Zmodyfikowano zalecenia postępowania w OZW bez uniesienia odcinka ST

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 10-09-2020, 09:21

Podczas ostatniego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszono nowe wytyczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego odcinka ST. Co się zmieniło w porównaniu z poprzednimi rekomendacjami i jakie kontrowersje wzbudził obecny dokument - pytamy prof. dr. hab. n. med. Miłosza Jaguszewskiego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Poprzednie wytyczne dotyczące leczenia zawału bez uniesienia odcinka ST ukazały się 5 lat temu. Jak duży postęp w zakresie leczenia zarówno inwazyjnego, jak i farmakologicznego pacjentów z OZW dokonał się w tym czasie?

W leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (OZW) obserwujemy ogromny postęp, co znajduje odzwierciedlenie w wytycznych. Po 5 latach od ukazania się poprzedniego dokumentu, w trakcie tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) opublikowano wytyczne dotyczące postępowania w OZW bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS). To jeden z ważniejszych dokumentów ostatnich lat, dotyczący jednego z najistotniejszych problemów w zakresie ostrych stanów kardiologicznych. W Polsce rocznie ponad 75 tys. pacjentów z tym rozpoznaniem jest kierowanych do ośrodków kardiologicznych, a przedstawione zagadnienia dotyczą codziennej praktyki nie tylko na oddziałach kardiologii i kardiologii inwazyjnej, ale też SOR, zajmujących się wstępną diagnozą w tej grupie chorych. W ostatnich latach pojawiło się bardzo dużo nowych badań dotyczących zarówno diagnostyki, w tym szczególnie obrazowania nieinwazyjnego, jak i strategii interwencyjnych oraz leczenia przeciwzakrzepowego i przeciwpłytkowego.

W wytycznych przedstawiono nowe rozdziały dotyczące postępowania z pacjentem z zawałem serca i spontanicznym rozwarstwieniem tętnic wieńcowych. Podobna jest sytuacja z zawałem serca bez istotnych zwężeń w naczyniach wieńcowych (MINOCA). Obecne wytyczne podpowiadają, w jaki sposób prowadzić pacjentów z tym rozpoznaniem, wskazując na nowy algorytm diagnostyczny, w którym istotne znaczenie ma badanie MRI. W nowych wytycznych ponadto podkreśla się istotną rolę kontroli jakości i wymienia szereg parametrów, którymi powinniśmy się posługiwać, aby weryfikować jakość naszego postępowania i optymalizować wyniki leczenia.

Jakie jeszcze istotne zmiany wprowadzają nowe wytyczne ESC?

Należy zwrócić szczególną uwagę m.in. na zalecenie wykonania inwazyjnej koronarografii u pacjentów z bardzo dużym prawdopodobieństwem niestabilnej dławicy piersiowej, natomiast w przypadku pacjentów niskiego lub umiarkowanego ryzyka — tomografii komputerowej, wskazanej jako lepsza opcja. Zaleca się ponadto stosowanie nowego algorytmu potwierdzenia lub wykluczenia NSTE-ACS (rule-in/rule-out) 0/1 godz./0/2 godz. (klasa zaleceń I B) z użyciem wysokoczułej troponiny sercowej (hsTn), a nie schematu 0/3h. Podkreśla się fakt, iż hsTn jest nie tyle biomarkerem zawału serca, ile uszkodzenia mięśnia sercowego. Należy też pamiętać, iż wzrost stężenia troponin może mieć miejsce z różnych powodów i w procesie diagnostyczno-terapeutycznym powinny być brane pod uwagę objawy kliniczne oraz całościowy obraz kliniczny.

Dodatkowo obecnie nie rekomenduje się stosowania takich biomarkerów, jak CK, CK-MB, testu kasetowego kompleksu białka wiążącego kwasy tłuszczowe typu sercowego (hFABP), kopeptyny jako dodatkowego testu do troponiny (klasa zaleceń III B). Należy rozważyć oznaczenie stężenia BNP lub NT-proBNP, co pozwoli uzyskać dodatkowe informacje dotyczące rokowania (klasa zaleceń IIa B).
Podkreśla się także rolę nowej klasyfikacji ryzyka — obecnie rozróżniamy jedynie bardzo wysokie ryzyko (strategia inwazyjna <2h), wysokie ryzyko (strategia inwazyjna <24h) oraz niskie ryzyko.

Czy w wytycznych pojawiły się zmiany w zakresie strategii inwazyjnych w grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST?

