Zmiany w zakresie odzyskiwania nadwykonań

Mec. Katarzyna Włodarczyk, mec. Katarzyna Fortak-Karasińska – partner w Fortak & Karasiński Radcowie Prawni Sp.P. (F/K Legal)
opublikowano: 28-09-2020, 16:30

Z początkiem września weszła w życie ustawa o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu, która m.in. wprowadziła nową procedurę dotyczącą odzyskiwania nadwykonań. Jak wygląda ta procedura i co powinien zrobić szpital, żeby szybciej uzyskać od NFZ zapłatę za ponadlimitowe świadczenia?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dotychczas placówki medyczne, które wykonały świadczenia zdrowotne ponad kwotę zobowiązania NFZ określonego umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych (tzw. nadwykonania), aby uzyskać za nie zapłatę, musiały stoczyć kilkuletnią batalię sądową z NFZ. I choć znaczna większość spraw o nadwykonania kończyła się ugodą bądź wyrokami zasądzającym na rzecz placówek medycznych, droga do uzyskania zapłaty nie była łatwa. Ustawodawca w ostatnim czasie podjął jednak ważne dla świadczeniodawców działania – z początkiem września weszła w życie ustawa z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu, która m.in. wprowadziła do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nową procedurę dotyczącą odzyskiwania nadwykonań.

Mimo pojawiających się pytań dotyczących nowych regulacji, wprowadzone zmiany dają nadzieję świadczeniodawcom na szybsze niż dotychczas uzyskanie zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit zawarty w umowie.
Zobacz więcej

Mimo pojawiających się pytań dotyczących nowych regulacji, wprowadzone zmiany dają nadzieję świadczeniodawcom na szybsze niż dotychczas uzyskanie zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit zawarty w umowie. iStock

Rozpoczęcie procedury odzyskiwania nadwykonań – wniosek świadczeniodawcy

Z nowelizacji przepisów wynika wprost, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone pacjentom w okresie obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązania nie stanowią zobowiązania NFZ wynikającego z tej umowy (art. 132 ust. 6 ustawy o świadczeniach). Dodany do ustawy art. 132c przewiduje jednak, że Fundusz może wypłacić wynagrodzenie za tego typu świadczenia udzielone w okresie obowiązywania umowy ponad kwotę zobowiązania umownego, na wniosek szpitala, w ramach środków posiadanych w planie finansowym.

Wzór wniosku nie został w ustawie określony, ustawodawca wskazał jednak jego obligatoryjne elementy. Wniosek zawierać musi informacje o liczbie, zakresie i rodzaju świadczeń udzielonych ponad kwotę zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy, wynikającą z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Wniosek należy złożyć do prezesa NFZ w terminie 6 miesięcy od dnia udzielenia świadczeń, nie wcześniej jednak niż po rozliczeniu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z tego samego zakresu za okres rozliczeniowy, w którym udzielono świadczeń objętych wnioskiem. W tym miejscu rodzą się pierwsze wątpliwości – co do zasady rozliczenie umowy następuje do dnia 14 lutego następującego po roku, w którym świadczenia zostały udzielone. Wniosek z kolei należy złożyć w terminie 6 miesięcy od dnia udzielenia świadczeń, ale nie wcześniej, niż przed rozliczeniem umowy – w przypadku zatem, gdy do nadwykonań będą zaliczane świadczenia udzielane w pierwszej połowie roku, to jak należy liczyć termin na złożenie przedmiotowego wniosku? Czy wniosek dotyczący tych świadczeń złożony po rozliczeniu umowy będzie uznawany przez NFZ za spóźniony?

Co do zasady – 30 dni na rozpatrzenie wniosku

Wniosek rozpatrywany jest przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania. W szczególnie uzasadnionych przypadkach termin rozpatrzenia wniosku może zostać przedłużony o kolejne 30 dni, o czym konieczne będzie poinformowanie wnioskodawcy. Prezes NFZ rozpatrując wniosek, bierze pod uwagę:

  • konieczność równego traktowania świadczeniodawców;
  • możliwości finansowe Funduszu;
  • liczbę świadczeń wykonanych ponad kwotę zobowiązania, udzielonych przez świadczeniodawców, z którymi zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, za okres rozliczeniowy, w którym udzielono świadczeń objętych wnioskiem;
  • dostępność świadczeń opieki zdrowotnej z danego zakresu lub rodzaju na obszarze działania oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Ustawa o świadczeniach wskazuje zatem, jakie okoliczności prezes NFZ bierze pod uwagę – ale nie określa ich wartościowania, przez co pozostawia prezesowi NFZ pewną dozę swobody w podejmowaniu decyzji. Warto również zwrócić uwagę, że złożenie wniosku umożliwia NFZ wszczęcie kontroli świadczeń objętych wnioskiem – do której przepisy regulujące postępowanie kontrolne stosuje się odpowiednio.

Pozytywna weryfikacja wniosku – co dalej?

Uwzględniając wniosek w całości lub w części prezes NFZ zawiera ze świadczeniodawcą umowę o sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których wniosek dotyczy. Umowa może dotyczyć części świadczeń objętych wnioskiem, przy czym w pierwszej kolejności rozliczeniu podlegają świadczenia udzielone w stanie nagłym. Wynagrodzenie jest wypłacane szpitalowi po zawarciu umowy, w terminie 14 dni od dnia doręczenia rachunku do oddziału wojewódzkiego Funduszu.

W tym miejscu pojawiają się kolejne wątpliwości. Jaką kwotę będą mogły odzyskać szpitale, u których dochodzi do nadwykonań? Ustawodawca nie przewiduje szczególnych rozwiązań dotyczących określania w umowie kwoty, która zostanie wypłacona świadczeniodawcy za tzw. nadwykonania. Określił on, że kwota wynagrodzenia wynikająca z umowy zawartej na tej podstawie jest ustalana zgodnie z kryteriami rozpatrywania wniosku z zastrzeżeniem, wskazał ich maksymalną wartość - ceny świadczeń opieki zdrowotnej objętych tą umową nie mogą być wyższe od odpowiednich cen określonych w umowie z tego samego zakresu (art. 132c ust. 8 ustawy o świadczeniach). Warto mieć na uwadze, że prezes NFZ będzie określał szczegółowe warunki umów – które na ten moment nie zostały udostępnione.

Nadzieja na szybszą zapłatę za ponadlimitowe świadczenia

Mimo pojawiających się pytań dotyczących nowych regulacji, na które trudno znaleźć jednoznaczną odpowiedź, wprowadzone zmiany dają nadzieję świadczeniodawcom na szybsze niż dotychczas uzyskanie zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit zawarty w umowie. Ustawodawca, po latach sądowych batalii szpitali z NFZ, wprowadził możliwość dobrowolnej (oczywiście po spełnieniu określonych warunków i w przypadku uznania zasadności złożonego przez świadczeniodawcę wniosku) zapłaty za ponadlimitowe świadczenia. Jednak dopiero praktyka pokaże, czy wprowadzone zmiany rzeczywiście ułatwią dochodzenie od NFZ zapłaty za nadwykonania i pozwolą na odzyskanie faktycznie poniesionych przez placówki medyczne kosztów udzielania świadczeń oraz czy zredukują ilość wytaczanych przeciwko NFZ spraw sądowych.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Mec. Katarzyna Włodarczyk, mec. Katarzyna Fortak-Karasińska – partner w Fortak & Karasiński Radcowie Prawni Sp.P. (F/K Legal)

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.