Zmiana została wprowadzona łagodnie [wywiad z Piotrem Gryzą]

Rozmawiał Krzysztof Jakubiak
opublikowano: 20-12-2017, 02:00

O przebiegu procesu wprowadzania tzw. sieci szpitali, pierwszych efektach zmian oraz terminie zastosowania wskaźników jakościowych i powołania agencji ds. restrukturyzacji szpitali rozmawiamy z Piotrem Gryzą, wiceministrem zdrowia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Od 1 października działa system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zwany siecią szpitali. Czy odczuwa pan zadowolenie z jego wdrożenia?

Piotr Gryza
Zobacz więcej

Piotr Gryza

System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia, potocznie zwany siecią, to projekt, który prowadzę i za który odpowiadam od samego początku. Cieszy mnie, że dzięki wprowadzeniu „sieci szpitali” udało się dokonać korekty, która była konieczna z perspektywy prawidłowego funkcjonowania systemu. Najbardziej cieszy to, że w tak złożonym systemie, w którym zwolennicy zmiany mówią cicho, a przeciwnicy protestują bardzo głośno, udało się to systemowe rozwiązanie wdrożyć. 

Czyli skomplikowane matematyczne wzory działają prawidłowo?

Niedawno napisał pan w swoim felietonie wstępnym, odnosząc się do wzoru na obliczanie ryczałtu, że nie wszystko da się matematycznie obliczyć, więc „na pewno coś się wywali”. Odnosząc się do pierwszej części pana opinii, wyjaśniam, że przejście między matematyką a świadczeniem zdrowotnym stanowią jednorodne grupy pacjentów. Tam następuje przeliczenie, kategoryzacja świadczenia medycznego i przeniesienie na wartość finansową. To tam właśnie jest „matematyka”. Natomiast wzór na ryczałt w ogóle tej kwestii nie dotyka. Dyrektor szpitala przychodząc na negocjacje, rozmawiając o pieniądzach, musi mieć policzone swoje świadczenia. Rozporządzenie definiujące wzór na wyliczenie ryczałtu, odwzorowuje jedynie proces, który następuje pomiędzy płatnikiem a szpitalem i ustala jego zasady.

Co się nie udało?

Druga sentencja z pana niedawnego komentarza, z którą się nie zgadzam, to stwierdzenie, że „na pewno coś się wywali”. System ochrony zdrowia jest niesłychanie skomplikowany. Nie mogą się nie zdarzać negatywne sytuacje w czasie jego funkcjonowania. Chodzi jednak o to, abyśmy potrafili informacje o nich zebrać i odpowiednio reagować. Jeśli pojawią się negatywne skutki, będziemy je korygować. W ochronie zdrowia nie ma czegoś takiego, jak stan docelowy. Organizacja systemu dostępu do świadczeń zdrowotnych ciągle się zmienia. Mówię to nie tylko na podstawie własnego doświadczenia, ale głównie obserwacji zmian dokonywanych nieustannie w wielu krajach. 

Sam proces wprowadzenia sieci, wbrew pozorom, przebiegł gładko.

Tak, proces zbudowania zasad i przeprowadzenia zmiany oceniam bardzo pozytywnie. W Polsce znajdujemy się w stanie permanentnego konfliktu politycznego. Każda zmiana w tak wrażliwej dziedzinie, jak ochrona (służba) zdrowia, może być powodem dodatkowego sporu. Tymczasem nic takiego się nie stało. Zmiana systemu zabezpieczenia szpitalnego (sieci szpitali) została wprowadzona łagodnie. Przeprowadziliśmy długie i szczegółowe konsultacje, pierwotna propozycja ulegała zmianie właśnie z powodu dyskusji i uwzględniania zgłaszanych opinii. Oczywiście są jakieś negatywne głosy, ale widać jednak szeroki konsensus dotyczący zmian, który udało się uzyskać.

Niektórzy jednak stracili kontrakty w drodze konkursów ofert.

