Chcemy żyć bez alergii? Chrońmy nasze środowisko! [RELACJA z DEBATY]

Oprac. Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 11-04-2019, 11:22

Choroby alergiczne stały się tak powszechne, że nazywa się je epidemią XXI wieku. W Polsce alergię lub cechy nadwrażliwości ma już ponad 40 proc. populacji, a według prognoz liczba chorych będzie ciągle wzrastać. Jak sobie poradzić z tym wyzwaniem? Czy można zatrzymać to alergiczne tsunami?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

O odpowiedź na te pytania poprosiliśmy uczestników naszej redakcyjnej debaty, która odbyła się 20 marca 2019 r. pod patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Do udziału w niej zaprosiliśmy:

Prof. dr hab. n. med. Marek Jutel: My dopiero budujemy w społeczeństwieświadomość tego, jakie znaczenie medyczne i dla różnych aspektów życia ma środowisko.
Wyświetl galerię [1/6]

Prof. dr hab. n. med. Marek Jutel: My dopiero budujemy w społeczeństwieświadomość tego, jakie znaczenie medyczne i dla różnych aspektów życia ma środowisko.

  • prof. dr. hab. n. med. Marka Kulusa, kierownika Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezydenta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego,
  • dr. n. med. Andrzeja Dąbrowskiego, przewodniczącego Oddziału Mazowieckiego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, mazowieckiego konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie alergologii,
  • prof. dr. hab. n. med. Piotra Kunę, kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
  • prof. dr. hab. n. med. Jerzego Kruszewskiego, kierownika Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie,
  • prof. dr. hab. n. med. Marka Jutela, kierownika Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, dyrektora Medycznego Instytutu Badawczego „ALL-MED” we Wrocławiu.

Dyskusję moderował red. Bartosz Kwiatek z TV Polsat.

O alergii mówi się od ponad wieku. Dziś jest ona powszechną chorobą, dotyczy już niemal każdego z nas, a my nie potrafimy tego zjawiska zatrzymać. Skąd się to bierze?

Prof. Piotr Kuna: To, że nie umiemy tego zatrzymać, jest jakby wpisane w istotę tej choroby, ponieważ choroby alergiczne są chorobami wieloczynnikowymi. Nie prowadzi do nich tylko jedna przyczyna. Mamy do czynienia ze wzrostem zachorowań na choroby alergiczne od mniej więcej końca lat 80. ubiegłego wieku. Z ostatnich badań, które zostały przeprowadzone już jakiś czas temu, wynikało, że w Polsce ponad 40 proc. populacji miało cechy nadwrażliwości lub alergii. W tej chwili prawdopodobnie jest to już około 50 proc. Generalnie ten wzrost jest związany ze zmianą stylu życia, rozwojem cywilizacji, coraz większą liczbą samochodów, ze zmianą tego, co jemy i co pijemy. Jednocześnie jesteśmy po prostu bogatsi. I chcę tu wyraźnie powiedzieć, że najwięcej alergii wcale nie jest w Polsce, ale w najbogatszych krajach świata, takich jak Skandynawia, Wielka Brytania, Irlandia, Australia, Kanada. Wygląda, że warto być alergikiem, bo to oznacza, że się lepiej żyje.

Prof. Marek Kulus: W zasadzie jest takie poczucie, że dziecko już się rodzi alergiczne albo jest naznaczone przez środowisko. Nawet pojawiło się pojęcie skazy alergicznej, oznaczające, że ktoś ma skazę na swojej odporności. Myślę, że to dobrze opisuje sam patomechanizm choroby. Faktycznie, objawy alergii u dzieci manifestują się bardzo wcześnie. Pierwsze zwykle pojawiają się wkrótce po urodzeniu. Są łatwe do zauważenia, bo najczęściej widać je na skórze, ale bywają też objawy ze strony przewodu pokarmowego — w postaci biegunek, czasami krwi w stolcu. To zazwyczaj bardzo niepokoi rodziców i skłania do wizyty u lekarza alergologa, który powinien odpowiednio wcześnie postawić diagnozę.

Problemy ze skórą ma około 20 proc. dzieci w pierwszym roku życia. Prof. Kuna powiedział, że 40-50 proc. naszego społeczeństwa ma cechy nadwrażliwości lub alergię. Wszystko ma swój początek już w dzieciństwie, a później mamy do czynienia z „marszem alergicznym”, choć to pojęcie podlega modyfikacji. Obecnie nie do końca obserwujemy klasyczny przebieg tego zjawiska, gdzie po zmianach skórnych następują zmiany ze strony oskrzeli czy przewodu pokarmowego, a później nosa i oskrzeli. Często jest tak, że dzieci przeskakują niektóre etapy i ten marsz nie jest taki prosty do rozszyfrowania. Musimy o tym pamiętać. Niewątpliwie natomiast istotna jest tutaj pewna wada układu odpornościowego.

Reagujemy inaczej na środowisko, chcąc się przed nim bronić. Patrzę na to z punktu widzenia pediatrii — nasze otoczenie jest zbyt czyste, bo w domu odbywa się czyszczenie wszystkiego, jest w nim ponadto duża ilość chemii. Ona powoduje, że dzieci nie są narażone na czynniki, z którymi kiedyś, wiele pokoleń wcześniej, mieliśmy do czynienia. Nasza odporność nie jest jeszcze do tego przygotowana. Zmiany następują tak szybko, że nasz organizm jeszcze się do nich nie dostosował.

Bardzo ciekawe badanie przeprowadzono we Wrocławiu i jego okolicach. Badano, jak zmiana systemu, której moje pokolenie było świadkiem, wpłynęła na rozwój chorób alergicznych. Jak dzieci rosnące w czasach, gdy mieliśmy inny ustrój, rozwijają się obecnie i jak zmienia się częstość występowania chorób alergicznych. Takie badanie jest unikalne i nie do powtórzenia. Mamy dzięki niemu bardzo dużo ciekawych informacji o tym, jak nasza odporność odpowiada na środowisko. Myślę, że powinniśmy czerpać z tych doświadczeń, aby nie popełniać błędów innych krajów, które stają się coraz bogatsze.

Prof. Piotr Kuna: Podam dwa przykłady kliniczne — badań, które jednoznacznie pokazują rolę ekspozycji czy kontaktu z bakteriami w najwcześniejszym okresie życia, w zasadzie od urodzenia. Pierwszy przykład: kobiety, które rodzą dzieci metodą cięcia cesarskiego, mają dwa razy więcej dzieci alergicznych, niż te, które rodzą drogą naturalną. Chodzi oczywiście o ekspozycję na bakterie w trakcie porodu, głównie na pałeczkę kwasu mlekowego, która znajduje się w drogach rodnych. W przypadku cięcia cesarskiego środowisko jest jałowe. Drugim przykładem jest stosowanie antybiotyków w pierwszym roku życia dziecka. Gdy dajemy jeden antybiotyk, alergii jest dwa razy więcej, a gdy dajemy drugi antybiotyk, częstość alergii wzrasta trzykrotnie.

W Polsce jest to powszechny problem, ponieważ sami rodzice oczekują, że lekarz da antybiotyk dziecku, które ma katar, wywierają na lekarzach presję, żeby ten lek przepisał. A antybiotyk zabija naszą florę bakteryjną, powoduje, że rozwija się inna, patologiczna, która sprzyja rozwojowi alergii. Widziałem piękną pracę doktoranta prof. Jutela, który badał mikrobiom i odpowiedź nawet na immunoterapię. Pokazał, że to, jakie bakterie są w organizmie, determinuje również odpowiedź na leczenie.

Prof. Marek Jutel: Jeśli mogę to skomentować, to powiem tak: nas dzisiaj nie interesują same bakterie, ale skład mikrobiomu, czyli kompozycja poszczególnych szczepów bakteryjnych i ich wzajemny stosunek do siebie. Ponieważ wiemy, że część z nich sprzyja rozwojowi alergii, a część charakteryzuje normalną florę bakteryjną u osób, które nie mają alergii. Planowane są już nawet terapie chorób alergicznych, które miałyby na celu przywrócenie prawidłowego mikrobiomu lub też terapeutyczne zastosowanie tych szczepów bakteryjnych, o których wiemy, że zapobiegają rozwojowi alergii. Nie dotyczy to jednak wyłącznie alergii. To zagadnienie szersze, ogólnomedyczne, odnoszące się do różnych schorzeń.

Prof. Piotr Kuna: Wchodzimy tu w zakres działania probiotyków. Jednak nie wszystkie probiotyki działają.

Prof. Marek Jutel: Ale to coś więcej niż probiotyki, ponieważ one działają wówczas, gdy mamy w nich określone szczepy bakteryjne. Nasza wiedza na ten temat jest coraz bogatsza, bo dysponujemy doskonałymi metodami badawczymi opartymi na genetyce molekularnej, dzięki którym możemy scharakteryzować dziesiątki szczepów bakteryjnych. I nie dotyczy to wyłącznie przewodu pokarmowego, ale na przykład oskrzeli i innych miejsc w organizmie. Wiemy, że wpływ tego środowiska jest absolutnie podstawowy.

Prof. Piotr Kuna: A jeżeli dziecku upadnie smoczek na ziemię, to czy matka powinna go oblizać i podać, czy może opłukać go wrzątkiem i dopiero wtedy dać dziecku. Badania pokazują, że najlepiej jest, gdy matka go obliże i poda dziecku. Bo to jest mikrobiom matki przekazany dziecku.

