Żylaki kończyn dolnych

prof. Artur Pupka, ; specjalista chirurgii naczyniowej, angiolog, specjalista chirurgii ; ogólnej i transplantologii klinicznej, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu
opublikowano: 28-05-2008, 00:00

Operować żylaki kończyn dolnych czy nie? Zażywać leki flebotropowe, stosować kompresjoterapię czy postąpić radykalnie i zdecydować się na usunięcie nieestetycznie wyglądających żylakowatych poszerzeń naczyń w tkance podskórnej? Czy pomimo leczenia operacyjnego, nie pojawią się ponownie? - to dylematy wielu pacjentów i lekarzy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Podstawowa wiedza o anatomii i fizjologii układu żylnego jest często niedostateczna nie tylko wśród lekarzy pierwszego kontaktu, ale przede wszystkim wśród chirurgów ogólnych. Ten niedostatek wiedzy jest pierwszym krokiem do nawrotu żylaków po leczeniu operacyjnym.
Przewlekła niewydolność żylna jest zaburzeniem w czynności układu żylnego dotyczącym układu żył powierzchownych, głębokich lub obu układów wywołanym niewydolnością zastawek żylnych, z utrudnieniem lub bez w odpływie krwi. W przypadku niewydolności głównych pni żylnych układu powierzchownego, a zwłaszcza ich ujść do układu głębokiego (cross), leczenie operacyjne jest leczeniem z wyboru. Prawidłowe leczenie operacyjne niewydolności żylnej jest uzależnione od właściwej diagnostyki.

Powodzenie zależy od prawidłowej oceny

Podstawowym badaniem diagnostycznym zarówno w programach badawczych, jak i w codziennej praktyce lekarza flebologa jest obecnie badanie kolor duplex doppler. Prawidłowa interpretacja i wykonywanie badania wymaga jednak dużego doświadczenia i wiedzy z dziedziny chorób układu żylnego. Jest to badanie, od którego zależy takie zaplanowanie i przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, po którym w ograniczonym stopniu będziemy mieli do czynienia z nawrotem żylaków. Strategia postępowania i zadowalające efekty leczenia, nie tylko w pierwotnej chorobie żylakowej, zależą od prawidłowej przedoperacyjnej oceny zakresu niewydolności żyły odpiszczelowej, żyły odstrzałkowej, perforatorów (wszystkich powierzchni uda i podudzia), żył mięśniowych, ewentualnych przetok tętniczo-żylnych. Istotne w tej ocenie są zarówno warianty anatomiczne, jak i dysplastyczne.
Badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem kolor duplex doppler charakteryzuje się odpowiednio 67-procentową czułością i 90-procentową specyficznością. Ocena współistniejącego refluksu w układzie głębokim, jak również powierzchownym, przy wydolnych żyłach odpiszczelowych, mającego swój początek w miednicy mniejszej (w ok. 3 proc.) dopełnia złożonego obrazu niewydolności żylnej.

Możliwości kolorowego dopplera

Nawroty po operacjach żylaków kończyn dolnych wymagają rozróżnienia między niekompletnym pierwotnym chirurgicznym usunięciem żylaków a nawrotem po prawidłowo przeprowadzonym kompletnym zabiegu. Częstość nawrotów żylaków waha się od 10 do 50 proc. Czynniki sprzyjające nawrotom żylaków to:
- niedostateczne rozpoznanie,
- niedokładne leczenie,
- naturalny postęp choroby.
Późny nawrót może mieć przyczynę również w powolnej progresji komunikacji pozostawionych połączeń pomiędzy układem powierzchownym i głębokim przy prawidłowym lub też nieprawidłowym postępowaniu chirurgicznym.
Kolor duplex doppler pozwala na ustalenie odpowiedniej strategii postępowania zarówno zachowawczego, jak i zabiegowego. U pacjentów z nawrotowymi żylakami samo badanie powinno dostarczyć informacji o ukrytej lub jawnej niewydolności układu głębokiego, morfologii oraz hemodynamice niewydolnych połączeń między układem głębokim i powierzchownym. Dzięki wykorzystaniu kolorowego dopplera można stwierdzić obecność by-passu żylno-żylnego pomiędzy nieprzylegającymi, niewydolnymi segmentami układu głębokiego, połączonymi przez niewydolny odcinek żyły powierzchownej tworzącej "łuk żylny". Niewydolność układu głębokiego przy współistniejących nawrotach żylaków oceniana jest na 8-36 proc. Tak szerokie spektrum rozbieżności prowadzi do różnych interpretacji i nadinterpratacji tego faktu.
Najczęściej spotykanymi przyczynami nawrotów są: refluks w okolicy pachwinowej (32-72 proc.), refluks dołu podkolanowego (14-48 proc.) oraz perforatorów uda i podudzia. Szczególnie wnikliwemu badaniu kolor duplex doppler powinni być poddawani pacjenci z refluksem okolicy dołu podkolanowego. Wynika to z dużej liczby wariantów ujść żyły odstrzałkowej zarówno w pojedynczych ujściach, jak i we wspólnym pniu z żyłami mięśnia brzuchatego łydki (30 proc.).
Nawroty na udzie spowodowane są: pozostawieniem bocznic w pachwinie, brakiem ich zaopatrzenia, zdwojeniem pni, pozostawieniem żyły okalającej udo i tylnej uda, niewydolnymi perforatorami. Nawroty na podudziu są wynikiem pozostawienia niewydolnej żyły odstrzałowej oraz łączącej tylnej łydki (łukowata, Leonarda).