Kontraktowanie usług w wielkiej skali zawsze powoduje perturbacje. Wiadomo — ktoś wygrywa konkurs, a ktoś przegrywa. Niedawno udzielałem odpowiedzi na interpelację poselską pani poseł reprezentującej opozycyjną partię, która (partia i poseł) była gorącym przeciwnikiem wprowadzenia „sieci szpitali”. W interpelacji tej pojawiło się pytanie o to, dlaczego pewna publiczna przychodnia rehabilitacyjna przegrała konkurs i nie będzie miała kontraktu z NFZ, w związku z czym „mienie publiczne nie będzie należycie wykorzystywane”. To pytanie stanowi kolejny dowód na to, że zastosowanie w lecznictwie szpitalnym rozwiązania „sieć szpitali” jest dobre. Wprowadzając tę sieć, zapobiegamy tego typu sytuacjom. Podmioty lecznicze, istotne ze względu na dostęp do świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego, podmioty potrzebne społecznie mają gwarancję stabilnego funkcjonowania i finansowania, a jednocześnie wprowadzone są mechanizmy efektywnościowe oraz koordynacji udzielania świadczeń.

Co wynika z pierwszych danych na temat funkcjonowania szpitali po wprowadzeniu sieci?

Dysponujemy danymi sprawozdawczymi za pierwszy miesiąc funkcjonowania systemu, więc mojej oceny nie można jeszcze traktować jako jednoznacznych wniosków. Z takim zastrzeżeniem mogę powiedzieć, że w znacznej części podmiotów zadziałało usunięcie wewnętrznych barier w przesuwaniu wartości kontraktu określonego w ryczałcie między oddziałami czy obszarami (pomiędzy szpitalem i specjalistyką ambulatoryjną). Mają miejsce zmiany dostosowujące szpital do potrzeb, idące w kierunku większej racjonalności działania. 

Otrzymujemy również pozytywne informacje, że odniósł skutek mechanizm koordynowania opieki nad pacjentem, prowadzenia go od szpitala do opieki specjalistycznej, wyznaczania terminów hospitalizacji czy porady, aby uniknąć zagubienia w systemie. 

Widzimy także, że wykonanie ryczałtu kształtowało się w październiku średnio na poziomie 102-105 procent. Jest to o tyle racjonalne, że szpitale w październiku i listopadzie powinny starać się wykonywać więcej świadczeń, ponieważ w grudniu, z uwagi na okres świąteczny, wykonany zakres musi być niższy, aby zrealizować plan całego kwartału. Jeszcze jedno ciekawe spostrzeżenie — obserwujemy stosunkowo mniejsze wykonanie świadczeń w szpitalach pierwszego stopnia, przy czym nie dotyczy to wszystkich województw. 

W zachowaniu spokoju i stabilności niewątpliwie pomogło dodatkowe finansowanie.

W drugiej połowie 2017 roku przekazaliśmy dodatkowe pieniądze na niektóre świadczenia, zwłaszcza te, na które czas oczekiwania jest wyjątkowo długi, jak endoprotezy czy operacje zaćmy. Obserwujemy dzięki temu skrócenie kolejek — po pierwsze ze względu na większą liczbę wykonywanych zabiegów, a po drugie dzięki urealnieniu list oczekujących pacjentów (często niektóre zapisane osoby nie są tak naprawdę gotowe na przeprowadzenie zabiegu lub zapisują się w kilku miejscach jednocześnie). Uda się także wykonać pewien ruch finansowy w postaci zapłacenia nadwykonań, dzięki czemu sytuacja finansowa szpitali powinna się generalnie poprawić. 

Kiedy pojawią się wskaźniki jakościowe, uzależniające przychody szpitali od jakości świadczonych usług zdrowotnych?

