Zwężenie zastawki aortalnej to coraz częstszy problem w polskiej populacji

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 29-12-2022, 17:20

O początkach przezskórnego leczenia stenozy aortalnej i innowacjach doskonalących TAVI rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Michałem Zembalą i Stanisławem Surmą.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Michał Zembala (na zdj. z prawej), europejski specjalista w zakresie kardiochiurgii i chirurgii naczyniowej (FETCS) oraz transplantologii klinicznej, uznany organizator ochrony zdrowia (MBA). Międzynarodowy ekspert w dziedzinie przezcewnikowego leczenia chorób zastawki aortalnej TAVI z dorobkiem szkolenia zespołów TAVI w ponad 20 krajach świata. Specjalista w zakresie chirurgicznego leczenia niewydolności serca: transplantacji serca oraz mechanicznego wspomagania krążenia.

Stanisław Surma, student kierunku lekarskiego w Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach, autor bądź współautor 100 publikacji naukowych, członek Klubu Młodych Hipertensjologów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

Jakie są aktualne dane epidemiologiczne dotyczące stenozy aortalnej?

Stanisław Surma (S.S.): Zwężenie (stenoza) zastawki aortalnej (aortic stenosis, AS) jest najczęstszą nabytą wadą serca. Dotyczy przede wszystkim osób po 75. roku życia, stąd często można spotkać inną nazwę tej wady — zwężenie degeneracyjne. Ponieważ częstość występowania AS rośnie wraz z wiekiem, a społeczeństwo naszego kraju się starzeje, problem będzie się zwiększał. W 2014 r. odsetek osób powyżej 65. roku życia wynosił 15,4 proc., a prognozowany na 2050 r. wyniesie 30 proc., czyli ulegnie podwojeniu. Szacuje się, że stenoza aortalna występuje z częstością 0,2 proc. u osób między 50. a 59. rokiem życia, po 75. roku życia u 2,8 proc., a po 80. roku życia — u 9,8 proc. Bezobjawowa wada nie zwiększa ryzyka zgonu, podczas gdy ok. 50 proc. chorych z objawową stenozą aortalną umiera w ciągu 2 lat. Podsumowując, to istotny problem kliniczny, który będzie narastał w najbliższej przyszłości.

Jakie są metody leczenia?

S.S.: Wyróżnia się leczenie zachowawcze i inwazyjne, wybór metody zależy od kilku czynników. Terapie zachowawcze rekomenduje się u chorych bez wskazań do leczenia inwazyjnego, gdy AS jest nieistotna lub bezobjawowa, oraz u chorych z ciężką stenozą aortalną, zdyskwalifikowanych z leczenia inwazyjnego. Leczenie inwazyjne obejmuje: chirurgiczną wymianę zastawki aortalnej (surgical aortic valve replacement, SAVR), przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) oraz przezskórną walwulotomię balonową. Leczenie inwazyjne stenozy aortalnej ma na celu przedłużenie życia, zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości, poprawę wydolności fizycznej oraz jakości życia.

W tym roku obchodzimy 20-lecie wykonania pierwszego zabiegu TAVI. Proszę pokrótce przypomnieć historię tej metody.

S.S.: Rzeczywiście, w tym roku mija dokładnie 20 lat od przeprowadzenia pierwszego zabiegu wymiany zastawki aortalnej za pomocą metody TAVI. Droga do wykonania zabiegu tą techniką była jednak dłuższa. Pierwszym, który wpadł na pomysł nieoperacyjnego wszczepienia stentu (ażurowej rurki wykonanej z metalu) z umocowaną w nim biologiczną zastawką (bioprotezą), był duński kardiolog i elektrofizjolog Henning Rud Andersen. Impulsem były zabiegi implantacji stentów rozprężanych za pomocą cewnika z balonikiem w zwężeniach tętnic wieńcowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, które obserwował podczas kongresu kardiologicznego w USA w 1989 r.