Dr Andrzej Dąbrowski: Jeśli chodzi o mikrobiom, to wydaje się on teraz bardzo istotny dla równowagi, którą człowiek ma ze środowiskiem. Mówię o badaniach dotyczących atopowego zapalenia skóry i kompozycji kolonizacji przez gronkowca złocistego przedsionka nosa oraz skóry. Osoby z aktywnymi objawami AZS mają 5-10-krotnie wyższą liczbę tych kolonii. Pewne współczesne koncepcje leczenia atopowego zapalenia skóry zmierzają w kierunku przeszczepiania, poprzez stosowanie naturalnych wód do płukania np. nosa florą bakteryjną, która normalizowałaby tę kompozycję mikrobiomu. To oznacza, że w celu uzyskania równowagi można dzisiaj oddziaływać różnymi sposobami, nie tylko tabletkami, ale również poprzez przenoszenie bakterii, które sprzyjają lepszej kompozycji mikrobiomu.

Prof. Marek Jutel: Na ostatnim zjeździe Amerykańskiej Akademii Alergologii, Astmy i Immunologii przedmiotem doniesienia było badanie, w którym zastosowano tzw. transfer mikrobiomu jelitowego. Podano mieszankę wielu szczepów bakterii, charakterystyczną dla osób zdrowych, która może przywrócić prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego, a przede wszystkim prawidłowe funkcje układu immunologicznego.

Nawiążę w tym miejscu jeszcze do wyników naszych badań. Mieliśmy dwie grupy pacjentów z Wrocławia i porównywaliśmy je z pacjentami z Zurychu. Okazało się, że istnieją między nimi różnice dietetyczne — u nas je się mniej węglowodanów, a więcej tłuszczów, natomiast w Zurychu więcej węglowodanów, a dieta jest bardziej śródziemnomorska. To powodowało, że skład mikrobiomu był inny. Na podstawie tego zróżnicowanego składu mikrobiomu, czyli różnych szczepów bakteryjnych, które dominowały w przewodzie pokarmowym badanych, można było przewidywać u tych pacjentów skłonność do otyłości i, wprawdzie nie w całej grupie, niektóre przypadki astmy oskrzelowej (z bardziej charakterystycznych podgrup).

Jak widać, mamy tu do czynienia z wpływem bardzo wielu czynników, nie tylko z tak prostym zjawiskiem, o którym mówił prof. Kuna, czyli polizania smoczka i przekazania za jego pośrednictwem mikrobiomu, ale nawet z wpływem diety na mikrobiom, a w konsekwencji na skłonność do rozwoju choroby. Są badania, których wyniki opublikowano kilka lat temu w „Science”, bardzo ważnym czasopiśmie naukowym, pokazujące, że już nawet po tygodniu od zmiany diety z wysokotłuszczowej na niskotłuszczową i wysokowęglowodanową następowały zmiany w mikrobiomie. A te z kolei — o czym wiemy dzisiaj i możemy się do tego odnieść — mogą mieć wpływ na rozwój alergii i astmy.

Prof. Jerzy Kruszewski: Myślę, że minie jeszcze wiele lat, zanim zrozumiemy działanie mikrobiomu w stopniu umożliwiającym praktycznie użyteczne interwencje profilaktyczno-lecznicze. Trzeba rozumieć mikrobiom bardzo szeroko. To nie są tylko bakterie, ale też wirusy i grzyby. Wirusy znajdują się nie tylko w przewodzie pokarmowym, ale właściwie w całym naszym organizmie. Bardzo głęboko wnikają w nasz genom i modyfikują go, m.in. w zakresie wpływu na układ immunologiczny. A w odniesieniu do bakterii warto zauważyć, że ich około 2 kg, które nosimy w przewodzie pokarmowym, to nie są tylko dobre bakterie. Jeżeli stosujemy antybiotyki niepotrzebnie, to zwykle niszczymy te dobre, przez co mikrobiom się zmienia, ubożeje. Tworzy się miejsce dla innych. Przykładem bakterii, która na tym korzysta jest Clostridium difficile. Namnażając się, wywołuje bardzo poważne biegunki, rzekomobłoniaste zapalenie jelit itd. Gdy nasz mikrobiom dobrze funkcjonuje, znajduje się w równowadze, to bakteria, o której wspomniałem, nie ma szans, żeby nam zrobić coś złego. Ale zakłócenie tej równowagi sprzyja jej i jest wtedy w stanie narobić wiele szkód.

Dr Andrzej Dąbrowski: Mam jeszcze drobną uwagę dotyczącą probiotyków. My nie mówimy, że jedne są dobre, a inne złe, i że chcemy tylko te dobre. My mówimy raczej o pewnej równowadze, kompozycji czy wzorcu oraz ich wzajemnych oddziaływaniach, a nie definiowaniu dobry i zły czy czarny i biały.

Bo tak naprawdę ważna jest różnorodność. Jeżeli takie monokultury, czyli nawet owe dobre probiotyki, byłyby jedynymi bakteriami w naszym przewodzie pokarmowym, to nie wiadomo, jak nasz organizm by funkcjonował. Dlatego najistotniejszym pojęciem jest właśnie różnorodność. Jesteśmy w stanie zidentyfikować w przewodzie pokarmowym kilkadziesiąt gatunków bakterii, a de facto znajduje się tam kilkaset gatunków, z czego większość jeszcze nieodkryta. Nie wiemy, jakie to są gatunki i nie potrafimy ich w żaden sposób w środowisku sztucznym hodować. Stąd wzięła się interwencja przy użyciu probiotyków. Ona jest bardzo modna i stosunkowo łatwa do zastosowania.

Wydaje mi się jednak, że większe perspektywy będzie miała interwencja prebiotykami, czyli substancjami, które promują zmianę całego mikrobiomu, wpływają na niego szerzej, niż tylko przez podanie 5 gramów jakiejś bakterii (skoro mamy ich 2 kg w przewodzie pokarmowym). Potencjalnie te substancje promujące wzrost różnych innych bakterii spowodują przestrojenie mikrobiomu. Z tej perspektywy one są dużo ciekawsze. Myślę, że właśnie zmiana diety jest dla dorosłych wyzwaniem, natomiast w odniesieniu do dzieci istnieje możliwość wymyślenia wielu interwencji, które przyczynią się do tego, by ich flora bakteryjna została troszeczkę przestrojona.

Prof. Marek Jutel: Nie powinniśmy eliminować tzw. złych bakterii, ponieważ one również mają pozytywne działanie. Każda reakcja w organizmie powoduje reakcję przeciwną i ona jest konieczna dla równowagi. Wszyscy wiedzą, że histamina jest głównym mediatorem reakcji alergicznych, a w naszym przewodzie pokarmowym znajdują się bakterie produkujące duże ilości histaminy, która powoduje podstawowe objawy anafilaksji. Z drugiej strony jednak poświęciliśmy wiele lat pracy, by uzyskać wyniki, pokazujące, że histamina jest czynnikiem, który pozytywnie przestraja układ odpornościowy w kierunku tolerancji.

Gdybyśmy wyeliminowali bakterie produkujące histaminę, które mogą odpowiadać za to, że np. boli nas brzuch, mamy wzdęcia czy inne nieprzyjemne objawy, to mogłoby się okazać, że z czasem rozwinęłyby się u nas objawy alergiczne. Wyłączylibyśmy bowiem mechanizmy odpowiadające za tolerancję alergenów, które codziennie zjadamy i które wchodzą w kontakt z naszym przewodem pokarmowym.

Prof. Piotr Kuna: Alergia to choroba, której nie da się zapobiec. Jesteśmy na nią skazani. Najgorsze dla jej rozwoju są spaliny silników samochodowych, szczególnie silnika diesla. Udowodniono, że jeżeli mieszka się do 500 metrów od drogi, po której jeździ dużo samochodów, częstość alergii jest czterokrotnie wyższa w porównaniu z osobami, które mieszkają na przykład 5 km dalej. Dlaczego akurat spaliny diesla? Nie do końca wiadomo.

Ale tak naprawdę nie chodzi tylko o spaliny silników diesla, bo są również elementy ze ścierających się opon, ten pył PM2,5, który jest niezwykle różnorodny i stanowi przyczynę wielu nowotworów, POChP czy demencji. Wiemy też, że jest to jedna w głównych przyczyn przedwczesnych zgonów. Według najnowszych zaleceń amerykańskich, nie ma dobrego poziomu PM2,5, on powinien wynosić 0. Wszystko, co jest powyżej, jest złe. Ale w alergologii udowodniono istotny negatywny wpływ spalin silników diesla. I to jest chyba najważniejsze.

Prof. Jerzy Kruszewski: Wiemy, jak szkodliwe są te cząstki, ale nie doceniamy ich negatywnego wpływu na zdrowie. W Warszawie wydaje się zgody i buduje się nowe budynki mieszkalne przy trasach szybkiego ruchu, miedzy innymi w okolicach Dworca Zachodniego. Na szczęście, ktoś wpadł na pomysł, żeby oszklić w nich balkony lub całe fasady. Czyli odgrodzić szklaną taflą od trasy, która jest stale zakorkowana, gdzie dymią stojące w korkach auta itd. Mam wrażenie, że ludzie kupujący tu mieszkania, nie mają świadomości, że mieszkając w tym miejscu, skracają życie sobie i swojej rodzinie o kilka lat.

Prof. Piotr Kuna: Prawda jest taka, że jeśli mieszka się na wsi, choruje się na alergię rzadziej. Więc to jest wybór. Istnieje oczywiście pewna uciążliwość związana z koniecznością dojazdów do pracy, ale coś za coś — lepsze zdrowie versus komfort mieszkania w centrum. Proszę pamiętać, że osoby alergiczne mają generalnie upośledzoną odporność na wirusy. To jest związane z defektem nabłonka dróg oddechowych, brakiem wytwarzania pewnych białek, które blokują lub zabijają wirusy. Po prostu ten nabłonek jest uszkodzony. Alergicy są osobami wybitnie podatnymi na infekcje wirusowe.

