Choroba zwyrodnieniowa stawów: od ciągłości przyjmowania leków zależy efektywność terapii

opublikowano: 29-03-2022, 18:15

Leki z grupy SYSADOA to skuteczna opcja terapeutyczna, która powinna być długotrwale stosowana w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Efektywność tych leków potwierdziły wyniki badań klinicznych oraz praktyka lekarska. O zasadach prowadzenia terapii z wykorzystaniem leków z tej grupy rozmawiamy z dr. n. med. Wojciechem Romanowskim w programie „Oblicza Medycyny”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa
Fot. Archiwum

Dr n. med. Wojciech Romanowski jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i reumatologii, dyrektorem Wielkopolskiego Ośrodka Reumatologicznego w Śremie oraz sekretarzem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Czy choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to często spotykany problem w gabinecie lekarza POZ?

Diagnozowanie choroby zwyrodnieniowej stawów, a potem prowadzenie jej terapii to jeden z ważniejszych problemów w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. ChZS należy do najczęstszych chorób reumatycznych. U osób po 60. roku życia choroba zwyrodnieniowa stawów występuje bardzo często, co więcej, w populacji pacjentów po 70 roku życia ChZS rozpoznaje się u 70 proc. Ponadto na objawową chorobę stawów z zajęciem stawu kolanowego lub stawu biodrowego, co stanowi istotne klinicznie lokalizacje, choruje ponad 250 mln osób w populacji światowej.

Dlaczego prowadzenie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest wyzwaniem dla lekarzy POZ?

Postawienie rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawów nie jest skomplikowane. Skupiamy się tu głównie na objawach zgłaszanych przez pacjentów, badaniu stawów, rzadziej na wynikach badań obrazowych. Trudniejsze już jest prowadzenie terapii. Gdy reumatolog ustali rozpoznanie i zaleci pacjentowi określone postępowanie terapeutyczne, chory najczęściej wraca pod opiekę lekarza POZ. Prowadzenie terapii farmakologicznej na przestrzeni czasu wymaga jednak od lekarza wprowadzania pewnych modyfikacji schematu leczenia.

Pacjenci w przebiegu choroby okresowo zgłaszają nasilenie objawów bólowych, co wymaga wprowadzania kolejnych leków. Ponadto u pacjenta warto, poza terapią farmakologiczną, podejmować pewne działania, których celem jest usprawnienie chorego i to także spoczywa na barkach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą zwyrodnieniową stawów często wymagają pomocy fizjoterapeuty. Tu potrzebne jest skierowanie lekarza POZ na fizjoterapię ambulatoryjną czy do poradni rehabilitacyjnej.

Z uwagi na ograniczenia w dostępie do lekarzy specjalistów, w tym reumatologów, wiele zadań związanych z prowadzeniem terapii pozostaje w zakresie lekarza POZ. Musi on reagować na działania niepożądane leków, które mogą się zdarzyć podczas ich stosowania. Lekarze pierwszego kontaktu od lat zajmują się prowadzeniem skutecznej terapii w tej chorobie, ważne jest jednak, aby co pewien czas aktualizowali wiedzę dotyczącą nowych leków i wytycznych światowych towarzystw naukowych, ponieważ także w ChZS pojawiają się nowe, skuteczne opcje terapeutyczne, których stosowanie należy rozważyć.

Na jakie metody terapii mogą liczyć chorzy na chorobę zwyrodnieniową stawów?

Postępowanie terapeutyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów składa się, oczywiście, z postępowania niefarmakologicznego i farmakologicznego.

W przypadku ChZS chorzy mogą liczyć na szeroki wachlarz opcji terapeutycznych. W ostatnim czasie obserwujemy znaczący postęp w leczeniu tej choroby, toczy się także wiele badań nad nowymi lekami, liczymy więc, że niebawem zostaną zarejestrowane nowe, jeszcze skuteczniejsze preparaty. Dostępne obecnie leki, zarejestrowane w ChZS, możemy stosować w postaci miejscowej: maści, żeli, aerozoli (mam tu na myśli głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne czy kapsaicynę).

Dostępne są także leki doustne najczęściej z grupy NLPZ, paracetamol, ale też leki wolno działające pochodzenia naturalnego czy duloksetyna.

Kolejna grupa to leki stosowane dostawowo: najczęściej glikokortykosteroidy, szczególnie gdy dołącza się proces zapalny w stawie. Inne stosowane leki to kwas hialuronowy czy osocze bogatopłytkowe, które nadal jest w trakcie badań klinicznych. Należy wspomnieć o nowych lekach dostawowych będących w trakcie III fazy badań klinicznych: spriferminie — ludzkim czynniku wzrostu fibroblastów, lorecivivincie — hamującym szlak Wnt. Prowadzona jest także eksperymentalna dostawowa terapia genowa — DNA antagonisty receptora IL-1.

Jakie opcje terapeutyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów są rekomendowane w wytycznych towarzystw naukowych?