Tak, pojawi się dodatkowa możliwość uzyskania wyższej kwoty ryczałtu, czyli zwiększenia przychodów. W przyszłym roku zaczniemy stosować wskaźniki jakościowe. Szpital, który będzie posiadał certyfikat jakościowy, nadawany przez ministra zdrowia w związku ze spełnieniem określonych w rozporządzeniu kryteriów i zweryfikowany przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, otrzyma więcej pieniędzy. Kwota ryczałtu takiego szpitala zostanie zwiększona, przemnożona przez odpowiedni współczynnik. Ryczałt obliczamy mnożąc najpierw liczbę punktów przez ich cenę. Następnie ta wartość jest korygowana dodatkowo przez współczynnik jakościowy, dzięki czemu szpital będzie mógł otrzymać do 5 proc. więcej pieniędzy w części ryczałtowej. 

Oprócz wskaźnika związanego z posiadaniem certyfikatu, wprowadzone zostały również inne wskaźniki jakościowe. Dwa są związane z laboratorium diagnostycznym i laboratorium mikrobiologicznym oraz cztery — z odpowiednią strukturą i liczbą wykonywanych świadczeń zdrowotnych. Pierwsze skutki tego rozwiązania szpitale i miejmy nadzieje pacjenci, odczują już w przyszłym roku. Od 1 stycznia 2018 r. kwoty ryczałtu po raz pierwszy zostaną wyliczone z użyciem wskaźników jakościowych związanych z posiadaniem certyfikatu jakości oraz certyfikatami (świadectwami) potwierdzającymi poprawność wykonywania badań diagnostycznych przez laboratoria. Natomiast od 1 lipca 2018 r. kwoty ryczałtu zostaną wyliczone z użyciem również pozostałych wskaźników jakościowych. 

Zostanie wydłużona lista świadczeń odrębnie finansowanych?

Obserwujemy rynek, czyli kwestię dostępu do świadczeń i na tej podstawie będziemy podejmować decyzje. Pełen obraz zyskamy po zakończeniu pierwszego półrocza przyszłego roku, dysponując danymi za dwa okresy rozliczeniowe. Dlatego ewentualne dodanie kilku świadczeń do listy odrębnie finansowanych, co rozważamy, nastąpi najwcześniej w połowie 2018 roku. Możliwe są także przesunięcia w drugą stronę. Jednak obecna sytuacja, gdy mniej więcej połowa środków trafia do szpitali w formie ryczałtu, a druga połowa jako odrębne finansowanie wybranych świadczeń, nie powinna ulec zasadniczej zmianie. Każde zmniejszenie ryczałtu powoduje, że ograniczamy zakres działania współczynnika jakościowego w jego dzisiejszej formie. Ograniczeniu ulega wówczas także elastyczność działania dyrektora szpitala w ramach posiadanego ryczałtu. 

Czy szpitale będą mogły stracić część ryczałtu z powodu niedopełnienia wskaźników jakościowych?

Ujemne wskaźniki jakościowe planujemy wprowadzić ustawą o jakości. Natomiast przy obliczaniu ryczałtu również mogą się pojawić ujemne współczynniki jakościowe związane ze strukturą i liczbą wykonywanych świadczeń zdrowotnych. Po pierwsze, taki współczynnik zostanie zastosowany, jeżeli dojdzie do zmniejszenia liczby świadczeń ambulatoryjnych. Po drugie, jeżeli dojdzie do spadku średniej wartości hospitalizacji w szpitalach trzeciego stopnia lub szpitalach ogólnopolskich. W tej drugiej sytuacji wskaźnik ma zachęcić szpitale wielospecjalistyczne do przyjmowania większej liczby pacjentów z bardziej skomplikowanymi przypadkami. Tak więc od połowy przyszłego roku będziemy wiedzieli, czy rzeczywiście zadziałał mechanizm, który ma zachęcić szpitale wielospecjalistyczne do przyjmowania większej liczby pacjentów z bardziej skomplikowanymi przypadkami. 

Proponowana koncepcja stworzenia sieci szpitali onkologicznych pasuje do wprowadzonego systemu?