Myślę, że w wielu krajach świata ludzie opuścili centra miast, mieszkają wokół nich, bo zdali sobie sprawę, że ma to istotny aspekt zdrowotny. W centrach miast pozostali ludzie biedni, których nie stać na dom pod miastem. Powstają drogie apartamentowce, do których przyjeżdża się tylko na weekend, żeby iść do teatru, ale niekoniecznie żeby w nich mieszkać.

Prof. Marek Jutel: Wiemy, zwłaszcza z badań, które były wykonane tuż po zjednoczeniu Niemiec, że rodzaj zanieczyszczeń ma bardzo duże znaczenie. W powietrzu wschodnich Niemiec było bardzo dużo cząstek pyłu, które nie wywoływały aż tylu alergii, jak drobne cząstki obecne w większym stężeniu w powietrzu Niemiec Zachodnich. Zastanawialiśmy się, dlaczego tak jest, ale dzisiaj wiemy znacznie więcej, ponieważ istnieje bardzo ciekawa dziedzina, intensywnie badana — epigenetyka, w której wpływ zanieczyszczenia powietrza odgrywa bardzo istotną rolę.

Wiemy, że dym papierosowy, zanieczyszczenia przemysłowe, zwłaszcza te drobne, wchłaniane do organizmu, powodują, iż geny, które są uśpione, a które mogą odpowiadać za alergię, ulegają — mówiąc w dużym uproszczeniu — aktywacji. Dym tytoniowy, o czym doskonale wiemy, jest bardzo negatywnym czynnikiem epigenetycznym, który sprzyja rozwojowi alergii. Nie chodzi więc tylko o uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych, jak jest na przykład w astmie, ale ogólnie o przestrojenie układu odpornościowego i całego naszego organizmu poprzez aktywację genów i w konsekwencji syntezę poszczególnych białek, regulujących funkcjonowanie procesów biologicznych w organizmie.

Prof. Piotr Kuna: Wiemy, ale mówiąc szczerze, nie da się nic z tym zrobić. W Polsce na tysiąc mieszkańców jest więcej samochodów niż w Niemczech. I są to głównie diesle i to złej jakości. Ktoś może powiedzieć, że mamy przecież elektrownie... Ale w elektrowni są elektrofiltry i to, co ona produkuje, jest w dużej mierze oczyszczane. Wbrew pozorom, największy problem to samochody, które na domiar złego są do Polski sprowadzane z zagranicy. Są to samochody stare i wiele osób wycina z nich katalizatory, bo wtedy zmniejsza się zużycie paliwa. To nie jest niestety karane ani ścigane.

Prof. Marek Kulus: Czasem nam się wydaje, że epigenetyka to jest tylko chwilowy wpływ na to, co dzieje się z naszym genomem, czyli naszą genetyką zarządzającą w tej chwili naszym organizmem. Wiemy, że są badania, które pokazują, iż palenie tytoniu ma bardzo negatywny wpływ na zdrowie. Jako pediatra często słyszę od rodziców: „ale przecież wychodzimy na balkon, żeby zapalić”. Trzeba pamiętać, że jeżeli kobieta w ciąży pali, to część tego, co robi, przekazuje swojemu dziecku. Jeżeli nie jest w ciąży, to przekaże w przyszłości swojemu dziecku.

Mamy dane, mówiące o tym, że te mechanizmy epigenetyczne to nie są chwilowe mechanizmy, dotyczące tylko jednego człowieka. Są dowody na to, że w tych zależnościach przeskakujemy dwa pokolenia. Czyli paląca babcia wpływa na to, że rodząca się wnuczka czy wnuczek ma pewne predyspozycje, pewne zmiany w genomie, które są spowodowane jej paleniem i które na dodatek będą dalej przekazywane. A więc to, jakimi samochodami jeździmy teraz, być może wpłynie na przyszłe pokolenia. Dlatego działając dzisiaj, nie działamy tylko dla siebie na najbliższe 5 czy 10 lat, tylko także dla przyszłych pokoleń. Wierzę, że nawet jeżeli wprowadzimy samochody elektryczne, które jak wiadomo są drogie, to będzie to miało konsekwencje w pewnej perspektywie czasowej. Dziś pracujemy na zdrowie przyszłych pokoleń.

Dr Andrzej Dąbrowski: Proces poznawania środowiska i zanieczyszczenia powietrza nie jest tak bardzo odległą historią. O tym, że papierosy szkodzą, dowiedzieliśmy się od dr. Luthera Terry’ego dopiero w 1964 roku, a przecież papierosy istnieją już od czasów odkrycia Ameryki i przywożenia stamtąd tytoniu. Co więcej, pierwszy w Ameryce akt prawny dotyczący jakości powietrza został wydany w 1972 roku. Stacje pomiarowe mierzące PM10 i PM2,5 powstały w Polsce dopiero kilkanaście lat temu. Obecnie mamy nieco ponad 300 stacji pomiarowych, z czego siedem w Warszawie. Tymczasem w samym Berlinie jest ich 170.

My dopiero budujemy w społeczeństwie świadomość tego, jakie znaczenie medyczne i dla różnych aspektów życia ma środowisko, którego nie możemy uniknąć, bo oddychania nie możemy zatrzymać. Możemy wpłynąć na to, co jemy i pijemy, ale powietrze mamy takie, jakie wokół nas jest. W ciągu doby kilkadziesiąt tysięcy litrów powietrza przepuszczamy przez układ oddechowy. Wiele osób wierzy, że wysiłek fizyczny podejmowany wzdłuż drogi szybkiego ruchu jest dla zdrowia, we mnie budzi to przerażenie. Biegnący człowiek, zwiększając wentylację, naraża siebie na penetrację różnych cząsteczek w zwiększonej ilości. To nie jest bieg po zdrowie, ale po to, żeby jakieś objawy chorobowe uzewnętrznić. Fascynujemy się w tej chwili PM2,5, ale jest też PM1, PM01 i być może te czynniki wpływają na śmiertelność z powodu chorób układu krążenia powiązanych z ekspozycją na te cząsteczki. To są takie obszary, które jeszcze nie przełożyły się na nasze doświadczenie i wskazówki w życiu codziennym, ale zwracają uwagę na znaczenie jakości powietrza, którym musimy oddychać.

Niedawno w Warszawie jakaś organizacja paliła opony na placu Zawiszy. To jest akt terroru wobec środowiska i ludzi, którzy żyją w centrum miasta. Za spalenie plastikowej butelki wlepiana jest kara, a za to, że ktoś spalił z jakichś powodów czy motywacji kilkadziesiąt opon, w których jest cała galeria składników rakotwórczych i toksycznych, nikt nie poniósł żadnej kary.

Prof. Piotr Kuna: Mówimy o zanieczyszczeniu środowiska, ale proszę na to popatrzeć szerzej. Wiemy, że to zanieczyszczenie środowiska powoduje wzrost temperatury. Klimat się zmienia. Jednocześnie miasta, w których jest asfalt i beton, stają się wyspami ciepła. Mieszkam w lesie, 6 km od centrum, od szpitala, w którym pracuję. Różnica temperatury między tymi dwoma miejscami zawsze wynosi 4 stopnie, i latem, i zimą. Oczywiście niższa jest pod lasem. To powoduje kompletną zmianę zachowania roślin. Są bardzo ciekawe badania naukowe, przeprowadzane głównie w Holandii, które pokazują, że w ocieplonym klimacie jest więcej pyłków, a pyłki zawierają więcej alergenów. Generalnie my, dzięki ocieplaniu klimatu i tym wyspom ciepła w miastach, szybciej się uczulamy. Ci, którzy kiedyś nie byliby uczuleni, w tym klimacie są.

W Szwajcarii prowadzono badania, z których wynikało, że pewne rośliny, które w ogóle nie występowały w Alpach, nagle się tam pojawiły, a wraz z nimi nagle pojawiła się też alergia. W Polsce takim przykładem jest ambrozja. Mamy coraz więcej pyłków tej rośliny, a przecież ona kiedyś w naszym kraju w ogóle nie występowała. Robimy testy, a tu pacjent jest uczulony na pyłki ambrozji. Skąd? Otóż jeżeli ktoś mieszka na południu Polski, to tam najczęściej wszystko, co z przyrodą związane, pojawia się jako pierwsze i stopniowo rozprzestrzenia na całą Polskę. Nie wiem, jak jest na Dolnym Śląsku, bo to przecież biegun ciepła.

Prof. Marek Jutel: We Wrocławiu mamy mało ambrozji. Ale w drodze do Berlina jest miejscowość Cottbus, gdzie jest bardzo dużo uczuleń na ambrozję. To takie endemiczne centrum uczuleń na ambrozję.

Żeby dobrze leczyć choroby alergiczne, trzeba je prawidłowo zdiagnozować. Jak jest u nas z dostępnością do tej diagnostyki?

Prof. Jerzy Kruszewski: Wydaje się, że nie jest tak źle i alergologia dobrze funkcjonuje w systemie ambulatoryjnej opieki medycznej. Doskwiera nam może brak świadomości i wiedzy, gdy pacjent lub jego lekarz (pierwszego kontaktu), powinien pomyśleć o alergicznej przyczynie objawów. Staramy się edukować lekarzy, podkreślając, że chory, który ciągle do nich wraca, a oni niepotrzebnie leczą go antybiotykami, może mieć po prostu alergię. Pewne dziwne, bo nieoczekiwane problemy rodzą obecne coraz to ostrzejsze regulacje prawne, powodujące okresowe trudności z dostępem do preparatów diagnostycznych, które muszą spełniać coraz to wyższe normy i z tego powodu muszą być ponownie rejestrowane. To trwa zbyt długo.