Standardy leczenia w chorobie zwyrodnieniowe stawów wyznaczają zalecenia różnych światowych towarzystw naukowych. Reumatolodzy opierają się na wytycznych Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR), Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy, Choroby Zwyrodnieniowej Stawów i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych (ESCEO) oraz Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR). Towarzystwa te wyznaczają pewne standardy terapeutyczne, które nieco się od siebie różnią.

Wszystkie wspomniane towarzystwa naukowe w pierwszej kolejności zalecają w chorobie zwyrodnieniowej stawów wprowadzenie niefarmakologicznych metod leczenia. Wśród nich są wymieniane: edukacja chorego, stosowanie pomocy ortopedycznych np. ortez, programy ćwiczeń, fizjoterapia, redukcja masy ciała u chorych cierpiących na otyłość i nadwagę. Oczywiście, wprowadzenie postępowania niefarmakologicznego wymaga od lekarza poświęcenia większej ilości czasu. Lekarz powinien wytłumaczyć choremu, na czym polega jego choroba, na jakie opcje leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego może liczyć. Swoje działania edukacyjne może wspierać różnymi pomocami naukowymi w postaci ulotek, stron internetowych i proponować zmianę stylu życia.

Kolejnym ważnym problemem w grupie pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów jest otyłość i nadwaga. Tu pojawia się problem błędnego koła, gdyż nadwaga i otyłość napędzają niejako objawy choroby zwyrodnieniowej stawów. Chory ma większą masę, stąd też objawy ChZS są u niego bardziej dotkliwe. Z drugiej strony, dolegliwości bólowe, które odczuwa pacjent w przebiegu tej choroby, powstrzymują go od podejmowania aktywności fizycznej. Pacjent większość czasu spędza w pozycji siedzącej lub leżącej i tyje, staje się także coraz bardziej niepełnosprawny i niesamodzielny.

Co w takiej sytuacji może zrobić lekarz POZ?

Może skierować pacjenta na grupowe zajęcia ruchowe, tai chi, przekonać go do podejmowania aktywności fizycznej. Oczywiście, w praktyce jest to trudne, szczególnie gdy weźmiemy pod uwagę fakt, że ChZS najczęściej dotyka osoby w podeszłym wieku, mniej czynne zawodowo, ponadto cierpiące z powodu wielochorobowości, która ogranicza ich aktywność fizyczną. W całej tej trudnej sytuacji nie pomaga także pandemia COVID-19, która zmusza seniorów do pozostania w domu.

Warto dodać, że każda nadwyżka masy ciała o 5 kg zwiększa ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów o 35 proc. Nakładanie się otyłości i choroby zwyrodnieniowej stawów to problem złożony, który wymaga wprowadzenia konkretnych rozwiązań, nie tylko w populacji osób w podeszłym czy starszym wieku, ale także w populacji ludzi młodych, aktywnych zawodowo, a także dzieci.

Jeśli chodzi o standardy leczenia farmakologicznego, to większość światowych towarzystw naukowych zaleca w pierwszej kolejności wprowadzenie terapii miejscowej w postaci NLPZ lub naturalnych leków z grupy SYSADOA, stosowanych długotrwale. Dopiero w kolejnych etapach leczenia można stosować NLPZ doustnie, a także alternatywne sposoby leczenia z wykorzystaniem duloksetyny, która zyskuje w ostatnim czasie zaufanie klinicystów. Jest to lek, który zmniejsza ból pochodzenia neuropatycznego. Kolejną opcją terapii są słabe opioidy, zalecane jednak tylko przez niektóre towarzystwa naukowe. Przed wprowadzeniem opioidów zawsze warto zastanowić się, czy faktycznie zastosowaliśmy już wszystkie pozostałe dostępne opcje terapeutyczne. Na koniec należy zauważyć, że ChZS może być także leczona operacyjnie, a podstawowym zabiegiem jest endoprotezoplastyka. Podkreślić należy, że artroskopia w Chzs nie jest zalecana.

Wśród zalecanych przez ekspertów leków są te z grupy SYSADOA. Jaki jest mechanizm ich działania?

Leki z grupy SYSADOA (co oznacza wolno działające leki objawowe) są substancjami naturalnymi. Grupa ta obejmuje: chondroitynę, glukozaminę, frakcje olejów soi i awokado, diacereinę. Ta ostatnia nie jest obecnie w Polsce stosowana z uwagi na niekorzystny profil działań niepożądanych pochodzących z układu pokarmowego. Ponadto do SYSADOA należą: kwas hialuronowy i leki pochodzenia roślinnego zawierające kurkumę, imbir czy kwiat róży. Są to jednak leki, które nie zostały ujęte w standardach leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów, tworzonych przez towarzystwa naukowe. We wspomnianych standardach zostały przede wszystkim ujęte pochodne chondroityny, glukozaminy oraz olejów awokado i soi.