Badania na zwierzętach wypadły zachęcająco, potem jednak naukowiec nie zdołał zebrać wystarczających funduszy na rozpoczęcie badań klinicznych. W jego ślady ruszył Alain Cribier. Mimo wielu napotkanych przeszkód i dość powszechnej krytyki swoich pomysłów, miał więcej szczęścia, gdyż współpraca z kardiologami i finansistami z USA oraz lokalnie z kardiochirurgami ze szpitala w Rouen zaowocowała wykonaniem pierwszego zabiegu TAVI. Miało to miejsce 16 lutego 2002 r. W Polsce pierwszy taki zabieg przeprowadzono 25 listopada 2008 r. w Krakowie oraz dzień później w Śląskim Centrum Chorób Serca (SCCS) w Zabrzu.

Zespół kardiologów i chirurgów podczas wykonywania zabiegu TAVI.
Zespół kardiologów i chirurgów podczas wykonywania zabiegu TAVI.
Fot. Archiwum własne autora

Czy wprowadzenie tej techniki można uznać za rewolucyjne?

Prof. Michał Zembala (M.Z.): Od czasu pierwszej implantacji, dokonanej przez prof. Cribiera z Francji, minęło w tym roku 20 lat. Mamy więc metodę, która metrykalnie przekroczyła wiek pełnoletni. Trzeba jednak pamiętać, że zanim przezcewnikowa technika stała się powszechna, minęło dobre 10 lat. Zaryzykowałbym więc stwierdzenie, że ten sposób leczenia wciąż jeszcze najlepsze lata ma przed sobą i jest w okresie dojrzewania.

Czy można ją uznać za rewolucyjną? W ślad za definicją, która mówi, że rewolucja to znacząca zmiana, która zazwyczaj zachodzi w stosunkowo krótkim okresie, możemy uznać, że większość wprowadzanych dziś do leczenia zabiegowego zmian nosi znamiona rewolucyjnych. Z prostego powodu: medycyna rozwija się niezwykle dynamicznie.

Jednak TAVI jako nowa metoda leczenia chorób strukturalnych serca, m.in. zastawkowych, jest nie tylko rewolucją. Jest przede wszystkim medycznym przykładem zjawiska dysrupcji, gdy niedoskonała pierwotnie technika czy technologia w bardzo szybki sposób, poprzez stałe udoskonalanie, wypiera dotychczasowy „złoty standard”. TAVI można w prosty sposób porównać do cyfrowych aparatów montowanych w telefonach komórkowych. Jeszcze 10-15 lat temu nikt nie wróżył im wielkiej przyszłości, a niekwestionowani giganci rynku, np. Kodak, negowały cyfrową transformację w ogóle.

Czas pokazał, że dziś nikt nie nosi nie tylko filmu do aparatów fotograficznych, ale i aparatów. Większość z nas wykonuje i obrabia wysokiej jakości zdjęcia wykonane telefonem! Na przestrzeni ostatnich 10-15 lat technika TAVI zmieniała się, stając się szybko postępowaniem z wyboru u większości chorych cierpiących z powodu wady zastawki aortalnej.

Zabieg TAVI u chorego po przeprowadzonym 10 lat wcześniej zabiegu wymiany zastawki mitralnej metodą chirurgiczną.
Zabieg TAVI u chorego po przeprowadzonym 10 lat wcześniej zabiegu wymiany zastawki mitralnej metodą chirurgiczną.
Archiwum własne autora

TAVI to domena kardiologa inwazyjnego czy kardiochirurga?

M.Z.: To ciekawe pytanie, budzące na szczęście coraz mniej kontrowersji, a na które nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Dlaczego? Bowiem do niedawna leczenie chorób zastawkowych było wyłącznie domeną kardiochirurga. Kardiolog, a w szczególności kardiolog inwazyjny, zajmował się leczeniem przezskórnym choroby wieńcowej (stenty, balonikowanie, leczenie zawałów etc.). Kluczem jest określenie „leczenie przezskórne”. Wszystko, co wymagało nacięcia, to domena chirurgii, a to, co przezskórne — kardiologii.

