Zwichnięcia - diagnostyka, postępowanie i leczenie

Katarzyna Urbańska/red.
28-07-2017, 12:03

Zwichnięcie to częsta kontuzja, w trakcie której dochodzi do chwilowej lub trwałej utraty kontaktu powierzchni stawowych. Najczęściej jest następstwem urazu, jednak istnieją także przyczyny nieurazowe, np. powstałe na skutek zwiotczenia mięśni stabilizujących staw, wrodzonej dysplazji stawu biodrowego czy patologicznego procesu toczącego się w bezpośredniej bliskości lub obrębie stawu (choroby rozrostowe i zapalne).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zwichnięcie to rozległe urazowe uszkodzenie tkanek okołostawowych i wewnątrzstawowych ( torebki stawowej, więzadeł, łękotek, chrząstki) wywołane przez ruch w stawie znacznie przekraczający zakres fizjologiczny lub odbywający się w niefizjologicznym kierunku. Bywa, że prowadzi ono do niestabilności stawu, która może objawiać się jako tzw. zwichnięcia nawracające („nawykowe”). Możliwe jest także współistnienie złamania ze zwichnięciem (ang. fracture-dislocation).

Obraz kliniczny zwichnięcia jest dość charakterystyczny i obejmuje:

  • ból,
  • obrzęk,
  • krwiak,
  • widoczne zniekształcenie stawu,
  • bolesny opór przy wykonywaniu ruchów biernych,
  • brak ruchów czynnych. 

Zwichnięcia najczęściej dotyczą stawów: ramiennego i skokowego, ale także skroniowo-żuchwowego, palców, stawu biodrowego czy rzepkowo-udowego.  

Leczenie zwichnięć i podwichnięć obejmuje repozycje, unieruchomienie stawu oraz szybkie wdrożenie ruchu. W szczególnych przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny (odtworzenie ciągłości struktur ). 

Pierwsza pomoc przy zwichnięciach

Przy zaopatrywaniu zarówno złamań, jak i zwichnięć na miejscu zdarzenia należy kierować się zasadami Potta. Pierwsza z nich mówi, że w złamaniu kości długiej należy unieruchomić sąsiednie stawy, a w złamaniu stawowym lub zwichnięciu należy unieruchomić dany staw i wszystkie kości ten staw tworzące. 

Bardzo ważne jest właściwe zaopatrywanie tego typu urazów na miejscu, ponieważ natychmiastowa pomoc może być kluczowa przy dalszym postępowanie. Zarówno złamania, jak i zwichnięcia kończyn należy unieruchomić w takim ustawieniu kończyny, jakie zastano na miejscu wypadku (tj. bez prób repozycji ) za pomocą szyn Kramera lub innych sprzętów do unieruchamiania kończyn. W przypadku braku szyn należy przybandażować kończynę górną do klatki piersiowej, a dolną do drugiej kończyny. W czasie zakładania unieruchomienia na zwichniętą lub złamaną kończynę, nie należy podnosić chorego z podłoża.

Zwichnięcie w stawie ramienno-łopatkowym 

Zwichnięcie w stawie ramienno-łopatkowym jest dość częstym uszkodzeniem u osób w każdym wieku. Pierwszorazowe zwichnięcie często jest połączone z uszkodzeniem obrąbka stawowego (uszkodzenie typu Bankarta). W tym przypadku wyróżniamy zwichnięcie przednie, tylne, dolne (podpanewkowe – często z uniesieniem kończyny – tzw. „luxatio erecta”) i górne

W przednim zwichnięciu, które jest najczęstsze, głowa kości ramiennej przemieszcza się poniżej panewki pod wyrostek kruczy. Mechanizm powstania urazu może być pośredni (upadek na wyprostowane ramię) lub bezpośredni - uderzenie w bark od tyłu. 

W rzadkim zwichnięciu tylnym głowa przemieszcza się do tyłu od panewki łopatki. Ten typ zwichnięcia może powstać w trakcie napadów drgawek u osób z padaczką lub przy porażeniu prądem elektrycznym.