Z drugiej strony w diagnostyce alergologicznej w ostatnim czasie osiągnęliśmy istotny postęp merytoryczny dzięki adaptacji technik molekularnych. Możemy wykrywać uczulenia na coraz więcej białek (komponent alergenowych), występujących w różnych źródłach alergenów, czyli w potrawach, pyłkach roślin, jadach owadów, które są odpowiedzialne za reakcje alergiczne. Te metody niestety są jeszcze bardzo drogie i NFZ, nasz płatnik nie dostrzega tego postępu. Dlatego dostęp do takiej diagnostyki jest na razie dla naszych pacjentów bardzo ograniczony.

Prof. Piotr Kuna: Generalnie pacjent, który wymaga diagnostyki, może być skierowany przez lekarza pierwszego kontaktu do poradni alergologicznej, gdzie będzie miał wykonane badania w ramach wizyty zakontraktowanej przez NFZ i za taką wizytę nie płaci. Natomiast takie badanie musi interpretować lekarz specjalista, który wie, jak to zrobić. Często spotykamy się z sytuacją, gdy testy alergologiczne nie są wykonywane przez alergologów, a ich interpretacja jest bardzo dziwna. Są przecież ścisłe kryteria diagnostyczne, standardy i tego trzeba przestrzegać. Niestety, my mamy problem z przestrzeganiem standardów, dlatego podkreślam, że lekarz oceniający testy uczuleniowe musi być specjalistą, który potrafi to zrobić.

Prof. Jerzy Kruszewski: Bolączką naszych czasów jest jednak tzw. diagnostyka alternatywna. Wielu naszych pacjentów szuka odpowiedzi na pytanie: dlaczego ja mam takie, a nie inne objawy? Myślą sobie, że to na pewno alergia i szukają informacji w Internecie, w reklamach, w których użyte jest słowo alergia. Bardzo często trafiają w ręce osób, które coś tam diagnozują pod hasłem alergia, ale nie bardzo wiadomo co. Dość szybko po okresie fascynacji pojawia się rozczarowanie i refleksja — coś tu jest nie tak. Zjawiają się u alergologa i dowiadują się, że tego, co zrobili nie ma w żadnych standardach, w żadnych zaleceniach — czy to krajowych, czy międzynarodowych. Widzę często, jak trudno niektórym przyznać się, że dali się wykołować.

Nie jest to jednak problem wyłącznie alergologii, ale też innych specjalności medycznych. Myślę, że warto to zauważyć, bo obecna promocja samodiagnostyki i samoleczenia przy użyciu nowoczesnych narzędzi internetowych, nawet tych wykorzystujących tzw. sztuczną inteligencję, stwarza nam dużo kłopotów.

Prof. Piotr Kuna: Musimy mieć świadomość, że choroby alergiczne dzielimy na IgE-zależne, które możemy wykryć testami, oraz IgE-niezależne, w których w grę wchodzą inne mechanizmy, głównie komórkowe, a te jest o wiele trudniej potwierdzić. A ponieważ sam naturalny przebieg tych chorób jest zmienny — raz jest gorzej, a raz lepiej — więc pacjenci idą do lekarza i mówią, że nie mają alergii, bo IgE jest w porządku, ale to może być inny rodzaj alergii. W takim wypadku lekarz powinien drążyć temat.

Bardzo ważna jest rola wywiadu, powiązanie tego, co się dzieje z pacjentem z jego objawami. Przykro mi to mówić, ale lekarze, często niestety pod presją tłumu na korytarzu, nie mają czasu na takie dokładne i szczegółowe badanie. Dlatego pacjenci idą do różnego rodzaju alternatywnych miejsc, gdzie stosuje się metody wzięte z Księżyca. Reklamując je często jako coś, co dostało Nagrodę Nobla, choć nie miało to nigdy miejsca, badając pacjentów falami radiowymi, zwracając uwagę na tęczówkę, mocz czy kał.

Prof. Marek Jutel: W medycynie przyjmuje się, że większość pacjentów leczy się sama i po to są  preparaty OTC, czyli dostępne bez recepty. Natomiast w Polsce, co nie jest normalne, wielu pacjentów się samodiagnozuje. Sami sobie zlecają badania laboratoryjne na podstawie rekomendacji koleżeńskiej, sąsiedzkiej i pacjenckiej. Pacjent przynosi mi wynik testów i mówi, że jest uczulony na 50 alergenów. Widać, że wydał na te testy duże pieniądze. I ja mam problem, bo muszę, mówiąc kolokwialnie, to odkręcić i poświęcić godzinę, żeby pacjentowi wytłumaczyć, czym jest alergia.

A mechanizmy alergii są bardzo złożone. W ramach Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej opracowujemy obecnie nowy podział systematyczny chorób alergicznych. Wszyscy wiemy, że w immunologii są cztery typy nadwrażliwości. Ale na niedawnym spotkaniu ekspertów doszliśmy już do siódmego typu. To prawda, że obecnie klasyczna diagnostyka alergologiczna opiera się na ocenie obecności przeciwciał IgE. Ale to jest tylko pierwszy trybik, bo w przypadku sześciu pozostałych typów nadwrażliwości nie ma takiej bardzo przekonującej diagnostyki.

Prof. Piotr Kuna: Poza tym przeciwciała IgE często mogą być produkowane lokalnie, na przykład w błonie śluzowej nosa. Nie ma ich w skórze, nie ma we krwi, a my nie wykonujemy biopsji w postępowaniu diagnostycznym. Wprawdzie są tzw. testy prowokacyjne, ale NFZ nie chce ich finansować. Taki test jest bardzo drogi, bo sam zakup odczynnika to wydatek 600 zł. Niestety, jesteśmy ograniczani posiadanymi pieniędzmi.

Prof. Marek Jutel: Rzeczywiście, jest problem z dostępem do alergenów diagnostycznych. Mówię o prostej diagnostyce alergologicznej, o wykonaniu testów punktowych, nie wspominając o bardzo złożonych testach immunologicznych, ukierunkowanych na poszczególne typy nadwrażliwości. Obawiam się, że jeżeli tego problemu się nie rozwiąże, to już niedługo nie będziemy mieli w ogóle preparatów do testów, nawet tych najtańszych, podstawowych, skórnych. Będziemy musieli diagnozować pacjentów droższymi testami, poprzez ocenę przeciwciał IgE w surowicy. A pacjenci będą niestety musieli pokryć różnicę pomiędzy tym, co refunduje NFZ, i kosztem tego droższego testu.

Prof. Piotr Kuna: Takie regulacje są głównie w Polsce i w Niemczech. W Stanach Zjednoczonych ich nie ma, tam jest pełna dowolność badań alergologicznych. Alergenów są miliony, a w diagnostyce używamy zaledwie kilkudziesięciu. I nawet wobec tych kilkudziesięciu są liczne ograniczenia. Reguluje to oczywiście Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, który również rejestruje różnego rodzaju testy. Być może za kilka lat staniemy przed perspektywą braku możliwości diagnozowania.

Prof. Marek Jutel: Trzeba będzie to robić tylko na podstawie intuicji lekarza, wywiadu lekarskiego.

Prof. Piotr Kuna: Robią to często urzędnicy, którzy nie rozumieją istoty alergii, że do diagnostyki potrzebne są produkty biologiczne. W tym jest cały problem, że to nie jest chemia, lecz biologia.

Prof. Marek Jutel: W 2008 roku Niemcy wprowadzili regulacje, zgodnie z którymi alergeny są lekami. Nie dotyczy to wszystkich alergenów, tylko tych podstawowych, czyli pyłków drzew, traw, roztocza kurzu domowego, które muszą przechodzić taki sam proces rejestracyjny, jak wszystkie pozostałe leki. Francuzi podchodzą do tej sprawy rozsądniej, opierają się na opiniach ekspertów i dostępnej literaturze. Przyjmują homologiczne grupy alergenów, więc istnieje możliwość znalezienia jakiegoś rozsądniejszego rozwiązania, niekoniecznie trzeba brnąć w te najdroższe i z naszego punktu widzenia rzeczywiście nie zawsze sensowne. W tej sprawie powinna odbyć się dyskusja środowiskowa w ramach Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, która jednak miałaby jakieś przełożenie na decyzje administracyjne ze strony ministerstwa.

Prof. Jerzy Kruszewski: Nadwraż-liwość rozumiana jako reakcja na czynnik, na który osoby zdrowe nie reagują, jest pojęciem zdecydowanie szerszym niż alergia. Alergia jest szczególną nadwrażliwością, która jest uwarunkowana immunologicznie. Łatwo ją zdiagnozować, ponieważ metody immunologiczne pozwalają nam lepiej określić czynnik sprawczy — alergen, i wykryć, czy rzeczywiście pacjent jest uczulony, czy nie, tzn. produkuje określone przeciwciała lub posiada uczulone komórki. Natomiast jeśli chodzi o całą pozostałą nadwrażliwość, tę niealergiczną, to jest trudniej. Właściwie kropkę nad i możemy postawić dopiero wtedy, gdy chorego sprowokujemy. To oznacza, że w warunkach wystandaryzowanych narazimy go na działanie podejrzewanego konkretnego czynnika (niekiedy trudno go wytypować), np.: leku, pokarmu, wysiłku, zimna itp. i chory rzeczywiście zareaguje typowymi objawami (pokrzywka, obrzęk, duszność, spadek ciśnienia krwi itp.). Reakcja taka musi być powtarzalna.