W nowych wytycznych zaleca się tzw. wczesną rutynową strategię inwazyjną w ciągu 24 godzin u pacjentów, z którymkolwiek z poniższych objawów [kryteria wysokiego ryzyka (I A)]: rozpoznanie NSTEMI, dynamiczne lub przypuszczalnie nowe ciągłe zmiany ST/ T sugerujące trwające niedokrwienie, przejściowe uniesienie odcinka ST, ocena ryzyka GRACE >140.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Obecnie należy rozważyć odroczoną (w przeciwieństwie do natychmiastowej) koronarografię u hemodynamicznie stabilnych pacjentów z NSTE-ACS po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (IIa B). Należy rozważyć pełną rewaskularyzację u pacjentów z NSTE-ACS bez wstrząsu kardiogennego z wielonaczyniową chorobą wieńcową (IIa C).

W wytycznych porusza się również okołoproceduralne aspekty, tj. zastosowanie FFR w celu oceny zmian typu non-culprit (czyli tych nieodpowiedzialnych za NSTE-ACS). Kontrpulsację wewnątrzaortalną (IABP) należy rozważyć w przypadku powikłań mechanicznych zawału serca.

Jakich zmian dokonano w rekomendacjach dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego, przeciwpłytkowego? Podobno wzbudziły sporo kontrowersji…

Owszem. Zaproponowane nowe schematy leczenia przeciwpłytkowego/przeciwzakrzepowego są w dużej mierze kontrowersyjne. Autorzy wytycznych wskazują, iż u pacjentów z NSTE-ACS poddawanych angioplastyce wieńcowej należy rozważyć wybór prasugrelu jako leku przeciwpłytkowego (IIa B). Podstawą do niniejszego zalecenia są wyniki badania ISAR-REACT5. Z zaskoczeniem przyjąłem pominięcie w wytycznych metaanalizy sieciowej prof. Eliano Navarese z 2020 r., wskazującej jednoznacznie na to, iż wyniki badania ISAR-REACT5 znacząco odbiegają od wyników pozostałych 11 badań włączonych do analizy i ze względu na istniejące ograniczenia w metodyce prowadzenia badania powinny być interpretowane z ostrożnością. W metaanalizie (n=52 816) wykazano, że tikagrelor zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i całkowitego u chorych z OZW, czego nie wykazano dla klopidogrelu i prasugrelu.

W nowych wytycznych autorzy nie zalecają rutynowego leczenia wstępnego inhibitorami receptora P2Y12 u pacjentów, u których anatomia tętnic wieńcowych nie jest znana, a zaplanowane jest wczesne leczenie inwazyjne (III A).
W wytycznych przedstawione są ponadto schematy dotyczące przedłużonej terapii przeciwpłytkowej i przeciwzakrzepowej. W grupie pacjentów z niskim ryzykiem krwawienia i wysokim ryzyku niedokrwiennym istotne znaczenie ma stosowanie tikagreloru oraz w dalszej kolejności prasugrelu/klopidogrelu, gdy pacjent nie kwalifikuje się do leczenia tikagrelorem, lub rywaroksabanu w dawce 2x2,5 mg.
Zastosowanie w tej grupie pacjentów prasugrelu/klopidogrelu w terapii przedłużonej na podstawie wyników badania DAPT jest również co najmniej kontrowersyjne.

Do badania DAPT włączono bardzo niehomogenną grupę pacjentów, u których implantowano głownie wycofane już stenty TAXUS, redukcja pierwszorzędowego punktu końcowego w ramieniu z przedłużoną terapią z zastosowaniem tienopirydyn była kosztem większej liczby dużych krwawień o 61 proc. oraz wyższym odsetkiem zgonów w obserwacji 33-miesięcznej.

I na koniec, po raz pierwszy w historii wskazuje się na evidence w pojedynczej terapii przeciwpłytkowej (SAPT) bez kwasu acetylosalicylowego po 3 miesiącach DAPT (aspiryna+tikagrelor) na podstawie badania TWILIGHT — z uwagi na znaczną redukcję istotnych klinicznie krwawień w grupie pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia lub zdarzeń niedokrwiennych, którzy poddani zostali angioplastyce wieńcowej.

Obecnie dostępne liczne badania wskazują na różne strategie leczenia przeciwpłytkowego/przeciwzakrzepowego w NSTE-ACS. W podsumowaniu tego tematu należy szczególnie podkreślić, iż zwykle te strategie ze sobą nie rywalizują, a kryteria włączenia, wyłączenia poszczególnych badań powinny determinować profil pacjentów do konkretnej terapii. Podkreśla się więc rolę indywidualizacji terapii.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski jest specjalistą w dziedzinie kardiologii, pracuje w I Katedrze i Klinice Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, jest prezesem Klubu 30 PTK.

ZOBACZ TAKŻE: Migotanie przedsionków: co nowego w wytycznych ESC?

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.