Różnicowanie w przednim zwichnięciu: brak głowy w panewce łopatki, przymusowe ustawienie kończyny w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej, bolesność przy ruchach biernych i zniesienie ruchów czynnych. Konieczna jest kontrola unerwienia i krążenia, zwłaszcza czucia w dermatomie C5, czyli obszaru unerwienia czuciowego n. pachowego nad m. naramiennym. Zwykle do postawienia rozpoznania wystarczające jest standardowe zdjęcie Rtg. 

Tylne zwichnięcie można niestety łatwo przeoczyć. Nie jest widoczne wyraźne przemieszczenie głowy kości ramiennej, ale występuje tak zwany objaw żarówki (głowa kości ramiennej jest jakby pusta z powodu rotacji). W razie wątpliwości, rozstrzygające jest badanie tomografii komputerowej, które lepiej obrazuje tylne zwichnięcie, złamanie i przemieszczenie guzków, wgniecenie głowy kości ramiennej w tylnej części (objaw Hil-Sachsa) lub złamanie typu „chip fracture” w panewce łopatki czy wreszcie wgniecenie na przedniej powierzchni głowy k. ramiennej, towarzyszące niemal zawsze tylnemu zwichnięciu i może wymagać operacji.

Leczenie zwichnięć w stawie ramienno-łopatkowym

Przed nastawieniem zawsze należy odnotować status na obwodzie kończyny. Przednie zwichnięcie w ciągu kilku godzin od urazu daje się łatwo nastawić kilkoma metodami. 

W metodzie Stimsona nastawienie zwichnięcia następuje w pozycji ułożenia chorego na brzuchu na wysokiej kozetce z ramieniem zwisającym w dół, obciążonym dodatkowo ciężarkiem (np. woreczek z piaskiem). 

Przy nastawieniu metodą Hipokratesa pacjent leży na plecach, osoba nastawiająca chwyta rękę po stronie zwichniętego stawu, opiera stopę na ścianie klatki piersiowej w okolicy pachy lecz nie w samym dole pachowym i stopniowo odwodzi ramię do boku i zgina do przodu- metoda to ma już raczej znaczenie historyczne i nie jest rutynowo stosowana. W razie niepowodzenia, nastawienie należy wykonać w znieczuleniu miejscowym jamy stawu ramiennego, np. 20 ml 1% lignocainy lub w znieczuleniu ogólnym. 

W metodzie Kochera nastawienie wykonuje się przez wyciąg w osi ramienia, odwiedzenie, rotację zewnętrzną, następnie przywiedzenie i rotację wewnętrzną. 

Obecnie popularna jest metoda FARES ( FAst, REliable and Safe ), w której pacjent leży na plecach jak w metodzie Hipokratesa, a osoba nastawiająca stosuje wyciąg za zwichniętą kończynę z jednoczesnym, powolnym odwodzeniem i ruchami rotacyjnymi. Powolny manewr prowadzi zwykle do nastawienia stawu. Po nastawieniu efekt należy sprawdzić klinicznie, w badaniu RTG i ocenić status ukrwienia i unerwienia na obwodzie. 

Po nastawieniu pierwszorazowego zwichnięcia należy unieruchomić kończynę na ok. tydzień w temblaku (lub „collar and cuff”). Ryzyko niestabilności (zwichnięcia nawracającego) zależy nie od czasu unieruchomienia, ale od wieku chorego w momencie urazu. Po nastawieniu zwichnięcia nawrotowego nie jest konieczne unieruchomienie. 

Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej ze zwichnięciem głowy do dołu pachowego (ang. fracture-dislocation ) wymaga leczenia operacyjnego w każdym przypadku. Leczenie zwichnięć, jak każde postępowanie medyczne, jest obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań, które mogą obejmować nawracające zwichnięcie stawu ramiennego (wywołane niekontrolowanym ruchem odwiedzenia i rotacji zewnętrznej, bez urazu), występujące głównie u młodych osób, w następstwie uszkodzenia obrąbka panewki. 