Podział sztuczny, a walka zbędna, bowiem do wykonywania TAVI potrzeba umiejętności, które w bardzo wielu momentach przenikają specjalności. Stąd, i mówię to na podstawie setek szkolonych przeze mnie zespołów w kraju, ale przede wszystkim poza jego granicami, najlepiej funkcjonujące zespoły są złożone z kardiologia i chirurga, bowiem prócz umiejętności wspólnych posiadają wiedzę, warsztat techniczny i wyobraźnię operacyjną, wykraczającą poza swój obszar kompetencji. W przyszłości (oby niedalekiej) wydaje mi się zasadnym wprowadzenie wspólnej ścieżki specjalizacji. Tak, by raz na zawsze zakopać ten topór niezgody dla dobra wspólnego, ale przede wszystkim dla dobra chorego.

Jak wyglądają obecnie statystyki dotyczące TAVI? Ilu chorych w Polsce jest leczonych za pomocą tej metody?

S.S.: Liczba chorych leczonych tą metodą stale rośnie. W Polsce zwiększenie liczby zabiegów TAVI postępuje dziś znacznie szybciej, niż jeszcze 3-5 lat temu. Wiele ośrodków osiąga poziom europejski, wykonując 150-200 zabiegów rocznie z bardzo dobrymi wynikami. Trzeba jednak wspomnieć o największym ograniczeniu tej metody, czyli cenie. Protezy TAVI są znacznie droższe od klasycznych zastawek (60-80 tys. złotych za TAVI versus 5-10 tys. złotych za protezę chirurgiczną), a ceny oferowane przez firmy nie zmieniły się wiele przez kilka ostatnich lat. Sądzimy jednak, że ceny zaczną spadać, także z uwagi na konkurencyjne rozwiązania wchodzące na rynek.

W 2019 r. wykonano w Polsce 1550 zabiegów TAVI, co przekłada się na 40 procedur na milion mieszkańców, a średnia europejska wynosi ok. 70-80/milion. W porównaniu rok do roku: 2014 i 2019, liczba wykonanych zabiegów metodą TAVI uległa zwiększeniu o 314 proc. Należy wspomnieć, że w Polsce występuje bardzo duża skala niedofinansowania i niezaspokojonych potrzeb w zakresie TAVI, bowiem szacuje się, że ok. 7 tys. chorych (2018 r.) oczekuje na zabieg z wykorzystaniem tej metody leczenia, a co roku przybywają kolejni.

Jeżeli chodzi o powszechność wykonywania TAVI i SAVR (metoda klasyczna), to w tym roku, w przybliżeniu, wykonano ich odpowiednio 2-2,5 tys. i ponad 5 tys.

Czyli wciąż na tle Europy czy świata jesteśmy nieco z tyłu?

S.S.: Niestety tak. Najbliższe lata przyniosą bez wątpienia rozkwit technik przezskórnego leczenia wad serca. W ślad za tym powinien iść nasz system finansowania tychże świadczeń zdrowotnych — niestety bardzo drogich i mocno obciążających budżet funduszu. Oczekiwałbym w ciągu najbliższych lat spadku cen protez TAVI, podobnie jak to miało miejsce lata temu w przypadku stentów wieńcowych powlekanych lekiem. Sprzyjać temu zjawisku będzie z pewnością rynkowa konkurencja — coraz więcej producentów oferuje protezy TAVI o odmiennych charakterystykach. Patrząc z perspektywy osoby, która wykonuje i szkoli zespoły TAVI poza granicami kraju, sytuacja w Polsce jest bardzo dobra — mamy świetnie wyszkolonych operatorów, a kolejne ośrodki przekraczają liczbę 150 implantacji rocznie. Prócz uznanych liderów w Poznaniu, Gdańsku, Katowicach, Bydgoszczy, Krakowie, Warszawie, Rzeszowie czy Zabrzu, na mapie Polski coraz mocniej świecą gwiazdy Wejherowa, Nowej Soli, Zamościa czy Szczecina. Co ważne — wyniki leczenia są od lat na najwyższym światowym poziomie.

TAVI czy metoda klasyczna: co decyduje o wyborze metody leczenia?

M.Z.: Współczesna medycyna, a w szczególności kardiologia i kardiochirurgia, bazują na wiedzy: na wytycznych postępowania, czyli na dokumencie podsumowującym 2-4 lata ostatnich osiągnięć w danej dziedzinie, chorobie czy sposobie leczenia. Grupa naukowców, klinicystów i statystyków, przedstawicieli krajów europejskich, na podstawie najnowszych badań klinicznych, rejestrów medycznych i doświadczenia własnego wydaje zalecenia, które stają się niezwykle cenną wskazówką dla lekarzy, jak postępować, by zapewnić choremu dobrostan.

