Chirurgiczne wyrównywanie małych i wysokich wad wzroku

opublikowano: 31-05-2017, 00:00

Pod pojęciem chirurgii refrakcyjnej kryją się wszelkie procedury mające na celu skorygowanie wady wzroku i stwarzające możliwość dobrego widzenia bez konieczności używania okularów czy soczewek kontaktowych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Metody operacyjne w okulistyce możemy ogólnie podzielić na zabiegi na rogówce, twardówce i związane z wymianą soczewki. Do tych ostatnich zaliczamy wszczepienie do wnętrza oka soczewki fakijnej (zwijalnej, miękkiej), wymianę soczewki przezroczystej czy usunięcie mętniejącej. Wybór metody operacyjnej wyrównującej krótkowzroczność, nadwzroczność i/lub astygmatyzm zależy od wielkości wady, stanu soczewki własnej, wieku oraz preferencji pacjenta. 

Od 1985 roku do korekcji wad wzroku najczęściej wykorzystuje się laser ekscymerowy, a w ostatnich latach także laser femtosekundowy. W dużych wadach, których nie można skorygować procedurami laserowymi, stosuje się wszczepienie soczewki fakijnej. W przypadku współistnienia zaćmy i wady wzroku, u starszych pacjentów oraz tych z bardzo wysokimi wadami wzroku może istnieć potrzeba refrakcyjnej wymiany soczewki własnej na implant wewnątrzgałkowy.

Refrakcyjne operacje laserowe

Laserowe zabiegi w obrębie rogówki wykorzystują to, że jest ona silnie skupiającą soczewką (o mocy około +43 dioptrii). Polegają na zmianie jej kształtu, a tym samym jej mocy łamiącej, dzięki czemu możliwe jest zogniskowanie promieni światła na siatkówce. 

Najlepszymi kandydatami do laserowej chirurgii refrakcyjnej są osoby po 21. roku życia, ze stabilną wadą wzroku, bez żadnych współistniejących chorób oczu. Osoby te nie tolerują korekcji wady wzroku za pomocą okularów czy soczewek kontaktowych lub chcą się od niej uwolnić z powodów estetycznych, swoich aktywności życiowych, uprawianych sportów itp. W niewielkim odsetku są to osoby, które decydują się na zabieg ze względów zawodowych (policjanci, strażacy, żołnierze, maszyniści itp.) lub ze wskazań medycznych (różno-wzroczność, wady resztkowe po wcześniejszych zabiegach okulistycznych). 

Lasery ekscymerowe są wykorzystywane w okulistce od wielu lat, ale stale obserwuje się rozwój nowych technologii umożliwiających doskonalenie tych urządzeń. Poprawiane są algorytmy ich pracy, systemy śledzenia fiksacji (eye tracking), systemy ablacji oparte na topografii rogówki oraz analizie czoła fali, a także technologie bezpieczniejszych i dokładniejszych mikrokeratomów. 

Laserowe zabiegi chirurgii refrakcyjnej przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Pacjent otrzymuje łagodną sedację w postaci doustnego leku o działaniu uspokajającym i podaniu kropli znieczulających do worka spojówkowego 3-krotnie w odstępie 5 minut. 

Metody powierzchowne korekcji wady wzroku

Obecnie w laserowej korekcji wady wzroku wykorzystuje się techniki powierzchowne lub głębokie.

Metody powierzchowne polegają na zmianie mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki przez wykonanie ablacji warstwy Bowmana i przednich warstw istoty właściwej, po uprzednim usunięciu nabłonka. Sposób zdjęcia nabłonka jest odmienny w różnych technikach. We wszystkich zabiegach powierzchownych po zakończeniu ablacji powierzchnia rogówki jest schładzana zimnym, jałowym płynem. Następnie w celu zmniejszenia ryzyka powierzchownego przymglenia w okresie pooperacyjnym stosuje się przymoczkę z 0,02 proc. roztworem mitomycy C. To przymglenie (haze) jest wynikiem uszkodzenia warstwy Bowmana i wzajemnego oddziaływania pomiędzy gojącym się nabłonkiem a keratocytami obecnymi w istocie właściwej rogówki. Obserwuje się je częściej przy korygowaniu dużych wad wzroku. Na zakończenie zabiegu zakładana jest soczewka opatrunkowa na 5-7 dni w celu przyspieszenia reepitelializacji rogówki. 