System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń jest strukturą organizacyjną-finansową. W sieci onkologicznej chodzi natomiast o powiązanie merytoryczne, czyli nałożenie relacji zmierzających do lepszego leczenia pacjenta w obrębie świadczeń onkologicznych. Prace nad takim rozwiązaniem trwają, zresztą nie tylko w ministerstwie — pojawiają się także inicjatywy oddolne. Moim zadaniem jest zadbanie, aby oba te rozwiązania były ze sobą spójne. 

Kiedy powstanie zapowiadana agencja do spraw restrukturyzacji szpitali?

Powołanie agencji nie jest takie trudne, ale to nie jest tylko kwestia decyzji Ministerstwa Zdrowia. Najważniejszą sprawą jest zgromadzenie odpowiednich środków finansowych, aby agencja mogła spełniać swoją funkcję, czyli udzielać wsparcia kapitałowego w procesie restrukturyzacji zadłużenia. Równie istotne jest zapewnienie potrzebnego know-how. Skoro agencja miałaby udzielać wsparcia merytorycznego szpitalom, musi przecież dysponować ekspertami posiadającymi wiedzę i doświadczenie. Oba te zagadnienia wymagają rozstrzygnięcia i na dzień dzisiejszy nic więcej nie mogę powiedzieć. Wsparcie szpitali, w których występują zobowiązania wymagalne, powinno nastąpić, ale z całą pewnością nie będzie to proces przeprowadzony bez wysiłku i pracy ze strony zadłużonych placówek. Proste oddłużanie nie nastąpi, ponieważ to nigdy nie przynosi oczekiwanych efektów.

Czy szpitale mogą liczyć na dodatkowe zwiększenie przychodów dzięki ustawie o wzroście wydatków na zdrowie do 6 procent PKB?

Już w 2017 r. istotnie rosną środki, które kierujemy na zakup świadczeń zdrowotnych w oddziałach wojewódzkich, głównie do szpitali. Na dzisiaj są to dodatkowe nakłady w wysokości ok. 4 mld zł. Do końca roku przekażemy z budżetu państwa dodatkowe środki w wysokości do 1 mld zł na zapłatę nadwykonań, przy czym większość trafi do szpitali.

W przyszłym roku szpitale ponownie otrzymają dodatkowe fundusze. Obecnie można przewidywać, że porównując do roku 2017 (przed uruchomieniem środków z budżetu państwa) będą to dodatkowe nakłady w wysokości ok. 1,3 mld zł. Porównując do roku 2016, fundusze kierowane do szpitali w 2018 roku będą wyższe o ponad 5 mld zł, natomiast ogólny wzrost na świadczenia wyniesie ok. 7 mld zł. 

Można się zatem spodziewać, że ogólna sytuacja finansowa systemu szpitalnego powinna ulegać poprawie. Natomiast mechanizm zwiększania nakładów na zdrowie, o którym mowa w projekcie ustawy o wzroście nakładów, naprawdę zadziała od 2019 roku i w kolejnych latach, minister zdrowia będzie wskazywał w rozporządzeniu rodzaje świadczeń, które wymagają specjalnej uwagi. 

Przy wydawaniu tego rozporządzenia będą brane pod uwagę takie przesłanki, jak: konieczność zapewnienia dostępności do określonych rodzajów świadczeń z uwzględnieniem list oczekujących, rodzaj świadczeń z uwzględnieniem obowiązku zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom w ciąży, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku, a także wnioski płynące z mapy potrzeb zdrowotnych.

O kim mowa?

Wiceminister Piotr Gryza jest członkiem Komitetu Rady Ministrów do spraw Cyfryzacji. Inicjuje, koordynuje i nadzoruje wykonywanie zadań przez: Departament Funduszy Europejskich i e-Zdrowia, Departament Ubezpieczenia Zdrowotnego. Nadzoruje działalność Narodowego Funduszu Zdrowia.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiał Krzysztof Jakubiak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.