TAVI jako metoda leczenia przezcewnikowego wady zastawki aortalnej była początkowo zarezerwowana (ograniczona) wyłącznie do grupy chorych, dla których metoda chirurgiczna (klasyczna) wiązała się z bardzo wysokim ryzykiem powikłań, w tym zgonu. Słowem dla chorych starszych, nierzadko 80-latków, z wielochorobowością, zaawansowanym zespołem kruchości. Stałe udoskonalanie metody, ale przede wszystkim technologii oraz naszej wiedzy i umiejętności sprawiło, że TAVI zaczęto stosować u chorych młodszych, mniej obciążonych kardiologicznie czy internistycznie. Kolejne badania kliniczne wskazywały na zasadność takiego postępowania, przesuwając wytyczne w stronę wcześniej zdefiniowaną jako kardiochirurgiczną — klasyczną.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych jest Bonnier Healthcare Polska.

Dziś, na podstawie wytycznych publikowanych rok temu, wiemy, że terapia TAVI jest bezpieczna także dla młodszych chorych (65-70 lat), z niskim ryzykiem operacji klasycznej. Słowem, dla szerokiej populacji pacjentów. Co ciekawe, nasze rozumienie zabiegu TAVI zmieniło się. Dziś mówimy coraz częściej o konieczności zapewnienia pacjentowi długiego życia po interwencji zastawkowej i takiego zaplanowania leczenia, by cel ten zrealizować.

Proszę pamiętać, że zarówno chirurgicznie implantowana, jak i przezskórnie wprowadzona bioproteza zastawkowa w ludzkim organizmie ulega degradacji. Choć trwałość protez zastawkowych jest osobniczno zmienna, możemy przyjąć (w znacznym uproszczeniu), że zastawka biologiczna ma trwałość ok. 10 lat. To oznacza, że po tym czasie musimy ją wymienić (reoperacja) lub wprowadzić w nią kolejną (czyli procedura valve-in-valve — zastawka w zastawkę). Jeśli naszym pacjentem jest 80-latek, ryzyko ponownej interwencji jest niewielkie, ale jeśli 50-latek…

Konieczne jest takie planowanie leczenia, by chory mógł cieszyć się sprawnością i zdrowiem przez co najmniej trzy dekady. Wiele przed nami niewiadomych, a najbliższe lata przyniosą, prócz nowych technologii, zapewne równą liczbę odpowiedzi, co pytań. Dziś wydaje się zasadne oferowanie klasycznego zabiegu (chirurgii) chorym w wieku 65-60 lat i młodszym, by później móc w implantowaną chirurgicznie zastawkę wprowadzić protezę TAVI.

Temat jest mocno złożony i zdecydowanie przekracza zakres pytania. Moim zadaniem, jak mniemam, jest zasygnalizować Państwu złożoność materii i może ostudzić emocje i postulaty, by TAVI było rozwiązaniem dla wszystkich. Także dla tych bardzo młodych pacjentów. Myślmy dalej niż 5-10 lat, patrzmy daleko w przyszłość. Nasze zdrowie to nie telefon, który wymienimy po 4 latach na nowszy model.

A jaki jest wpływ zastosowania TAVI w porównaniu do klasycznej metody chirurgicznej na powikłania, rokowanie, jakość życia po zabiegu?

S.S.: Z klinicznego punktu widzenia jest to bardzo ważne pytanie. W metaanalizie Swift i wsp., obejmującej chorych z ciężką stenozą aortalną nie stwierdzono istotnej przewagi TAVI nad metodą klasyczną w zakresie wpływu na: śmiertelność, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i ryzyka wystąpienia udaru mózgu, zawału serca oraz zapalenia wsierdzia. Istotną przewagę TAVI nad metodą klasyczną stwierdzono w zakresie wpływu na: ryzyko krwawienia, ostrego uszkodzenia nerek oraz nowych przypadków migotania przedsionków.