U pacjentów do 25. roku życia występuje 50-proc. ryzyko ponownego zwichnięcia. Do uszkodzenia stożka rotatorów dochodzi u ok. 20 proc. osób w wieku powyżej 40 lat. Objawem jest niemożność czynnego odwiedzenia ramienia po nastawieniu zwichnięcia, przy zachowanej funkcji nerwu pachowego a więc ruchomości mięśnia naramiennego. Uszkodzenie wymaga zszycia chirurgicznego w ciągu 2-3 tygodni po urazie. 

Uszkodzenie nerwu pachowego jest rzadsze niż uszkodzenie stożka rotatorów. Częściowe lub całkowite uszkodzenie nerwu występuje u ok. 10 proc. osób powyżej 40 r. ż., zwykle w przednim zwichnięciu i przy długim interwale czasowym od urazu do nastawienia. Powoduje dysfunkcję m. naramiennego i ograniczenie czynnego odwodzenia w stawie ramiennym. Jednocześnie występuje ubytek czucia w obszarze skóry bocznie i dystalnie od wyrostka barkowego. Następstwem jest porażenne podwichnięcie w stawie. Rokowanie jest gorsze w całkowitym uszkodzeniu i u osób starszych. Uszkodzenia naczyń dotyczą głównie błony wewnętrznej (intima) tętnicy ramiennej. Tylne zwichnięcie rzadko powoduje uszkodzenia nerwów lub naczyń. Deformacja pod postacią wgniecenia głowy kości ramiennej w tylnej części (objaw/uszkodzenie Hil-Sachsa) jest powikłaniem przestarzałego zwichnięcia przedniego. 

Zwichnięcie stawu łokciowego

Izolowane zwichnięcie tego stawu występuje u dzieci. U dorosłych nierzadko połączone z uszkodzeniem więzadeł lub złamaniem głowy kości promieniowej. Najczęstsze jest zwichniecie typu tylno-bocznego. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów miejscowych i prześwietlenia rentgenowskiego. Konieczna jest również ocena krążenia i unerwienia na obwodzie kończyny. Leczenie polega na zamkniętym nastawieniu stawu przez wyciąg za przedramię przy lekko zgiętej kończynie w łokciu w sedacji lub pełnej narkozie. Po nastawieniu należy ocenić status neurologiczny i krążenie na obwodzie kończyny i stabilność stawu. Kolejny krok to unieruchomienie przez 2 tygodnie w szynie gipsowej, następnie ćwiczenia czynne. Konieczna jest również kontrola RTG po nastawieniu i po 3-4 dniach od nastawienia.

Zwichnięcie z jednoczesnym złamaniem okołostawowym lub wewnątrzstawowym jest niestabilne i wymaga zespolenia operacyjnego głowy kości promieniowej lub przemieszczonego (ponad 5 mm) nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Złamanie wyrostka dziobiastego również wymaga zespolenia operacyjnego za pomocą śrub. Objawy uszkodzenia nerwu pośrodkowego po repozycji wymagają operacyjnego uwolnienia nerwu ponieważ ulega on przemieszczeniu za nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej. Sama niestabilność więzadłowa stawu łokciowego nie jest wskazaniem do operacji. Po repozycji przestarzałego zwichnięcia może być konieczna stabilizacja drutem Kirchnera.

Zwichnięcia piastunki

Bardzo charakterystyczne dla wieku dziecięcego obserwowanego szczególnie w przedziale wiekowym dzieci 2-5 lat jest zwichnięcie typu piastunki. Istotą tego urazu jest zwichnięcie głowy kości promieniowej z więzadła obrączkowatego. Powstaje wskutek nagłego pociągnięcia za przedramię ustawione w pronacji. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie charakterystycznych objawów prezentowanych przez dziecko, które trzyma kończynę z lekko zgiętym łokciem i przedramię w pronacji. Badanie RTG w tym przypadku nie stanowi podstawy rozpoznania, ale może wykluczyć złamanie, więc w niektórych przypadkach jest zalecane. Leczenie polega na nastawieniu bez znieczulenia poprzez supinację przedramienia, nacisk kciukiem na głowę kości promieniowej i jednoczesne zgięcie łokcia. Często wyczuwa się „wskoczenie” głowy na miejsce. Nie ma potrzeby unieruchomienia.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Urbańska/red.

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Ortopedia / Zwichnięcia - diagnostyka, postępowanie i leczenie
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.