Prof. Piotr Kuna: Oczywiście choroby alergiczne są odpowiedzialne za astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek. Nasi koledzy pokazują, że to może być alergia, która pojawia się w podniebieniu, krtani, tchawicy, na skórze, w przewodzie pokarmowym. Te alergeny są nie tylko wziewne, ale też pokarmowe, a nawet kontaktowe, które działają na skórę. Alergeny kontaktowe mogą działać poprzez powietrze, więc ta różnorodność jest gigantyczna. I to wszystko to immunologia, a ona jest najtrudniejszą dziedziną medycyny. Jednocześnie jest dziedziną, która daje w przyszłości największą szansę na pozbycie się pewnych chorób, jak chociażby nowotwory.

Zapewne wiecie państwo, że immunoterapia zaczęła się od alergologii. W alergologii mamy więc do czynienia z tzw. immunoterapią pierwszego rzędu. Po niej są kolejne etapy, immunoterapia nowotworów jest jakby na czwartym stopniu. Zobaczymy, co będzie na piątym, mówi się, że będzie to immunoterapia chorób autoimmunologicznych, takich jak RZS.

Jednak wszystko zaczęło się od chorób alergicznych w 1911 roku, czyli ponad 100 lat temu, gdy Noon, podając wyciąg z pyłków, uzyskał ustąpienie objawów choroby. Mamy różne choroby: astmę, nieżyt nosa, zapalenie spojówek, alergię pokarmową, pokrzywkę, którą też wrzucamy do tego samego worka, bo biorą w niej udział komórki tuczne i IgE (w pokrzywce niesłychanie ważne jest IgE). Mamy też kontaktowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry — cierpi na to tak naprawdę prawie połowa ludzi w ciągu swojego życia, połowa mieszkańców Polski.

Musimy sobie również zdać sprawę z tego, że ci pacjenci chodzą do różnych lekarzy. Często lekarz POZ, mając do czynienia z objawami skórnymi, wysyła pacjenta do dermatologa, jeśli ma on coś z płucami — do pulmonologa, jeśli z nosem — do laryngologa, a z oczami do okulisty. Nie rozumie jednak jednej rzeczy: wszystkie choroby alergiczne mają ten sam mechanizm i my nie możemy leczyć objawowo, narządowo oczu, nosa, skóry. Musimy leczyć podłoże choroby. Znamy ten mechanizm i wiemy, jak go leczyć, a tylko leczenie mechanizmu daje szansę na utrzymanie chorego w dobrostanie. Po co? Bo choroba, o czym powiedział już prof. Kulus, zaczyna się już przed pierwszym rokiem życia i trwa aż do śmierci. Z górkami i dołkami, raz jest lepiej, a raz gorzej. Wiele dzieci wchodzi w remisję astmy w wieku dojrzewania, ale są badania, z których wynika, że około 40. roku życia ta astma wraca, więc nie jest tak, że można ją wyleczyć na całe życie.

Choroby alergiczne kosztują społeczeństwo bardzo dużo. Mamy też problem związany z polityką zdrowotną, bo teraz jest ona nakierowana na ostatnie 10 lat życia i choroby, które w tym czasie nas dotykają, ale z którymi i tak niewiele możemy zrobić. Wszyscy musimy umrzeć i najczęściej umieramy na nowotwory, miażdżycę oraz choroby wywołane miażdżycą. Tam też idą pieniądze, choć wiemy, że my tym ludziom nie pomożemy, a brakuje często pieniędzy na, ja bym to nazwał — choroby istotne społecznie, które dotykają ludzi młodych i w średnim wieku, zmniejszając ich zdolność do pracy, także dla dobra państwa, żeby miało ono środki na leczenie nieuleczalnie chorych.

Alergicy to często młodzi ludzie, którzy pracują i chodzą do szkoły. Mają dużo gorsze zdolności percepcji, nie radzą sobie na egzaminach, jeżeli nie są odpowiednio leczeni, bo po prostu nie są w stanie się skoncentrować. Odczuwają notoryczne zmęczenie. Jeśli alergik pracuje w banku, to popełnia trzy razy więcej błędów, niż nie-alergik, bo nie może się skoncentrować. W fabryce, jeżeli produkuje jakieś części, na przykład samochodowe, to połowa tych części ma defekty i jest reklamowana, a jeżeli jest zdrowy, to popełnia błędy tylko w stosunku do 3 proc. części. Mądre państwo i mądra polityka zdrowotna po to leczy ludzi, żeby mogli efektywnie pracować i czuć się bezpiecznie. O tym aspekcie zupełnie się zapomina.

Mówi się często: to tylko alergia. Faktycznie, poza ciężką astmą i wstrząsem anafilaktycznym, alergia nie jest chorobą śmiertelną, jeżeli jest leczona. Jednak powoduje najgorszą jakość życia. Nawet cukrzycy nie mają tak złej jakości życia jak alergicy. A chorzy na pokrzywkę? Wydawałoby się, że to taka banalna choroba. Nie wiem, czy ktoś z państwa miał pokrzywkę. To dramat! Jakość życia w pokrzywce jest gorsza niż chorego z ciężkim zawałem serca i niewydolnością krążenia.

Musimy mieć świadomość, że wszystkie choroby zaczynają się pewnie w łonie matki, a nawet wcześniej. Czyli, że zdrowe starzenie zaczyna się w momencie poczęcia dziecka. Dlatego trzeba dbać o matkę w ciąży, o noworodka, o niemowlaka. Są badania, które pokazują, że jeśli ktoś ma alergię, alergiczny nieżyt nosa, to jego nadciśnienie zacznie się o 10 lat wcześniej, a więc będzie trzeba go leczyć 10 lat dłużej. Chcę przez to powiedzieć, że choroby alergiczne predysponują do rozwoju innych chorób przewlekłych, szczególnie chorób układu krążenia. Czemu? Bo układ krążenia i płuca są niezwykle ściśle ze sobą powiązane. Serce bez płuc sobie nie poradzi, a płuca bez serca też nie, to tak, jak byśmy mieli do czynienia z jednym narządem. Dlatego w transplantologii najlepiej przeszczepić płuca i serce razem, bo jak się przeszczepia samo serce, to ono sobie często nie poradzi bez płuc. To pokazuje silny związek w różnych mechanizmach i powinniśmy zawsze patrzeć na choroby alergiczne, szczególnie te, które dotykają układu oddechowego, również jak na stwarzające wybitne ryzyko chorób serca.

Leczę m.in. chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i od razu powiem, że nie jest to tylko choroba odtytoniowa. Mamy wielu chorych na astmę, którzy byli źle leczeni i na skutek złego leczenia rozwinęły się u nich cechy nieodwracalnej obturacji dróg oddechowych. Ci pacjenci chorują także na serce. Oni są do mnie często kierowani przez kardiologów, którzy nie mogą poradzić sobie z ich wyleczeniem. A jeżeli ja dobrze leczę POChP albo ciężką obturację, to ryzyko zawału serca jest o 40 proc. mniejsze. A przecież lecząc POChP, w ogóle nie leczę serca. Jeżeli kardiolog je leczy, dając beta-blokery i wszystkie inne leki, ryzyko zawału zmniejsza się o 20 proc. To jest fenomen, że czasami leczenie chorób płuc daje większe korzyści dla serca niż leczenie serca.

Prof. Marek Jutel: Opierając się na swojej praktyce, muszę powiedzieć, że najwięcej czasu poświęcam na rozmowę z pacjentem. Uważam, że jeżeli pacjent jest u mnie pierwszy raz, ma wykonaną diagnostykę i wiemy, jaki jest jego profil uczulenia, obecny stan, jakie ma objawy i jak będzie się rozwijała u niego choroba alergiczna za 5, 10 czy 20 lat, to powinniśmy mu przedstawić (i zawsze staram się to robić) jakieś plany na całe życie w zakresie leczenia i profilaktyki.

Mówimy tu o marszu alergicznym, o możliwości rozwoju innych chorób alergicznych lub uczuleń i dochodzimy na przykład do planowania immunoterapii. Mogę powiedzieć, że trzeba ją zastosować jak najszybciej, albo być może za rok, bo jest jeszcze za wcześnie. Pacjent powinien mieć od razu perspektywę, ponieważ to są choroby przewlekłe, a ich przebieg przecież znamy. On musi wiedzieć, jak będzie wygląda jego sytuacja teraz, a jak za 5 czy 10 lat, na co może liczyć i co trzeba zrobić, żeby na przykład zapobiec postępowi choroby. Takie jest moje zdanie.

Prof. Piotr Kuna: Bardzo lubię przykłady kliniczne, wzięte z życia. Jedna z naszych pacjentek, 27-letnia kobieta, została skierowana do alergologa. W naszym szpitalu nie ma ograniczeń w dostępie do alergologa, kontrakt z NFZ wystarczy, by przyjmować wszystkich i dość szybko. Ta kobieta miała ciężkie napady duszności. Oczywiście wykonaliśmy spirometrię, standardowe testy uczuleniowe. Wynik spirometrii był dobry, ale gdy daliśmy kobiecie lek rozkurczowy, poprawiło jej się. Problem polegał na tym, że te napady zdarzały się raz na tydzień, raz na 10 dni. Kolejna wizyta, daliśmy jej lek, odrobinę się jej poprawiło, ale nie do końca, więc drążymy, co się dalej dzieje: kiedy zdarzają się napady? Co wtedy robi, z kim się spotyka, gdzie wychodzi? Ona na to, że zdarza jej się to, gdy mąż wraca do domu. Czy zawsze? Powiedziała mi, że tylko w weekendy, gdy jeździ na koniu. Okazało się, że kobieta była wybitnie uczulona na sierść konia. Daliśmy jej szczepionkę, oczywiście indywidualną, specjalną. Po pół roku wszystko zostało wyleczone.