W okresie pooperacyjnym pacjent zazwyczaj odczuwa dolegliwości bólowe, światłowstręt, łzawienie o różnym nasileniu (od umiarkowanego do nasilonego), utrzymujące się przez 2 do 4 dni, tzn. do wygojenia się ubytku nabłonka. Po zabiegach metodami powierzchownymi pacjent wraca do normalnego funkcjonowania po około tygodniu. Stabilizacja widzenia trwa zazwyczaj od 1 do 3 miesięcy. 

Spośród technik powierzchownych obecnie najczęściej są stosowane: 

PRK (photorefractive keratectomy), w której nabłonek usuwany jest mechanicznie przy użyciu różnych narzędzi, np. tępo zakończonego ostrza, specjalnej szpatułki, mechanicznej szczoteczki i in. Technika przeznaczona jest dla małych wad od +3,0D do -6,0D. 

LASEK (Laser subepithelial keratomileusis) — używany jest we wskazaniach podobnych jak w PRK, choć niektórzy stosują ten typ zabiegu także w wyższych wadach. Technika polega na chemicznym osłabieniu przylegania nabłonka do leżącej poniżej błony Bowmana za pomocą 20 proc. roztworu alkoholu. Wytworzony w ten sposób płatek z nabłonka rogówki jest odchylany na czas ablacji, a następnie po jej zakończeniu ponownie układany w swoim miejscu na powierzchni rogówki. 

Epi-LASIK (epithelial laser in situ keratomileusis) jest nowszą metodą przydatną do korekcji małej i średniej krótkowzroczności. Teoretycznie może być stosowana w przypadkach wyższych wad niż PRK i LASEK. Podczas zabiegu wytwarzany jest płatek z nabłonka rogówki przy użyciu specjalnego separatora — epikeratomu. Oddzielenie nabłonka odbywa się mechanicznie (a nie chemicznie, jak w metodzie LASEK), dzięki czemu jego komórki pozostają bardziej żywotne i pełnią funkcję opatrunku biologicznego.

EBK (Epi-Bowman’s keratectomy) — najnowsza z technik powierzchownych (wprowadzona od użytku klinicznego w 2013 r.), w której nabłonek usuwany jest dzięki dynamicznemu epikeratomowi EpiClear firmy Orca Surgical. Pozostawiona na obwodzie strefy ablacji gładka warstwa Bowmana umożliwia bardzo szybką regenerację nabłonka, co skraca czas rekonwalescencji i zmniejsza ból pooperacyjny.

Metody głębokie

W laserowej korekcji wad wzroku metodami głębokimi nie usuwa się nabłonka, warstwy Bowmana oraz przednich warstw istoty właściwej. Po przecięciu rogówki mikrokeratomem wytwarza się płatek rogówki zawierający powierzchowne jej warstwy, następnie po jego odchyleniu usuwa się laserem głębsze warstwy istoty właściwej. Na zakończenie zabiegu nie zakłada się soczewki kontaktowej. 

Zaletami tych zabiegów są większy komfort w okresie pooperacyjnym oraz szybsza stabilizacja widzenia. Wadami — potencjalnie większa liczba możliwych komplikacji w czasie zabiegu i okresie pooperacyjnym, w tym najpoważniejsza w postaci jatrogennej ektazji.

LASIK (laser in situ keratomileusis) — za pomocą tej metody można korygować wady wzroku powyżej 6,0D, ale można stosować ją i w wadach mniejszych. Mikrokeratom przecina istotę właściwą rogówki na głębokości od około 130 do 160 mikrometrów. Płatek wytwarzany jest za pomocą mikrokeratomu mechanicznego lub lasera femtosekundowego (femtoLASIK). W przypadku tej ostatniej procedury niezbędne są dwa lasery. Laser femtosekundowy umożliwia wytworzenie klapki, natomiast laser ekscymerowy dokonuje odpowiedniej precyzyjnej ablacji tkanki rogówkowej.

