Anafilaksja to reakcja potencjalnie zagrażająca życiu, charakteryzująca się nagłym początkiem, dotycząca różnych narządów i wymagająca natychmiastowej interwencji terapeutycznej. Objawy mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Najcięższą postacią anafilaksji jest wstrząs anafilaktyczny.

– Wytyczne odnoszące się do postępowania w anafilaksji u niemowląt ukazały się w 2019 r. Opierają się one jednak głównie na danych dotyczących starszych dzieci i dorosłych. Do niemowląt odnosi się tylko część badań i jest ich zdecydowanie mniej. Rozpoznanie anafilaksji u niemowląt może nastręczać trudności, ponieważ jest to szczególna grupa pacjentów — przyznaje dr hab. n. med. Aneta Krogulska, prof. UMK, kierownik Katedry Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 w Bydgoszczy.

Niemowlę z anafilaksją: pacjent wysokiego ryzyka

Jak wskazuje pediatra, pacjent tak mały, jak niemowlę, jest trudniejszy do obiektywnego monitorowania ze względu na inne normy dla podstawowych funkcji życiowych, a także różny stopień współpracy. Anafilaksja może w tym przypadku manifestować się niewerbalnymi, subtelnymi objawami.

Częstość anafilaksji na pokarmy u niemowląt nie jest znana. Przyjmuje się, że średnio jest to 0,2-30 przypadków na 100 000/rok. Niemowlęta stanowią 3-22 proc. pacjentów z anafilaksją na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Obserwowano anafilaksję na pokarmy nawet już u dzieci 1-2-miesięcznych.

– Choć anafilaksja najczęściej dotyczy dzieci i młodzieży, to wzrost częstości anafilaksji po pokarmach obserwuje się szczególnie u niemowląt — mówi dr hab. Aneta Krogulska.

Zaznacza, że w ciągu ostatnich lat nastąpił aż 4-krotny wzrost częstości anafilaksji po pokarmach. Analiza jej częstości w Wielkiej Brytanii, obejmująca lata 1998-2018, wyraźnie pokazuje, że wzrost hospitalizacji z powodu anafilaksji po spożyciu pokarmów dotyczy przede wszystkim dzieci w wieku 0-4. r.ż. Zgony w tej grupie pacjentów są najniższe.

– W grupie dzieci od 0 do 4. r.ż. to jest 3 proc. W grupie dzieci w wieku przedszkolnym to jest 20 proc., a u dzieci powyżej 7. r.ż. odsetek ten sięga 45 proc. Największa częstość zgonów z powodu anafilaksji po pokarmach dotyczy dzieci w wieku nastoletnim — przytacza dane pediatra.

Jeśli chodzi o zgony niemowląt w przebiegu anafilaksji popokarmowej, to „analiza z USA, obejmująca 14 lat, do której włączono zarówno dzieci, jak i dorosłych, wykazała 24 takie zgony, ale w grupie 0-4. r.ż. ich nie odnotowano” — wyjaśnia dr hab. Aneta Krogulska.

Masło orzechowe w profilaktyce przeciwalergicznej

W ocenie ekspertki, przełomem w pracach badawczych nad alergią pokarmową było badanie kliniczne LEAP (Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy), którego wyniki opublikowano w 2015 r. Wykazało ono, że wczesne (4.-11. m.ż.), systematyczne spożywanie orzechów w postaci 3 łyżeczek masła orzechowego tygodniowo jest bezpieczne i wiąże się z istotnym zmniejszeniem ryzyka rozwoju alergii na orzechy ziemne u niemowląt wysokiego ryzyka.

Dzieci były oceniane następnie w 5. r.ż. Należały one do grupy wysokiego ryzyka, a więc były to dzieci z wczesnym początkiem występowania atopowego zapalenia skóry (AZS), z umiarkowanym lub ciężkim jego przebiegiem oraz dzieci z alergią na jajko. Przy czym badano dzieci, u których zmierzony w teście skórnym bąbel był mniejszy niż 5 mm.

– Po opublikowaniu badania LEAP powstały amerykańskie rekomendacje dotyczące wprowadzania pokarmów uzupełniających do diety dzieci z populacji ogólnej i grupy zwiększonego ryzyka w celu prewencji alergii, co stanowi bardzo duże osiągnięcie ostatnich lat — przypomina alergolog.

