Raport Komisji ds. chorób układu krążenia u kobiet, złożonej z 17 ich przedstawicielek — ekspertów w dziedzinie chorób sercowo-naczyniowych (CVD) u kobiet, reprezentujących wszystkie regiony świata, nakreśla 10 ambitnych zaleceń dotyczących rozwiązania problemu nierówności w diagnostyce, leczeniu i profilaktyce w celu ograniczenia CVD u kobiet.

Choroby układu krążenia: wyższa śmiertelność wśród kobiet niż mężczyzn

Choroby układu krążenia były odpowiedzialne za 35 proc. zgonów kobiet na całym świecie w 2019 r. W Europie Środkowej i Wschodniej odsetek ten jest niestety znacznie wyższy. W Polsce, według danych Global Burden of Disease (GBD), w 2019 r. z powodu chorób układu krążenia zmarło 95 tys. kobiet i 79 tys. mężczyzn. CVD były przyczyną 48,61 proc. zgonów u kobiet i 37,8 proc. zgonów mężczyzn. Co czwarta kobieta w Polsce w 2019 r. zmarła z powodu zawału serca (przyczyna 25,91 proc. wszystkich zgonów). Udar mózgu był przyczyną 13,58 proc. zgonów kobiet. Dla porównania: rak piersi był przyczyną 3,8 proc. zgonów, rak jelita grubego — 4,08 proc., rak płuca — 4,79 proc., demencja i choroba Alzheimera — 6,61 proc.

Za bardzo niepokojące należy także uznać trendy statystyk z ostatniej dekady, przedstawiające zwiększoną częstość występowania zawału serca u młodych kobiet. We Francji częstość hospitalizacji spowodowanej ostrymi zespołami wieńcowymi u kobiet poniżej 65. r.ż. w 2014 r. była o 6,3 proc. większa w porównaniu do roku 2004. W Stanach Zjednoczonych ten wzrost wynosi 10 proc., jeśli porówna się statystki przyjęć do szpitala z powodu zawału serca kobiet poniżej 55. roku z lat 1995-1999 i 2010-2014.

Niestety, mimo wielu inicjatyw, świadomość kobiet na temat ryzyka, jakie niosą ze sobą choroby serca zmalała w czasie ostatniej dekady. W 2009 r. 65 proc. kobiet wskazywało, że choroby układu krążenia stanowią główną przyczynę zgonów, a w 2019 r. jedynie 44 proc.

Choroby serca: klasyczne i nieklasyczne czynniki ryzyka zgonów wśród kobiet

Najsilniejszym czynnikiem ryzyka, przyczyniającym się do utraty życia wielu kobiet, jest nadciśnienie tętnicze. Podwyższone skurczowe ciśnienie tętnicze krwi uznano w 2019 r. za czynnik ryzyka stanowiący przyczynę zgonów 5,25 mln kobiet. Na drugim miejscu w tej statystyce znalazły się: nieprawidłowa dieta (uboga w owoce, z wysoką podażą soli), odpowiedzialna za 3,48 mln zgonów, oraz wysokie stężenie glukozy na czczo (3,09 mln zgonów).

Czwarte miejsce zajmuje jeden z tzw. nieklasycznych czynników ryzyka — zanieczyszczenie powietrza, odpowiedzialne za 2,92 mln zgonów kobiet na świecie. W statystykach światowych kolejnymi czynnikami ryzyka były: wysoki wskaźnik masy ciała (2,54 mln zgonów), palenie tytoniu (2,15 mln), wysokie stężenie cholesterolu LDL (2,04 mln), choroby nerek (1,53 mln), niedożywienie (1,36 mln).

Problem palenia tytoniu pozostaje jednym z najważniejszych w Europie, gdzie częstość palenia wśród kobiet, zwłaszcza młodych, jest alarmująco wysoka. W Polsce, według ostatnich raportów, pali co piąta kobieta (wg EUROSTAT-u: pali u nas 20 proc. kobiet i 32 proc. mężczyzn) — to czterokrotnie więcej niż średnia na świecie (palenie tytoniu dotyczy w skali globalnej 5,4 proc. kobiet). Warto podkreślić, że palenie tytoniu jest silniejszym czynnikiem ryzyka zawału serca dla kobiet niż mężczyzn. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest 30 proc. większe dla palących kobiet w porównaniu do mężczyzn.

Odmienności siły oddziaływania tzw. klasycznych czynników ryzyka dotyczą także cukrzycy która wiąże się z 44 proc. wyższym ryzykiem zawału serca u kobiet niż u mężczyzn. Co więcej, rozpoznanie cukrzycy u kobiet następuje później i w bardziej zaawansowanym stadium choroby.