Mechanizm działania leków z tej grupy jest zbliżony — zmniejszają dolegliwości bólowe, poprawiają funkcję stawów i wpływają redukująco na powstawanie procesów zapalnych. Glukozamina i chondroityna są pochodnymi glikozaminoglikanów, stąd też wzmagają syntezę macierzy chrzęstnej, stymulują syntezę kolagenu typu II. W badaniach in vitro okazało się również, że mogą zmniejszać aktywność cytokin, np. takich jak interleukina 1, co jest bardzo istotne w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Dlaczego leki z grupy SYSADOA (np. siarczan chondroityny lub siarczan glukozaminy), które są rekomendowane w wytycznych ESCEO i EULAR, nie są zalecane np. przez ACR?

Te różnice w wytycznych wynikają z dostępności do różnych leków w poszczególnych krajach, ale także z tego, że w niektórych z nich substancje te są dostępne w formie leków, a w innych w postaci suplementów diety. Stosowanie suplementów diety przez pacjentów stanowi obecnie bardzo poważny problem w odniesieniu do wielu chorób przewlekłych. Światowe towarzystwa naukowe zajmujące się tworzeniem rekomendacji dotyczących leczenia ChZS w swoich wytycznych generalnie nie umieszczają suplementów diety, gdyż są to preparaty, których bezpieczeństwo i skuteczność nie została potwierdzona w badaniach klinicznych. Ponadto w szpitalach akredytowanych do leczenia ChZS nie dopuszcza się możliwości stosowania suplementów diety w omawianym schorzeniu. W Stanach Zjednoczonych leki z grupy SYSADOA do niedawna były najczęściej dostępne właśnie w postaci suplementów diety.

Najnowsze wytyczne amerykańskich towarzystw naukowych zwracają uwagę na ten problem. Stanowisko ekspertów jest następujące: u pacjentów z ChZS powinno się stosować leki, a nie suplementy diety, co więcej, powinny to być leki przepisywane na receptę przez lekarza. Wytyczne ACR z 2019 r. zalecają np. stosowanie siarczanu chondroityny jako leku w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk. Również najnowszy standard leczenia Amerykańskiej Szkoły Ortopedycznej z sierpnia 2021 r. zaleca stosowanie glukozaminy i chondroityny w chorobie zwyrodnieniowej stawów, także przepisanych na receptę przez lekarza.

W jakim schemacie terapeutycznym należy stosować leki z grupy SYSADOA? W jakim czasie od zastosowania leku pacjent może spodziewać się pierwszych efektów terapii?

Jak sama nazwa wskazuje, leki z grupy SYSADOA są lekami wolno działającymi. Należy je stosować przez długi okres, a pacjent dopiero po kilku tygodniach od momentu ich włączenia odczuwa realną poprawę. Taki mechanizm działania jest obserwowany również w przypadku leków stosowanych w zapalnych chorobach stawów, gdy pacjent przyjmuje np. metotreksat czy leki biologiczne. Leki z grupy SYSADOA zaczynają działać po 3-6 tygodniach od rozpoczęcia terapii.

Tu znów zwracam uwagę na konieczność rozmowy z pacjentem. Chory cierpiący na chorobę zwyrodnieniową stawów może oczekiwać natychmiastowych efektów, znanych z terapii, w której wykorzystywano NLPZ. W przypadku leków z grupy SYSADOA efekt pojawia się nieco później i wpływa na jakość życia chorego przez długi czas. Również po zakończeniu leczenia z wykorzystaniem leków z grupy SYSADOA efekt terapii utrzymuje się przez kilka miesięcy. W związku z tym, uważa się obecnie, że leki z tej grupy powinny być stosowane w sposób długotrwały, nie jak to było wcześniej — w krótkich seriach przez dwa do trzech miesięcy.

Dziś zwraca się uwagę, że terapia z wykorzystaniem tej grupy leków powinna trwać nawet kilkanaście miesięcy i być prowadzona w sposób ciągły. Jej przerwanie wiąże się z tym, że pacjent znów będzie odczuwał objawy choroby, a każde włączenie leku spowoduje ponowne oczekiwanie na efekt terapii, co znacząco wpływać będzie na jakość życia chorych. Istnieje także możliwość, że ponowne włączenie leków nie przyniesie już tak dobrego efektu, jak w poprzedniej serii, gdy pacjent nie odczuwał jeszcze tak nasilonych objawów.

Warto też zauważyć, że efektywność wspomnianych leków może poprawić włączenie do terapii metod niefarmakologicznych. Na leczenie farmakologiczne znacznie lepiej odpowiedzą pacjenci aktywni fizycznie, np. korzystający z zajęć grupowych w ośrodkach rehabilitacyjnych czy z pomocy ortopedycznych. Pamiętajmy zatem, aby łączyć farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia ChZS i edukować pacjentów, bo to także bardzo ważny element postępowania terapeutycznego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Choroba zwyrodnieniowa stawów - wyzwania w diagnostyce i terapii

Choroba zwyrodnieniowa stawów – jak ją diagnozować i leczyć?

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.