Nie opóźniać wprowadzania pokarmów uzupełniających w celu prewencji alergii

Zgodnie z rekomendacjami odnośnie do wprowadzania pokarmów uzupełniających do żywienia dzieci, dr hab. Aneta Krogulska wskazuje, że może to być jedzenie w domu, jedzenie pod kontrolą bądź regularna próba prowokacyjna. „Przy czym autorzy wytycznych zwracają uwagę, że u dzieci należących do grupy ryzyka należy przed wprowadzeniem orzeszków ziemnych sprawdzić stopień uczulenia”. Przypomina, że wczesne wprowadzanie orzeszków ziemnych i jajek do diety udokumentowano jako metodę prewencji rozwoju alergii na te alergeny. Natomiast dane dotyczące mleka, pszenicy czy ryb nie są już tak precyzyjne.

Czy jednak wczesne wprowadzanie pokarmów uzupełniających w celu prewencji alergii nie zwiększy ryzyka anafilaksji?

– Celem takiego postępowania jest zmniejszenie częstości alergii na pokarmy, ale zanim to nastąpi — z takim ryzykiem możemy mieć do czynienia — przyznaje alergolog.

Rok po badaniu LEAP opublikowano wyniki Health Nut Study, obejmującego grupę ponad 5 tys. australijskich niemowląt. Badacze wykazali, że ryzyko wystąpienia dodatniej próby prowokacyjnej bądź ciężkiej reakcji alergicznej po spożyciu orzeszka ziemnego jest niskie.

– Na 150 dodatnich prób prowokacyjnych anafilaksja wystąpiła tylko u 4 proc. badanych. A u dzieci z grupy mniejszego ryzyka, które miały wprowadzone orzeszki ziemne do diety w domu, to ryzyko wynosiło 0,06 proc. — informuje dr hab. Aneta Krogulska.

I dodaje, że w Australii nie zaleca się diagnostyki przed wprowadzeniem orzeszków ziemnych do diety nawet u niemowląt z grup wysokiego ryzyka, ale na świecie nadal nad tym się debatuje.

– Z badań płynie wniosek: nie powinniśmy opóźniać wprowadzania pokarmów uzupełniających do diety dzieci, takich jak orzeszki czy jajka. Oczywiście, orzeszki nie stanowią podstawowej przyczyny reakcji anafilaktycznej w okresie niemowlęcym. U dzieci w tym wieku za większość z nich odpowiada mleko i jajka. Orzeszki stają się ważniejsze u dzieci po 1. r.ż. — konkluduje ekspertka.

Objawy anafilaksji u niemowląt

Objawy anafilaksji, których niemowlę nie zgłosi:

• Ogólne: uczucie gorąca, osłabienie, lęk, uczucie zbliżającego się zagrożenia
• Skóra/błony śluzowe: świąd warg, języka, podniebienia, uszu, gardła, nosa, mrowienie ust, metaliczny posmak w ustach
• Układ oddechowy: zatkany nos, ból/drapanie gardła, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej, skrócony oddech
• Układ pokarmowy: dysfagia, nudności, ból brzucha/skurcze
• Układ sercowo-naczyniowy: osłabienie, zawroty głowy, zamglone widzenie, zaburzenia słuchu, „bicie” serca
• OUN: bóle głowy

Oznaki anafilaksji, które są trudne do interpretacji:

• Ogólne: niespecyficzne zmiany w zachowaniu, takie jak nieutulony płacz, niepokój, drażliwość, grymaszenie
• Skóra/błony śluzowe: zaczerwienienie (może występować z gorączką, hipertermią czy napadami płaczu)
• Układ oddechowy: chrypka, dysfonia (częsta po napadach płaczu), ślinienie się
• Układ pokarmowy: ulewanie (często po karmieniu), luźne stolce napadowe, silne bóle brzucha, luźne stolce
• Układ sercowo-naczyniowy: hipotensja, tachykardia
• OUN: senność, apatia (często po karmieniu)

Oznaki anafilaksji obiektywne, ale nieswoiste:

• Świąd: wypychanie języka, ciągnięcie za język, powtarzające się oblizywanie warg, lizanie rąk lub przedmiotów, pociąganie za ucho, drapanie lub wkładanie palców do uszu, pocieranie oczu
• Duszność: oddychanie brzuchem (tachypnoe), poruszanie skrzydełkami nosa
• Stridor: chrypka, zachrypnięty płacz, szczekający kaszel
• Hipotonia: senność, wiotkość, słaba kontrola głowy, trudno dobudzić dziecko, nieznośny, wycofany lub drażliwy, nieutulony płacz, bladość, cętkowanie skóry lub blada skóra, sinica wokół ust/warg lub dłoni/stóp
• Ból brzucha: biegunka, czkawka, plucie, wyginanie się w łuk, wymioty, podkurczanie nóżek