W metaanalizie autorstwa Yokoyama i wsp. także nie stwierdzono istotnych różnic w ryzyku śmierci z dowolnej przyczyny, jak i udaru mózgu wśród chorych leczonych TAVI i SAVR. Odmiennych wyników dostarczyła metaanaliza Takagi i wsp., w której wykazano, że TAVI w porównaniu do SAVR może bardziej zmniejszać śmiertelność krótko- i długoterminową.

Podsumowując, na chwilę obecną nie można jednoznacznie stwierdzić, która metoda (TAVI versus SAVR) jest korzystniejsza i bardziej wyraźnie przyczynia się do poprawy rokowania chorych.

Moje ostatnie pytanie do prof. Zembali. Wspomniał pan, że TAVI to metoda, która ciągle ewoluuje. Jakie zatem innowacje widać na horyzoncie?

M.Z.: To prawda, przezcewnikowe terapie chorób strukturalnych serca (w tym TAVI) rozwijają się niezwykle dynamicznie. Nowe generacje zastawek są coraz doskonalsze, wyposażane w kołnierze uszczelniające, markery umożliwiające ich implantację zgodnie z istniejącą anatomią zastawki własnej chorego czy też coraz bardziej giętkie systemy wprowadzające. Z roku na rok pojawiają się nowe rozwiązania czy patenty, które adresują niedoskonałości istniejących produktów czy modeli zastawek. Ta dynamika jest fascynująca, ale moim zdaniem nie powinna odciągnąć nas, klinicystów, od rzetelnej naukowej oceny ich przydatności i bezpieczeństwa, szczególnie w długoterminowej perspektywie.

TAVI to nie tylko zastawki, to także nowe systemy ochrony przed udarami. Na przykład przezskórnie wprowadzane filtry pozwalają skutecznie chronić przed fragmentami oderwanych zwapnień czy skrzeplin. To także cała plejada urządzeń służących bezpiecznemu zamykaniu naczyń, przez które wprowadzono zastawkę.

Dla mnie osobiście przezcewnikowa metoda leczenia wady zastawki aortalnej jest ogromną przygodą z technologią, która służy choremu — pomagając nam leczyć sprawniej, bezpieczniej, z mniejszym urazem operacyjnym, pozwalając choremu na powrót do pełnej aktywności już niemal następnego dnia po zabiegu. To także wielka lekcja pokory dla środowiska chirurgów, którzy pierwotnie uznali metodę za nieperspektywiczną, pozbawioną sensu i bezpieczeństwa. W dobrej wierze, bo dla chirurga zawsze doskonałość zabiegu była wartością nadrzędną. TAVI osiąga podobną doskonałość inaczej, bo ograniczając przy tym uraz operacyjny.

Patrząc z perspektywy czasu, niewielkiego, który upłynął od pierwszych implantacji TAVI w świecie czy w Polsce, myślę, że przed nami fascynujący okres dynamicznego rozwoju technik przezskórnych, które pozwolą lekarzom oferować pacjentom metody sprawdzone, bezpieczne i trwałe. Tak, by nasi chorzy mogli cieszyć się zdrowiem i życiem zdecydowanie dłużej.

Jak wygląda dziś taki zabieg? Jak przebiega? Jak szybko chory wraca do pełnej aktywności?

S.S.: W porównaniu do klasycznej operacji zabieg TAVI jest operacją znacznie prostszą. Mniej skomplikowaną. Wymaga jednocześnie bardzo dokładnego przygotowania i planowania, którego podstawą jest wykonane wcześniej badanie tomografii komputerowej. Na podstawie tego badania jesteśmy w stanie ocenić anatomię chorego oraz dobrać zarówno typ, jak i rozmiar zastawki, ale także — drogę jej wprowadzenia do organizmu. Sam zabieg jest krótki — trwa około godziny i nie wymaga znieczulenia ogólnego. W wielu ośrodkach jest praktykowane wypisanie chorego do domu następnego dnia po zabiegu — w pełni wydolnego, chodzącego, sprawnego — proszę zatem zobaczyć, jak szybki jest powrót do pełnej samodzielności.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dzięki postępowi medycyny kardiolodzy rzadko są dziś bezsilni

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.