Dokładnie realizuj plan zabiegu

Zupełnie innym problemem niż żylaki nawrotowe są żylaki "resztkowe", będące wynikiem błędnej techniki operacyjnej, nieodpowiednio dobranej metody operacyjnej lub rzadziej - mało skrupulatnej techniki danego operatora. Należy jednak pamiętać, że czasami chirurg celowo zostawia niewydolne obocznice, skupiając się na likwidacji refluksu w głównych pniach żylnych. Drugi etap operacji, o czym informuje się pacjenta, przeprowadza się w trybie ambulatoryjnym, technikami mało inwazyjnymi (skleroterapia, miniflebektomia metodą Müllera itp.).
Zmniejszenie częstości nawrotów możliwe jest wyłącznie pod warunkiem wykonania przedoperacyjnego badania USG duplex doppler, które kwalifikuje do leczenia i lokalizuje miejsca przecieków przed samym zabiegiem. Drugim warunkiem powodzenia jest dokładna realizacja planu zabiegu. Przewlekła niewydolność żylna ma charakter choroby postępującej - nieleczona doprowadza do inwalidztwa. Jest przyczyną cierpienia chorego, jego absencji zawodowej, ogromnych kosztów leczenia.
Należy dążyć do skutecznych metod profilaktyki tego schorzenia oraz skutecznego i szybkiego, a przez to taniego sposobu leczenia choroby żylakowej. Dyskusja nad metodami leczenia trwa. Poszczególne sposoby mają zagorzałych zwolenników i przeciwników, wprowadza się coraz to nowsze metody leczenia przewlekłej niewydolności żylnej (ablacja radiotermiczna, laseroterapia wewnątrznaczyniowa). Nie ma jednej, doskonałej, najlepszej metody postępowania w już rozwiniętej niewydolności żylnej. Wątpliwości dotyczących leczenia operacyjnego i wyboru odpowiedniego sposobu jest mnóstwo, ale nie należy takiego postępowania unikać z powodu obaw przed nawrotem żylaków. Pozostaje jedynie wybrać odpowiedni ośrodek flebologiczny.

Anatomia układu żylnego
Żyły kończyn dolnych w ogólnym zarysie stanowią dwa ściśle połączone ze sobą układy: powierzchowny i głęboki. W skład układu głębokiego kończyn dolnych wchodzą dwie żyły podeszwowe, dwie żyły piszczelowe, dwie żyły strzałkowe, żyła podkolanowa, udowa i biodrowa. Do układu powierzchownego zaliczamy żyłę odpiszczelową, odstrzałkową, układ żył podskórnych oraz żyły łączące (żyła Leonarda, żyła Giacominiego). Żyła odpiszczelowa wychodzi z łuku grzbietowego stopy, przebiega przed kostką przyśrodkową, następnie po stronie przyśrodkowej kończyny do pachwiny, gdzie uchodzi do żyły udowej. Żyła odstrzałkowa, wychodząc z łuku grzbietowego stopy, przebiega za kostką boczną, następnie podpowięziowo między głowami mięśnia brzuchatego łydki, ostatecznie przebijając powięź podkolanową, uchodzi do żyły podkolanowej.
Oba układy, powierzchowny i głęboki, są połączone ze sobą przez przechodzące przez powięź mięśniową żyły przeszywające - perforatory. Ich liczba jest zmienna, występują jednak najczęściej w stałych okolicach kończyny (m.in. perforatory Dodda, Boyda, Cocketta, Basiego). Fizjologiczny przepływ w układzie żylnym przebiega od zewnątrz do wewnątrz i od dna do szczytu, i jest antygrawitacyjny.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. Artur Pupka, ; specjalista chirurgii naczyniowej, angiolog, specjalista chirurgii ; ogólnej i transplantologii klinicznej, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.