SBK (sub-Bowman’s keratomileusis) — odmiana LASIK, w której wytwarzany jest ultracienki płatek do 100 mikrometrów grubości (najlepiej tuż pod warstwą Bowmana) za pomocą specjalnego keratomu lub lasera femtosekundowego. 

Laser femtosekundowy zamiast mikrokeratomu

Od 2001 roku w chirurgii refrakcyjnej wykorzystywany jest wspomniany już laser femtosekundowy, który może być stosowany jako mikrokeratom. W przeciwieństwie do mechanicznego mikrokeratomu umożliwia bardzo precyzyjne dobranie parametrów klapki do zabiegów LASIK i SBK. W 2001 roku laser femtosekundowy został zatwierdzony przez FDA do zabiegów warstwowych na rogówce. 

Laser The IntraLase Pulsion FS generuje pulsy o czasie trwania 10-15 sekundy w bliskiej podczerwieni (1053 nm). Nie są one absorbowane przez optycznie przezroczyste tkanki. Wiązkę lasera można zatem ogniskować na dowolnym miejscu w tkance. Pod wpływem energii lasera dochodzi do fotodysrupcji, czyli rozerwania tkanki i powstania pęcherzyków gazu. W ten sposób uzyskuje się płatek rogówki o założonej grubości, nawet 100 μm (technika SBK), co stwarza możliwości korygowania większych wad. Zaletą jest również to, że podciśnienie wytwarzane podczas stabilizacji urządzenia na oku jest niższe (35 mm Hg) od ciśnienia wytwarzanego w czasie stosowania mechanicznego mikrokeratomu.

Laser femtosekundowy VisuMax (Carl Zeiss Meditec) może być wykorzystany także w innych procedurach chirurgicznych, takich jak SMILE (small incision lenticule extraction). Technika ta polega na wytworzeniu odpowiednio zaplanowanej śródrogówkowej soczewki o średnicy od 6,0 mm do 6,8 mm i grubości od 30 µm do 200 µm, którą następnie usuwa się przez 2,5-4-milimetrowe cięcie w górnym kwadrancie. Uzyskuje się w ten sposób odpowiednią zmianę krzywizny (a co za tym idzie mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki) potrzebną do skorygowania istniejącej wady wzroku. 

Technika ta jest pozbawiona powikłań związanych z klapką, obserwowanych przy LASIK, m.in. przemieszczenie klapki, jej pofałdowanie, wrastanie nabłonka pod klapkę. Ponadto powoduje mniejsze uszkodzenie nerwów rogówkowych (mniejsze objawy suchości oka w okresie pooperacyjnym), wykorzystuje mniej tkanki do skorygowania jednej dioptrii w porównaniu do innych technik. Umożliwia to wyrównywanie większych wad oraz daje lepszą biomechaniczną stabilność tkanki rogówkowej. SMILE pozwala na skorygowanie krótkowzoczności do -10,0 dioptrii, cylindra do 5,0 dioptrii (ekwiwalent sferyczny do -12,5 dioptrii).

Dodatkowe korzyści wynikające z laserowej korekcji wad wzroku

Dodatkową korzyścią wynikającą z przeprowadzenia laserowej korekcji wady wzroku jest możliwość wykonania zabiegów zindywidualizowanych, opartych na topografii rogówki (topography-guided), które mają na celu uzyskanie gładkiej, asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie. Można też przeprowadzić zabiegi oparte na analizie aberracji wyższego rzędu — wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided) — które mają na celu spłaszczenie aberracji w układzie optycznym oka. Procedury te łączą korekcję wady sferyczno-cylindrycznej z poprawą jakości widzenia u pacjentów po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych, nierównościach powierzchni rogówki itp. 

Inne metody chirurgicznego korygowania wady wzroku 

Zastosowanie soczewki fakijnej polega na implantacji dodatkowej soczewki do oka z własną soczewką. Można ją wszczepiać do komory przedniej i ustabilizować w jej kącie lub na tęczówce albo implantować do komory tylnej i ustabilizować w bruździe rzęskowej. Obecnie stosowana jest głównie ta ostatnia metoda. 