Większym problemem są koty, bo na przykład kobiety je kochają i jeżeli partner jest uczulony na sierść kota i w grę wchodzi alternatywa, to prosimy małżeństwo na rozmowę. Któregoś dnia przyszła para, będąca ze sobą 30 lat. Gdy powiedziałem jej, że musi się pozbyć kota, kobieta na to: najpierw faceta się pozbędę, a nie kota. I to jest odpowiedź. Odczulamy też na kota.

Inny przykład: mężczyzna z ciężkimi napadami duszności, hospitalizowany na OIOM-ie. Nie możemy dojść, co mu jest. W końcu wykrywamy, że ma nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne. On o tym wie i przysięga, że nie bierze żadnych leków. Ale przypomina sobie, że te duszności zdarzają mu się czasem podczas seksu z żoną. Żona przyznała, że bierze tabletki przeciwbólowe. Zrobiliśmy test i wyszło, że kiedy ona brała te tabletki i uprawiała z mężem seks, u niego występowały ciężkie napady duszności. Zastosowanie prezerwatywy spowodowało, że choroba została wyleczona. Pracę na ten temat opublikowaliśmy w jednym z topowych amerykańskich czasopism.

Podsumowując, wywiad lekarski to nie jest jedno 10-minutowe spotkanie. Czasami jest to cykl wielu spotkań i krok po kroku, postępując jak detektyw, trzeba wykazać cierpliwość. Niekiedy zapominamy, jak ważną rolę odgrywa obserwacja kliniczna. Hipokrates, Galen, inni wybitni lekarze nie mieli tomografu, rezonansu. Gdy zaczynałem pracę, nie było tomografu i rezonansu, a nasi neurolodzy potrafili zdiagnozować każdą chorobę neurologiczną. Dzisiaj mamy całą aparaturę, a lekarze nie wiedzą, na co chory jest człowiek.

Prof. Jerzy Kruszewski: Trochę odeszliśmy od leczenia, a ja chciałbym powiedzieć, że mimo wielu narzędzi, które jako lekarze mamy w ręku, opieramy się na starych ideach terapii. Cząsteczki czy leki, którymi dysponujemy, też mają swoją długą historię, ale dla mnie fascynujące jest to, co stało się za mojego życia w aspekcie astmy. Pamiętam astmę jako niezwykle ciężką chorobę, która często jest chorobą alergiczną. Jako młody lekarz jeździłem w pogotowiu i miałem 3-4 wyjazdy na dobę do ataku astmy. Teraz się już tego nie spotyka.

Astmę potrafimy skutecznie leczyć od lat 50. ubiegłego wieku, gdy wprowadzono steroidy i leki rozszerzające oskrzela. Pod koniec lat 90. XX wieku dokonał się niesamowity przełom w leczeniu tej choroby dzięki temu, że wprowadzono wziewne postaci steroidów, działające przede wszystkim miejscowo, pozbawione objawów ubocznych w takiej skali jak przy podawaniu systemowym (doustnym i domięśniowym). Można w ten sposób podawać silnie działające cząsteczki, osiągają one wysokie stężenia w miejscu, gdzie mają działać. Bez obaw o powikłania, można systematycznie przyjmować te leki profilaktycznie, a nie tylko wtedy, gdy pacjent źle się czuje. Zmieniło to komfort życia i losy chorych na astmę. W mojej opinii nie doceniamy tego.

W wielu chorobach alergicznych też się szykuje postęp, mamy już jego pierwsze sygnały, obserwując efekty leczenia lekami biologicznymi. Nawet w takiej chorobie jak anafilaksja, która jak dotąd mocno stygmatyzuje pacjentów, ponieważ muszą mieć przy sobie strzykawkę z adrenaliną. Jesteśmy u progu zarejestrowania adrenaliny w postaci tabletki podjęzykowej. Być może pozwoli nam to uniknąć, rzadkich na szczęście, zgonów z powodu anafilaksji.

 

Dr Andrzej Dąbrowski: Ponieważ alergie dotyczą co najmniej 40 proc. populacji, wydaje się, że powinno to znaleźć swój wyraz w pewnej koordynacji, spójności działania państwa poprzez narodowy program dotyczący chorób alergicznych. Jesteśmy przyzwyczajeni do myślenia tragicznego. Jeżeli jest choroba serca, która prowadzi do śmierci, to stworzymy narodowy program jej zapobiegania. Słusznie, każda choroba wymaga jakiegoś oddziaływania medycznego. Ale tutaj mamy przykład choroby cywilizacyjnej, czyli nieuniknionej w swojej naturze i złożoności. Mamy olbrzymie gremium populacyjne, które jest objęte stygmatem alergizacji. Widzimy, że dotyczy to różnych obszarów — i pediatrii, i szkolnictwa itd., a jednocześnie nie mamy żadnego spójnego programu działania państwa. Myślę, że obecna dyskusja i poruszanie tych zagadnień to nie tylko budowanie świadomości, ale również szukanie wspólnej drogi dla wielu osób, które mogłyby skutecznie wykorzystać środki i pokazać, na co racjonalnie możemy je wydawać, jak spójnie oddziaływać, żeby nie tworzyć nowych kosztów.

W narodowym programie można by ująć różne aspekty, poczynając od tego, co nazywamy prewencją, poprzez diagnostykę, terapię, po te kwestie, które normalnie się wymykają, bo Ministerstwo Zdrowia patrzy sektorowo. Zwraca uwagę, ile to kosztuje, ile generuje kosztów bezpośrednich, ale drugie ministerstwo dostaje rykoszetem inne koszty i nie widzi przyczyn ukrytych w tych, które dotyczą Ministerstwa Zdrowia. Zatem budowanie jakiegoś konsensusu czy jakiejś racjonalnej drogi poprzez ten narodowy program dotyczący chorób alergicznych jest nie do uniknięcia.

Prof. Piotr Kuna: Bardzo mi się podoba to, co mówi dr Dąbrowski, chociaż ja najbardziej wierzę w ludzi, czyli w oddolną presję rodziców na polityków. Bardzo mi się też podoba ta sektorowa teza, że Ministerstwo Zdrowia myśli tylko, jak wydać mniej pieniędzy, a nie o tym, że ci ludzie nie są w stanie wytworzyć produktu. Więc jeżeli mówimy o zdrowiu, to jest to odpowiedzialność nas wszystkich, a nie tylko Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Gospodarki, Ministerstwa Edukacji. I bez takiego wspólnego działania nie osiągniemy naszych celów.

Są badania niemieckie, francuskie i hiszpańskie na temat częstości wypadków drogowych. Zrobiono analizę alergicy vs nie-alergicy. Okazało się, że alergicy o 50 proc. częściej powodują wypadki samochodowe. Dlaczego? Jak alergik jedzie autostradą i kichnie, to samochód przejeżdża około 100 metrów bez jakiejkolwiek kontroli. W związku z tym musimy leczyć nieżyt nosa u kierowcy, aby mógł bezpiecznie prowadzić. Często leki sprzedawane bez recepty są niestety lekami starszej generacji, które powodują sedację. Jeśli poda się takie leki, to kierowca wprawdzie już nie będzie kichał, ale będzie zasypiał, i nadal będą te wypadki. Trzeba więc promować te leki, które są nowocześniejsze i bezpieczniejsze. Często są one nieco droższe, ale ministerstwo podejmuje decyzje refundacyjne tylko co do najtańszego preparatu, który nierzadko przynosi więcej szkody niż pożytku. Czyli my nie możemy dostać dobrego leczenia, bo jest za drogie, a ono musi być drogie, bo jest lepsze. Jesteśmy skazani na to gorsze, bo jest tańsze.

Spójrzmy na to jeszcze od innej strony. Polska jest zagłębiem tirów. Mamy najwięcej kierowców w Europie i gigantyczną liczbę wypadków. Czy ktoś się zastanawia, czy ci tirowcy nie są po prostu alergikami, przez co mamy tych wypadków o 20-30 proc. więcej?

Prof. Marek Jutel: Ale sedacja nie jest tylko po lekach. Sama choroba jest też przyczyną sedacji, braku koncentracji i senności.

Prof. Piotr Kuna: Wydaje nam się, że leczenie to tylko objawy. Ale w przypadku immunoterapii swoistej, lecząc chorych z nieżytem nosa, zmniejszamy ryzyko rozwoju astmy 2,5 raza. Innymi słowy, jeżeli mamy na przykład 10 tys. osób z nieżytem nosa i oni nie będą odczulani, to tysiąc z nich zachoruje na astmę, a jeżeli będziemy ich odczulać, to na astmę zachoruje 400. Czyli 600 osób dzięki immunoterapii nie zachoruje na astmę. To pokazuje, że immunoterapia ma ogromne działanie prewencyjne. Ile osób w Polsce odczulamy? Około 100 tys. A ile powinniśmy odczulać? Parę milionów. I to nie jest wina braku dostępności, ale raczej braku świadomości społecznej.

Pamiętajmy również, że immunoterapia nie jest dla wszystkich osób z alergiami. Właściwie stosujemy ją u osób, które mają udowodniony ten pierwszy, podstawowy mechanizm IgE-zależny reakcji alergicznej. Czasami mają alergię wieloważną, a trzeba sobie powiedzieć, że na im więcej alergenów jest się uczulonym, tym trudniej uzyskać korzystne wyniki immunoterapii.

Prof. Marek Jutel: To prawda, ale wieloważna czy też poliwalentna alergia to nie jest dla nas duża przeszkoda. Są wyniki badań, które pokazują, że nawet stosując wybrany alergen u pacjenta uczulonego na wiele alergenów, uzyskujemy efekt dosyć porównywalny do uzyskanego u tego pacjenta, który jest uczulony tylko na jeden alergen. Ale mamy też taką tendencję, żeby używać wielu szczepionek naraz, żeby pokryć całkowite spektrum uczulenia, bo to oczywiście jest najbardziej skuteczne. Generalnie immunoterapia dotyczy osób z alergicznym nieżytem nosa i/lub astmą o udowodnionym IgE-zależnym mechanizmie tej reakcji, czyli uczulonych na alergeny pyłków drzew, traw, chwastów i roztocze kurzu domowego. Druga grupa absolutnie pewnych wskazań do immunoterapii to pacjenci uczuleni na jad owadów żądlących: os, pszczół, trzmieli. Są też rzadsze alergeny, w których są wskazania do odczulania, np. uczulenie na sierść i naskórek kota lub psa czy na pleśnie.

