Radioterapia, poza chirurgią i leczeniem systemowym, jest jedną z kluczowych metod leczenia chorych na raka płuca. Szacuje się, że trzy czwarte chorych na raka płuca na którymś z etapów choroby wymaga leczenia promieniami. Około połowa z nich napromieniana jest radykalnie, z intencją trwałego wyleczenia, tyle samo paliatywnie, w celu zmniejszenia dolegliwości związanych z rozprzestrzenianiem się nowotworu w klatce piersiowej lub rozsiewem odległym (najczęściej do kości i mózgu).

Czy radioterapia jest stosowana jako samodzielna metoda leczenia, czy też uzupełniająca?

Obecnie w leczeniu onkologicznym samodzielne terapie są zarezerwowane dla chorych z wczesnymi stopniami zaawansowania choroby nowotworowej.

Rak płuca należy do nowotworów, w których objawy kliniczne występują późno, tym samym częściej rozpoznajemy i leczymy chorobę zaawansowaną miejscowo czy rozsianą. W takich przypadkach chętnie kojarzymy ze sobą chemioterapię i radioterapię, aby zwiększyć szanse na wydłużenie przeżycia chorych.

Samodzielna radioterapia wykorzystywana jest u chorych z wcześnie wykrytym rakiem niedrobnokomórkowym płuca (stopnie I-II), którzy nie kwalifikują się z przyczyn medycznych do leczenia operacyjnego lub po prostu nie wyrażają zgody na zabieg torakochirurgiczny.

W przypadkach niewielkich (poniżej 4-5 cm) guzów położonych obwodowo preferowanym sposobem postępowania jest pozaczaszkowa radioterapia stereotaktyczna (SBRT — stereotactic body radiation therapy), która polega na podaniu wysokiej dawki promieniowania w guzie nowotworowym, z jej szybkim spadkiem poza obszarem tarczowym. Leczenie jest krótkie (zazwyczaj 3-5 zabiegów) i dobrze tolerowane. Taka radioterapia powoduje efekt biologiczny zbliżony do ablacji chirurgicznej guza i pozwala uzyskać odsetek wyleczeń miejscowych porównywalny z wynikami leczenia chirurgicznego.

U pozostałych chorych z większymi guzami lub umiejscowionymi w sąsiedztwie struktur krytycznych standardowym postępowaniem jest konwencjonalnie frakcjonowana radioterapia, trwająca około 6-7 tygodni. Niestety, wyniki odległe takiego napromieniania są gorsze niż leczenia chirurgicznego — 5 lat przeżywa co piąty chory w stopniu I i II oraz co dziesiąty chory w stopniu III.

Radioterapia jako leczenie uzupełniające radykalny zabieg operacyjny ma niewielkie zastosowanie w praktyce klinicznej. Można ją rozważać u chorych z naciekiem nowotworowym w linii cięcia chirurgicznego i/lub przerzutowymi węzłami chłonnymi śródpiersia. Obecnie znacznie częściej stosuje się uzupełniającą chemioterapię.

Na jakim etapie zaawansowania nowotworu płuca powinna być stosowana radioterapia? Co na ten temat mówią zalecenia europejskich towarzystw naukowych?

Musimy pamiętać, że rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym i pierwszą przyczyną zgonów nowotworowych. Każdego roku w Polsce umiera ponad 22 tys. chorych z tym rozpoznaniem. Wyniki leczenia są niezadowalające, 5 lat od rozpoznania przeżywa w Polsce 13,5 proc. chorych na raka płuca.

Jak już wspomniałam, większość chorych na raka płuca w różnych stopniach zaawansowania i w różnym czasie leczenia onkologicznego wymaga radioterapii. Ważne, aby chorym od samego początku umożliwić optymalne leczenie, tj. zaplanowane przez wielospecjalistyczny zespół i prowadzone w ośrodkach oferujących leczenie skojarzone.

Polskie standardy kliniczne, oparte na wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach płuca i opłucnej oraz śródpiersia (opublikowanych w styczniu 2019 roku), są zgodne z corocznie aktualizowanymi zaleceniami European Society for Medical Oncology (ESMO).

Czy radioterapia raka płuca różni się od radioterapii innych nowotworów?

Radioterapia w obszarze klatki piersiowej jest wyzwaniem dla wszystkich zaangażowanych zarówno w proces planowania, jak i w samą realizację leczenia promieniami.

Trudności wynikają przede wszystkim ze zmiennego położenia guza nowotworowego, spowodowanego ruchomościami: oddechową i mięśnia sercowego. W tradycyjnie planowanej radioterapii trójwymiarowej dodawano odpowiednie marginesy, co zwiększało objętość napromienianych tkanek zdrowych i podwyższało ryzyko toksyczności. Obecnie istnieją techniki czterowymiarowe, pozwalające ocenić i uwzględnić w procesie planowania indywidualną ruchomość guza. Radioterapia ruchomych obszarów realizowana jest dwiema technikami, jako radioterapia bramkowana oddechowo (gating) i śledzenie ruchów guza (tracking). W pierwszej promieniowanie włączane jest tylko w określonej fazie oddechu, w drugiej położenie wiązki promieniowania dostosowywane jest do zmiennego położenia guza.

Kolejnym problemem jest bliskość struktur krytycznych, takich jak rdzeń kręgowy, serce czy przełyk, ale zastosowanie nowoczesnych dynamicznych technik z modulacją intensywności mocy dawki pozwala na uzyskanie optymalnego rozkładu dawki w guzie oraz w narządach zdrowych.

Zastosowanie weryfikacji obrazowej przed seansem radioterapii (IGRT — image-guided radiotherapy) lub w trakcie kolejnych naświetlań pozwala na precyzyjną kontrolę położenia napromienianej zmiany nowotworowej w stosunku do struktur anatomicznych.

Postęp technologiczny w radioterapii, który dokonał się w ciągu ostatnich 20 lat, pozwala dzisiaj na uzyskanie jednorodnej dawki w guzie i przerzutowych węzłach chłonnych z jednoczesnym ograniczeniem dawki w narządach krytycznych.