszczycy plackowatej. Polscy pacjenci mają dostęp do takiego leczenia poprzez włączenie do programów lekowych. Jednak dostępność terapii biologicznych jest zbyt mała, co wynika m.in. z nazbyt rygorystycznych kryteriów programów lekowych oraz ceny tych leków. Dla pacjentów istotnym problemem jest ograniczony czas stosowania takiego leku w programie oraz brak dostępności poza nim, czyli brak na rynku farmaceutycznym leków refundowanych.

Leki biologiczne niestety nie dają pełnego wyleczenia. Niektórzy pacjenci z łuszczycą poznali już dobroczynny ich wpływ i, niestety, poznali też skutki przerwania terapii, czyli kolejny wysiew zmian chorobowych. A koszty terapii (około kilku tysięcy złotych miesięcznie) ograniczają kontynuację stosowania leku poza programem lekowym. Zgodnie ze stanowiskiem zarówno polskich, jak i europejskich ekspertów, leczenie powinno być kontynuowane nawet przez całe życie, jeżeli pacjent taką terapię akceptuje i nie występują u niego objawy niepożądane.

Stosowanie tych leków ma także uzasadnienie farmakoekonomiczne, gdyż za daną kwotę przeznaczoną na refundację leków większa liczba chorych byłaby skutecznie kontrolowana w trakcie całego leczenia.

Obniżona jakość życia chorych na łuszczycę

Łuszczyca w istotny sposób ogranicza możliwości wykonywania pracy zarobkowej, przyczyniając się do zwiększonej absencji w pracy. Dlatego też lekarze dermatolodzy od dawna proponują utworzenie dziennych oddziałów leczenia, w których pacjent otrzymywałby kompleksową opiekę, a zarazem mógłby normalnie funkcjonować zawodowo.

Nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że choroby skóry stanowią szczególną grupę schorzeń, które bardzo często negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów oraz ich rodzin. Z jednej strony nawrotowe zmiany skórne, powodujące świąd i ból oraz wymagające stałego leczenia są niezwykle uciążliwe dla pacjentów. Z drugiej strony widoczne zmiany skórne, często traktowane przez otoczenie jako zakaźne, utrudniają relacje społeczne, stają się przyczyną cierpienia psychicznego i nierzadko depresji.

Niezależnie od postaci łuszczycy, jakość życia chorych jest znamiennie obniżona. Z przeprowadzonych badań wynika, że łuszczyca powoduje obniżenie jakości życia zarówno w aspekcie fizycznym, jak i psychicznym w stopniu większym niż cukrzyca, nowotwory złośliwe lub zawał mięśnia sercowego. A łuszczyca u dzieci powoduje obniżenie jakości życia w stopniu większym niż moczenie nocne, padaczka czy cukrzyca. Chory na łuszczycę wymaga szczególnej opieki interdyscyplinarnej – dermatologa, lekarza poz oraz często psychologa.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. n. med. Joanna Maj, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii UM we Wrocławiu

Najważniejsze dzisiaj
Tematy
Puls Medycyny
Dermatologia / Chory na łuszczycę potrzebuje interdyscyplinarnej opieki lekarskiej
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.