Żeby ta metoda leczenia była jak najbardziej skuteczna i akceptowana przez pacjenta, kluczem jest właściwy dobór pacjenta do terapii i dobór właściwej terapii dla danego pacjenta. Trzeba o tym pamiętać. Pytanie jest natomiast, kiedy odczulać i jak długo to robić. Tutaj w dużym stopniu ważne są intuicja lekarza i decyzja pacjenta. W tym wypadku wchodzimy w kategorię sztuki medycznej.

Prof. Piotr Kuna: To jest medycyna spersonalizowana. I trzeba sobie jasno powiedzieć, że nie możemy zastosować uniwersalnej wartości, jak chociażby aspiryna w prewencji zawału serca. Takiego leczenia w alergologii nie ma. Każdy pacjent jest inny. Być może ma to samo uczulenie, podobny profil, ale w zależności od miejsca zamieszkania, ekspozycji, może wymagać nieco innego składu szczepionki, nieco innego schematu podawania leku, który właściwie modyfikuje się podczas każdej wizyty. Pacjent przychodzi, lekarz powinien z nim porozmawiać, dowiedzieć się, co się działo, zdecydować, czy dać dawkę wyższą, niższą, czy utrzymać dotychczasową, ustalić termin kolejnej wizyty. Standardowo mówimy, że odczula się od 5. roku życia i trwa to 5 lat. Ale mam też pacjentów, których odczulam dłużej.

Prof. Marek Jutel: Absolutnie minimalny okres odczulania to 3 lata. Ostatnio w San Francisco prezentowano bardzo ciekawe wyniki badania klinicznego, które pokazują, że okres dwuletni jest zbyt krótki. Pacjenci wprawdzie odczuwają istotną dla siebie, ale też statystyczną poprawę, ale gdy zaprzestali odczulania po dwóch latach, to po roku nie było już żadnego efektu. Są też inne badania, wykonane w podobnych schematach i grupach kontrolowanych placebo. One również pokazują, że po trzech latach takiej terapii jej efekt utrzymuje się co najmniej przez dwa lata. Dlatego dokładnie wiemy, jaki powinien być minimalny okres odczulania. Ale zgadzam się w 100 proc., że maksymalny okres odczulania jest sprawą sztuki medycznej.

My już dzisiaj wiemy, że immunoterapia musi szybko zadziałać. To nie jest tak, że potrzebujemy 2-3 lat, żeby się o tym przekonać. Wręcz odwrotnie, jeżeli po roku nie ma skuteczności immunoterapii, to znaczy, że coś jest nie w porządku — albo stosujemy złą szczepionkę, albo na przykład pacjent jest oporny na to leczenie. To wszystko trzeba przeanalizować. Ale jak to ocenić? To jest duża sztuka. Mówiąc w dużym uproszczeniu, jeżeli odczulamy pacjenta na alergeny sezonowe, to on w kolejnym sezonie po rozpoczęciu odczulania powinien nam powiedzieć, że odczuwa znaczną poprawę. Jeżeli takiej poprawy nie ma, trzeba to dokładnie przeanalizować. W przypadku alergenów całorocznych pacjent w ciągu 2-3 miesięcy powinien odczuć poprawę. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, jeżeli po roku nie ma poprawy, to musimy jeszcze raz od początku przeanalizować historię pacjenta, jaką szczepionkę zastosowaliśmy i czy wszystko przebiegało prawidłowo.

Dr Andrzej Dąbrowski: Mamy pacjentów, których możemy całkowicie wyleczyć, czyli nie będą mieli oni żadnych objawów. Nie jest ich zbyt dużo, na pewno mniej niż połowa, ale są. Wtedy sprawa jest oczywista. Największym problemem jest dla nas grupa pacjentów, u których jest poprawa (co oceniamy różnymi metodami oceny klinicznej), ale nie ma całkowitego wyleczenia. Jeżeli pacjent jest zadowolony z odczulania, to bardzo często się zdarza, że chce się leczyć nadal. Mam takiego pacjenta, którego odczulam już 15 lat na pyłki traw.

Prof. Piotr Kuna: Ci, którzy odczuwają poprawę, często nie chcą przestać się leczyć. To nie jest problem, bo my dajemy zastrzyk raz na 6 tygodni, czyli 8 razy w roku. Dla nich jest to dużo łatwiejsze niż codzienne branie tabletek.

Dr Andrzej Dąbrowski: Natomiast jeżeli nie ma poprawy, to oczywiście nie kontynuujemy tej terapii. Często pytam pacjenta, czy odczuwa poprawę, a on mówi, że nie, że to mu nie pomogło. Wobec tego pytam: no dobrze, a jak z lekami? Czy stosuje pan ciągle tyle samo leków? On na to: nie, teraz nie potrzebuję ich tak dużo, wystarczą mi w sezonie trzy tabletki. To jest bardzo subiektywna ocena i musimy brać to pod uwagę.

Prof. Marek Jutel: Oprócz klasycznej podskórnej immunoterapii, mamy możliwość zastosowania preparatów podjęzykowych — chory może z podobną skutecznością prowadzić bezpiecznie leczenie w domu. W wielu krajach europejskich immunoterapia podjęzykowa znalazła szerokie zastosowanie chociażby dla typowych alergenów pyłkowych. Są chorzy, którzy przebyli wstrząs anafilaktyczny po użądleniu osy czy pszczoły. Jeżeli napisze się w gazecie, że ktoś zmarł w wyniku użądlenia, to wszyscy są wystraszeni. My w tej grupie pacjentów traktujemy immunoterapię jako leczenie z wyboru, najbardziej skutecznie zapobiegające powtórzeniu niebezpiecznych incydentów. Motywacja tych pacjentów jest inna niż osób z niedrożnym nosem. Oni chętnie przywykają do schematu leczenia iniekcyjnego, który jest wysoce skuteczny i bezpieczny. W ciągu bodajże ostatnich 5 lat w Ameryce wśród osób poddanych immunoterapii podskórnej nie zanotowano zgonu. A więc to, co proponujemy dużym grupom pacjentów w formie immunoterapii jest leczeniem nie tylko skutecznym — zarówno w czasie leczenia, jak i wiele lat po tym okresie — ale również bezpiecznym.

Była już mowa o immunoterapii iniekcyjnej i podjęzykowej. W różnych krajach są różne praktyki. Na przykład we Francji odczula się głównie podjęzykowo, w Hiszpanii głównie iniekcyjnie, w Niemczech i tak, i tak, a u nas głównie iniekcyjnie. Ktoś zapyta, z czego to wynika: z preferencji lekarzy, pacjentów, a może z dostępności preparatów do odczulania? Nie, to wynika z refundacji.

Prof. Jerzy Kruszewski: Przeżyliśmy już różne fazy dyskusji z NFZ, jak należy traktować immunoterapię. Trzeba było tłumaczyć urzędnikom, dlaczego pacjenci alergologiczni tak często chodzą do alergologa, prawie jak kobieta w ciąży. Wyjaśnialiśmy, na czym polega immunoterapia, że pacjent musi przyjść raz w miesiącu do lekarza, by wziąć zastrzyk, co w skali roku daje dosyć pokaźną liczbę wizyt. Toczyła się również dyskusja, jak długo NFZ powinien rozliczać podawanie szczepionki, czy ma to odbywać się w ramach zwykłej wizyty u alergologa, czy trzeba tworzyć odrębna procedurę. Według mnie, o czasie stosowania immunoterapii powinien decydować alergolog, obserwując efekty i uwzględniając preferencje świadomego pacjenta. Wydaje się, że w praktyce ten rodzaj leczenia funkcjonuje dobrze i nie należy nic zmieniać.

Prof. Marek Jutel: Jest jedno takie wskazanie w alergii na jad owadów. U pacjentów z jedną z chorób hematologicznych, tj. mastocytozą, zgodnie z wytycznymi, nie powinno się tej terapii odstawiać. Ci pacjenci powinni być odczulani do końca życia.

Prof. Jerzy Kruszewski: To prawda, ale są to rzadkie sytuacje. Generalnie w doniesieniach naukowych dotyczących klasycznego odczulania przeważa opinia, że poprawa po odczulaniu trwa średnio 7 lat. Po tym czasie pacjenci mogą ponownie mieć objawy. Skarżą się, że coś się zepsuło po tym ostatnim sezonie pylenia, że chcieliby jeszcze raz się odczulać.

Dr Andrzej Dąbrowski: Nie mamy niestety dobrej statystyki i trudno nam powiedzieć, czy to będzie po 5, 6 czy 10 latach i u jakiego odsetka pacjentów objawy będą nawracać. Oczywiście obserwujemy to, ale są badania długoterminowe, które pokazują, że u dzieci, u których zastosowano 3-letni kurs immunoterapii, jeszcze po blisko 20 latach jest statystycznie znamienna różnica, jeżeli chodzi o nasilenie chorób alergicznych w stosunku do grupy kontrolnej. Dotyczy to jednak tylko dzieci.