Zawał serca u kobiet daje inne objawy niż u mężczyzn

Różnice między kobietami i mężczyznami dotyczą nie tylko siły oddziaływania tzw. klasycznych czynników ryzyka, ale także obrazu klinicznego choroby wieńcowej, zawału serca czy ryzyka związanego z procedurami inwazyjnymi. Zawał serca występuje u kobiet starszych w porównaniu do mężczyzn, częściej zdarzają się także zawały nieme klinicznie oraz nietypowe dolegliwości: bóle karku, pleców, objawy wegetatywne — nudności i wymioty. Ponadto kobiety częściej skarżą się na zmęczenie i duszność, podobnie jak częściej pierwszym objawem zawału są cechy ostrej niewydolności serca.

Nietypowe objawy zawału serca u kobiet, złożony obraz kliniczny, warunkowany współistnieniem pozasercowych chorób, i czynniki społeczno-kulturowe wpływają na opóźnienie rozpoczęcia hospitalizacji i wydłużenie czasu do podjęcia leczenia interwencyjnego.

Coraz częściej w ostatnich latach podkreśla się problem niedokrwienia z jego objawami, zarówno w zawale serca, jak i stabilnej chorobie wieńcowej, które nie jest związane z obecnością przewężeń w tętnicach wieńcowych w badaniu koronarograficznym. Nie oznacza to natomiast, że jest to obraz prawidłowy.

Stan ten określany jest w nomenklaturze jako INOCA (ang. Ischemia with No obstructive Coronary Arteries) lub MINOCA (ang. Myocardial Infarction with no Obstrucive Coronary Arteries). Błędne jest przekonanie, że u wszystkich takich pacjentów koronarografia wyklucza chorobę niedokrwienną serca. W tej grupie bowiem zmiany mogą być w małych naczyniach (będących poza możliwością uwidocznienia w klasycznej koronarografii). Blaszki miażdżycowe mogą szerzyć się na zewnątrz naczynia, powodując tzw. odwrotną przebudowę, lub objawy mogą być związane z zaburzeniem czynności naczyń i ich skurczem. Co istotne, rokowanie pacjentów z tej grupy jest porównywalne do rokowania pacjentów ze zwężeniem jednego lub dwu naczyń wieńcowych.

W badaniu ISCHEMIA, do którego włączono 4375 osób z objawami niedokrwienia, potwierdzonymi w badaniach obciążeniowych, prawidłowy obraz tętnic wieńcowych w tomografii komputerowej stwierdzono u 34 proc. kobiet i 11 proc. mężczyzn. Analizy częstości występowania MINOCA także wskazują, że zdarza się ona trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (10,5 proc. vs 3,4 proc.).

Według wytycznych, kobiety i mężczyźni po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego powinni być leczeni podobnie. Wiele badań wskazuje jednak, że kobiety rzadziej otrzymują optymalną farmakoterapię. W polskim rejestrze ostrych zespołów wieńcowych PL-ACS także wykazano, że kobiety z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST rzadziej otrzymywały leki przeciwpłytkowe, beta-adrenolityki, statyny i inhibitory ACE. W tym aspekcie jest dla nas jeszcze wiele do zrobienia.

Zawał serca u kobiet: niewypełnione zadania edukacyjne

Kluczowe w procesie redukcji śmiertelności kobiet spowodowanej chorobami serca i naczyń są edukacja pracowników ochrony zdrowia i pacjentów w zakresie wczesnego wykrywania i zapobiegania chorobom serca oraz nadanie priorytetu badaniom nad chorobami serca u kobiet i strategiom interwencyjnym w odniesieniu do płci. Bardzo istotne znaczenie w tym aspekcie ma integracja środowisk medycznych z różnych dziedzin i specjalności, takich jak lekarze rodzinni, kardiolodzy, ginekolodzy, reumatolodzy czy nawet dermatolodzy, do których młode kobiety zgłaszają się z takimi problemami, jak hirsutyzm czy trądzik.

Unikatowym w życiu każdej kobiety okresem, pozwalającym na ocenę czynników ryzyka chorób układu krążenia, jest okres ciąży. Jeśli w tym czasie rejestrowane jest nieprawidłowe ciśnienie tętnicze lub dochodzi do rozwoju cukrzycy ciążowej — takie pacjentki powinny zostać objęte obserwacją i kontrolą internistyczną. Są to bowiem stany zwiększające w istotnym stopniu ryzyko późniejszych incydentów wieńcowych czy udaru mózgu.

Raport tej komisji jest zarówno punktem wyjścia, jak i wezwaniem do działania, aby zmobilizować pracowników ochrony zdrowia, decydentów i same kobiety do pracy na rzecz zdrowszej przyszłości.

Źródło: The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet 2021, May 14; doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.