Postępowanie z dziećmi w stanie anafilaksji

• Jak wskazuje dr hab. Aneta Krogulska, u dzieci w stanie anafilaksji bardzo ważne jest odpowiednie ułożenie — wygodnie na plecach, w pozycji półleżącej na ramieniu opiekuna.
• Lekiem I rzutu jest adrenalina nierozcieńczona w dawce 0,01 mg/kg/dawkę lub w autostrzykawce 0,15 mg (7,5-25 kg).
• Jeśli spada saturacja, należy podać tlen (8-10 l/min) przez maskę twarzową i płyny w bolusie (10-20 ml/kg w ciągu 5-10-20 min/20-30 ml/kg w ciągu 60 min).
• Do leków II rzutu zalicza się beta2-mimetyki, leki przeciwhistaminowe oraz glikokortykosteroidy.
• W postępowaniu długoterminowym potrzebna jest edukacja pacjenta, recepta na adrenalinę, pisemny plan postępowania i skierowanie do alergologa. Diagnostyka powinna być wykonywana najwcześniej po 4-6 tyg. od epizodu.

Podsumowanie

• Najczęstszymi przyczynami reakcji anafilaktycznych na pokarmy u niemowląt są mleko i jajka.
• Najczęstsze miejsca manifestacji klinicznej reakcji anafilaktycznych to skóra i przewód pokarmowy.
• Przebieg anafilaksji u niemowląt jest łagodniejszy, a zagrożenie anafilaksją, nawet u niemowląt z grupy ryzyka, jest małe.
• Najlepszą metodą prewencji jest wczesna ekspozycja na alergeny, a najskuteczniejszą metodą leczenia jest odczulanie, nawet w najmłodszych grupach wiekowych.

Diagnostyka różnicowa anafilaksji u niemowląt

• skóra: pokrzywka/mastocytoza, wrodzony obrzęk naczynioruchowy;
• układ oddechowy: zwężenie wrodzone (wiotkość, wady krtani) lub nabyte (aspiracja ciała obcego), ostre zapalenie krtani, tchawicy, nagłośni, zapalenie oskrzelików, astma, bezdech;
• przewód pokarmowy: zwężenie wrodzone (pylorostenoza, skręt) lub nabyte (ostry FPIES, wgłobienie, ostre zakażenie przewodu pokarmowego);
• wstrząs: septyczny, kardiogenny, hipowolemiczny;
• choroby OUN: drgawki, zaburzenia naczyniowe, zapalenie opon mózgowych;
• choroby metaboliczne;
• zatrucia: leki, rośliny;
• zespół nagłej śmierci łóżeczkowej;
• inne.

Kryteria parametrów życiowych niemowląt przy rozpoznaniu anafilaksji

• hipotensja <70 mm Hg (ciśnienie tętnicze krwi u niemowląt jest trudne do oceny, niedociśnienie występuje późno, tachykardia może być wcześniejszą oznaką);
• tachypnoe >50 oddechów/min, tachykardia >160 uderzeń/min.

Objawy reakcji alergicznych u niemowląt

Łagodne/umiarkowane:

• skóra: pokrzywka, obrzęk;
• przewód pokarmowy: świąd w jamie ustnej, ból brzucha, wymioty;
• inne: świąd oczu, nosa, uszu, wyciek z nosa, kichanie, zaczerwienienie spojówek, drażliwość, przytulanie się do opiekuna.

Ciężkie:

• układ oddechowy: obrzęk języka, chrypka, stridor, świszczący oddech, napadowy kaszel, trudności w oddychaniu, tachypnoe;
• układ sercowo-naczyniowy: hipotensja, omdlenie, bladość, wiotkość, tachykardia;
• zmiany zachowania: senność, utrata przytomności.

Na podstawie wykładu dr hab. n. med. Anety Krogulskej, prof. UMK, podczas XIV Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Wstrząs anafilaktyczny u dzieci nie zawsze jest prawidłowo rozpoznawany - alarmują eksperci

Gdy wystąpi wstrząs anafilaktyczny, liczy się czas