Prof. Marek Jutel: Warto jeszcze dodać, że immunoterapia jest bardzo efektywna farmakoekonomicznie, ponieważ koszt rozłożony na kilka lat immunoterapii przekłada się na obniżenie innych kosztów, które wynikałyby z przebiegu choroby alergicznej. Jeśli więc mówimy o celowości wydawania pieniędzy, to jest to jedna z najbardziej efektywnych form pomocy pacjentowi, która przynosi korzyść systemowi również w postaci obniżenia dalszych kosztów.

Prof. Piotr Kuna: Dzieci odczulane szczepionką antyalergiczną dwa razy rzadziej zapadają na infekcję wirusową, w związku z tym ich rodzice nie biorą zwolnień lekarskich. To pokazuje, że również odczulanie na alergen powoduje, iż poprawia się nasza odporność związana z infekcjami wirusowymi.

Prof. Jerzy Kruszewski: Chciałbym jeszcze nawiązać do tego, co pan doktor Dąbrowski mówił o immunoterapii na jad owadów. Nie mamy wątpliwości co do jej efektów, bo skuteczność wynosi co najmniej 90-95 proc. i pojawia się stosunkowo szybko od rozpoczęcia. Oczywiście, zawsze zalecamy takim pacjentom noszenie ze sobą strzykawki z adrenaliną, ale u części tych, którzy mają jakieś wątpliwości, decydujemy się na tzw. testowe użądlenie pszczoły lub osy w warunkach klinicznych. Z osą jest łatwiej, bo można ją dłużej przechować w niskiej temperaturze w lodówce, bez dużej utraty żywotności, natomiast pszczół najczęściej na bieżąco dostarczają nam pszczelarze, którzy są odczulani.

Dr Andrzej Dąbrowski: Ten test prowokacyjny to bardzo istotna sprawa, ponieważ dzięki niemu mamy łatwą ocenę skuteczności — albo pacjent reaguje, albo nie. Wiemy, że na 100 pacjentów przynajmniej 90 będzie całkowicie zabezpieczonych i nie wystąpią u nich objawy reakcji anafilaktycznej. Natomiast jeżeli weźmiemy pod uwagę metody oceny skuteczności alergenów inhalacyjnych, to w tym wypadku jest trochę trudniej.

Prof. Piotr Kuna: W szpitalu, w którym pracuję, co roku odnotowujemy około pięciu zgonów u młodych ludzi spowodowanych użądleniem przez owady. Ci chorzy są przywożeni przez pogotowie na OIOM, a ponieważ mają rozwinięty wstrząs anafilaktyczny, to zazwyczaj wchodzi on w taką fazę, że nie da się już pacjenta uratować. Te osoby umierają, bo jest to nieodwracalna faza wstrząsu. Adrenalina musi być podana jaki najszybciej. Ona nie zabija, a może uratować życie. Jeżeli wstrząs przejdzie w fazę nieodwracalną, to nie ma żadnej możliwości wyleczenia.

Dr Andrzej Dąbrowski: To jest bardzo cenna obserwacja. Zwróciłem się w zeszłym roku jako konsultant do NFZ z prośbą o raport dotyczący anafilaksji na Mazowszu. Okazało się, że w ciągu dwóch lat było raportowanych około 500 wstrząsów anafilaktycznych, natomiast zgonów z powodu anafilaksji — 0. To pokazuje, że chory, który ma anafilaksję, jest często błędnie klasyfikowany jako przypadek zatrzymania krążenia czy niewydolności krążeniowej. Nie ma obowiązku, który w wielu krajach jest konieczny, pokazania przyczyny wyjściowej. Informacje o kilku przypadkach zgonów rocznie z powodu wstrząsu anafilaktycznego w jednym ośrodku są więc niezwykle cenne, bo pokazują, że że taki fakt ma miejsce. I będzie miał miejsce, bo nie ma biomarkera, który pozwoli nam powiedzieć, że ten człowiek jest bezpieczny, a inny może podlegać anafilaksji.

Prof. Piotr Kuna: Powiem szczerze, że koledzy z OIOM-u też wpisują do raportu ostrą niewydolność krążeniowo-oddechową. Podane informacje mam od szefa oddziału, który mówi na przykład: ten strażak pojechał na interwencję, został pokąsany przez osy. To może w ogóle w raporcie oficjalnym nie istnieć i być tylko w historii choroby.

Prof. Marek Jutel: W czasie wakacji zetknąłem się z informacją z woj. lubelskiego, gdzie młody mężczyzna użądlony przez pszczołę był przywieziony na SOR. Diagnozowano go tam z powodu objawów ostrego zespołu wieńcowego, który może towarzyszyć anafilaksji, co określa się jako zespół Kounisa. To się źle skończyło, ale było raportowane jako OZW, a nie przyczyna anafilaksji. Pokazuje to, że choroby alergiczne przeplatają się z różnymi innymi sytuacjami i nasza wiedza o częstości tych zjawisk i ich grozie jest ciągle niepewna.

Dr Andrzej Dąbrowski: Nie chcę wchodzić bardzo głęboko w ten temat, bo nie to jest przedmiotem naszej dyskusji, powiem tylko, że jeżeli lekarz medycyny ma 30 godzin zajęć, wykładów i ćwiczeń z immunologii, to trudno się dziwić, iż zrozumienie alergologii i innych rzeczy, o których dzisiaj mówimy, jest bardzo niskie.

Prof. Piotr Kuna: Niestety, alergologia opiera się głównie na immunologii, a ona wkracza w tej chwili we wszystkie działy medycyny. Większość nowoczesnych terapii, chociażby terapie przeciwciałami monoklonalnymi, terapie biologiczne, opierają się ściśle na mechanizmach immunologicznych, na immunologii.

Jeśli chodzi o leczenie biologiczne, to Polska nie jest ani outsiderem, ani liderem. W ramach ubezpieczenia w NFZ mamy w chorobach alergicznych dostęp do dwóch leków biologicznych. Jeden jest dla chorych na ciężką astmę alergiczną z uczuleniem na alergeny całoroczne. To przeciwciało anty-IgE dostępne w ramach programu lekowego. Zasadniczo każdy pacjent, który tego wymaga, ma szansę otrzymać to leczenie. Druga grupa to pacjenci z ciężką astmą, ale tzw. eozynofilową. Jeśli uzasadniono, że chory ma faktycznie podwyższony poziom eozynofilów i to one przyczyniają się do ciężkości choroby, może otrzymać przeciwciało przeciwko interleukinie 5.

W kolejce czekają kolejne dwa przeciwciała — jedno przeciwko receptorowi dla interleukiny 5, bardzo ciekawe, które działa w tkankach i w ciągu 24 godzin po podaniu powoduje całkowite ustąpienie eozynofilii bez uwalniania toksyn zawartych w tych komórkach. Wiem, że firma złożyła do Ministerstwa Zdrowia wniosek o włączenie tego leku do programu lekowego, ale decyzja nie została chyba jeszcze podjęta. Drugie przeciwciało, które prawdopodobnie jest już w Polsce zarejestrowane, to dupilumab. Jest to przeciwciało przeciwko podjednostce alfa dla interleukiny 13 i 14, które ma wskazania: ciężka astma alergiczna i ciężkie alergiczne atopowe zapalenie skóry.

W gronie naszych chorych na astmę mieliśmy siedem osób w wieku pomiędzy 25. a 40. rokiem życia, które były na rentach chorobowych. Cała siódemka dzisiaj pracuje. Osoby niepełnosprawne, niewychodzące z domu, nagle wróciły do pracy (m.in. nauczycielka oraz dziewczyna, która pracuje w fabryce części samochodowych). Są to niewiarygodne historie. Chętnie pokażemy tych pacjentów, bo naprawdę serce rośnie, gdy widzimy, że można z inwalidztwa przejść do aktywnego życia.

Prof. Marek Jutel: My dzisiaj jesteśmy u progu rewolucji. Prof. Kruszewski mówił o latach 90. ubiegłego wieku, o terapii przeciwzapalnej w astmie i leczeniu glikokortykosteroidami, długo działającymi beta-mimetykami. A dzisiaj jesteśmy dokładnie w środku podobnej rewolucji, którą 20 lat temu przeżywaliśmy, a jest ona związana z zastosowanie tzw. terapii biologicznych, tj. działających w dokładnie określonych miejscach przeciwko wybranych mechanizmom choroby, które są związane z układem immunologicznym.

Prof. Jerzy Kruszewski: Moim zdaniem, rewolucja będzie wtedy, kiedy uda nam się dobrze zdefiniować główne ogniwo mechanizmu chorób atopowych i uderzymy w to ogniwo celnie i silnie. Na razie tylko celujemy, owszem precyzyjnie, ale w miejsca nie zawsze kluczowe dla zablokowania kaskady zjawisk wywołujących objawy, zatem jakiś efekt jest, ale nie do końca.

Prof. Marek Jutel: Mogę mniej więcej powiedzieć, jak to będzie wyglądało na podstawie badań, w których my też bierzemy udział. Na razie to jest tylko w sferze idei. Pacjent będzie miał pobraną krew, wykonane badanie proteomiki i genomiki, czyli oceniony będzie cały zestaw genów oraz aktywność związanych z nimi mechanizmów immunologicznych, i będzie zakwalifikowany na podstawie tych minimum 100 parametrów do jakiegoś endotypu, to znaczy grupy pacjentów o określonym mechanizmie choroby. Na tej podstawie będzie zrobiona stratyfikacja, tj. zakwalifikowanie pacjenta do leczenia biologicznego, a następnie prof. Kuna skorzysta z programu lekowego i zastosuje odpowiednią terapię. To, o czym mówię, jest prawdopodobnie kwestią 10 lat. Medycyna będzie już na tym poziomie, bo nie uciekniemy od tego.

Partnerem debaty "Alergologia - najważniejsze wyzwania" była firma ALK-Abello Poland Sp. z o.o.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Maja Marklowska-Dzierżak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.