Szczególnie dobre wyniki korygowania wysokich wad refrakcji uzyskuje się wszczepiając soczewki kolamerowe. Soczewka ICL (implantable collamer lens) jest biokompatybilna, zwijalna, wszczepiana przez cięcie w przezroczystej rogówce o średnicy 3 mm. Umożliwia skorygowanie sferycznej wady wzroku od +18 do -18 dioptrii i astygmatyzmu do 6 dioptrii. 

Do tego typu zabiegu pacjenci muszą przejść dość restrykcyjne badanie kwalifikacyjne, mieć odpowiednią głębokość komory przedniej (>3 mm), prawidłowy stan śródbłonka rogówki, przezierną soczewkę własną oraz zobowiązać się do systematycznych badań kontrolnych. Zawsze należy pamiętać o potencjalnym ryzyku powikłań, takich jak rozwój zaćmy, jaskry wtórnej, zakażenia, uszkodzenia śródbłonka rogówki prowadzące do zwyrodnienia pęcherzowego.

Wymiana przezroczystej soczewki ze wskazań refrakcyjnych jest stosowana u pacjentów z wysoką nadwzrocznością (>8 dioptrii) lub bardzo wysoką krótkowzrocznością (>18 dioptrii), u tych, którzy nie mogą mieć skorygowanej wady innymi technikami (laserowa chirurgia refrakcyjna, wszczepienie soczewki fakijnej), u osób powyżej 40. roku życia. Przygotowanie pacjenta, przebieg zabiegu i możliwe powikłania są takie jak przy usunięciu zaćmy.

Wszczepienie pierścieni śródrogówkowych (INTACS), czyli półokrągłych pierścieni ze sztywnego plastiku (PMMA) o małym promieniu krzywizny. Są one wszczepiane na głębokość 70 proc. grubości istoty właściwej w jej części paracentralnej. Sztywne wszczepy zmieniają kształt centralnej części rogówki, co wpływa korzystnie na ogniskowanie światła na siatkówce. 

Pierwotnie ta technika służyła korygowaniu niskiej krótkowzroczności (do 3-4 dioptrii), jednak obecnie wykorzystywana jest głównie do uzyskania spłaszczenia centralnej części rogówki w oczach ze stożkiem. Kwalifikowani są do niej pacjenci z umiarkowanym i zaawansowanym stopniem stożka, którzy nie tolerują soczewek kontaktowych, bez zmętnień i blizn w tkance rogówkowej. Wszczepienie pierścieni wpływa korzystnie na poprawę widzenia (w różnym stopniu) oraz na tolerancję soczewek kontaktowych.

Decyzja o operacji należy do pacjenta

Niezależnie od techniki operacyjnej, powodzenie zabiegu korygującego wadę wzroku zależy od właściwej kwalifikacji pacjenta. W każdym przypadku należy przeprowadzić dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, zrozumieć motywacje oraz oczekiwania pacjenta. Konieczne jest przedstawienie mu realnych możliwości chirurgii refrakcyjnej, wad i zalet proponowanej techniki, jej najlepsze i najgorsze możliwe wyniki. Mając wszystkie potrzebne wiadomości, pacjent sam musi podjąć decyzję o poddaniu się operacji. 

W Centrum Mikrochirurgii Oka LASER w Warszawie zabiegi chirurgii refrakcyjnej przeprowadzane są od ponad 20 lat. Ośrodek ma najdłuższe tradycje w tej dziedzinie w Polsce. Wykonywane są tu wszystkie opisane powyżej operacje refrakcyjne i stale wprowadzane nowe. Zastosowanie wspomnianych zasad kwalifikacji do operacji sprawia, że procedury korygujące wady wzroku są bezpieczne i zapewniają pacjentom wysoką jakość widzenia, umożliwiając osobom z krótkowzrocznością, nadwzrocznością i/lub astygmatyzmem uwolnienie się od okularów i soczewek kontaktowych. W badaniach ankietowych przeprowadzonych wśród pacjentów kliniki zadowolenie wykazało 95 proc. operowanych osób. 

dr n. med. Justyna IzdebskaCentrum Mikrochirurgii Oka LASER

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.