Zespół metaboliczny u dzieci

dr n. med. Monika Puzianowska-Kuźnicka
opublikowano: 05-03-2008, 00:00

Zespół metaboliczny (ZM) u dzieci jest poważnym zagrożeniem dla ich zdrowia jako osób dorosłych. Wielu rodziców, a także pediatrów nie wie jednak, czym jest zespół metaboliczny, jak go rozpoznawać i leczyć. Problemowi pediatrycznego zespołu metabolicznego poświęcony został lutowy numer czasopisma Journal of Pediatrics.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Istnieją dowody na to, że czas narażenia na metaboliczne i naczyniopochodne czynniki ryzyka ma istotny wpływ na występowanie wielu chorób. Aby przez odpowiednie działania profilaktyczne zmniejszyć ryzyko zachorowania, czynniki te powinny być zidentyfikowane jak najwcześniej. Według aktualnych zaleceń, ocenę stanu zdrowia pod tym kątem powinno się wykonywać u wszystkich dzieci zaklasyfikowanych na podstawie wskaźnika masy ciała BMI jako otyłe. Najnowsze dane sugerują jednak, że oceną należy objąć również dzieci z nadwagą. Co więcej, na zachorowania na choroby metaboliczne i choroby układu sercowo-naczyniowego ma wpływ nie tylko ilość tkanki tłuszczowej, ale i jej dystrybucja. Dlatego lepszym niż BMI wskaźnikiem podwyższonego ryzyka wydaje się obwód talii, który zawiera dodatkową informację - czy u dziecka występuje otyłość brzuszna. Uważa się również, że godnym polecenia wskaźnikiem jest iloraz obwodu talii do wzrostu (współczynnik W/H). Jego niezaprzeczalną zaletą jest brak zależności od wieku i płci dziecka oraz to, że jego stosowanie nie wymaga odniesienia uzyskanego wyniku do tabel centylowych.

Krytyczny wskaźnik: obwód w talii

Wartość diagnostyczną proponowanych wskaźników oceniono badając 1479-osobową grupę dzieci z nadmierną masą ciała oraz 974-osobową grupę kontrolną dzieci szczupłych. Stwierdzono, że obwód talii większy niż 90 centyla dla danego wieku i płci charakteryzował jedynie 15 proc. chłopców i 9,2 proc. dziewczynek z prawidłową masą ciała, ale już 87,7 proc. chłopców i 75 proc. dziewczynek z nadwagą i wszystkie dzieci (100 proc.) otyłe. Różnice te były statystycznie znamienne (p<0,001). Co więcej, nadwadze i otyłości u dzieci towarzyszyły zaburzenia biochemiczne: 6,1 proc. chłopców i 3,4 proc. dziewczynek z nadwagą oraz 6,5 proc. chłopców i 13,1 proc. dziewczynek otyłych miało niski poziom cholesterolu frakcji HDL (p<0,001); 12,3 proc. chłopców i 13,8 proc. dziewczynek z nadwagą oraz 17,6 proc. chłopców i 26,2 proc. dziewczynek otyłych miało podwyższony poziom triglicerydów (p<0,001); 10,5 proc. chłopców i 3,4 proc. dziewczynek z nadwagą oraz 7,2 proc. chłopców i 7,4 proc. dziewczynek otyłych miało przekraczający normę, wysoki poziom glukozy na czczo (p<0,05). Z kolei współczynnik W/H mniejszy od 0,5 (wartość arbitralnie uznana za graniczną) miało 98,6 proc. dzieci z normalną masą ciała, 62 proc. dzieci z nadwagą i jedynie 3 proc. dzieci otyłych.
W porównaniu ze szczupłymi dziećmi z prawidłowym obwodem talii, dzieci otyłe z dużym obwodem talii charakteryzowały się 13-krotnie wyższym ryzykiem posiadania co najmniej dwóch innych czynników ryzyka zaburzeń metabolicznych i chorób układu sercowo-naczyniowego, zaś dzieci z nadwagą i dużym obwodem talii miały to ryzyko 7-krotnie wyższe. Nie stwierdzono wzrostu ryzyka u dzieci z nadwagą i prawidłowym obwodem talii. W porównaniu z dziećmi szczupłymi, u których wskaźnik W/H był mniejszy lub równy 0,5, u dzieci otyłych i z wskaźnikiem W/H >0,5, ryzyko współwystępowania co najmniej dwóch innych czynników ryzyka chorób metabolicznych i układu sercowo-naczyniowego było 12-krotnie wyższe, a u dzieci z nadwagą i W/H >0,5 - 8-krotnie wyższe, podczas, gdy u dzieci otyłych z niskim wskaźnikiem W/H ryzyko to było tylko 3-krotnie wyższe (J. Pediatr. 2008, 152: 207-213).

Kłopot z definicją

Wciąż nierozwiązanym problemem w pediatrii jest brak jednolitej i ogólnie zaakceptowanej definicji pediatrycznego zespołu metabolicznego. Opracowaniem spójnej definicji zespołu metabolicznego u dzieci obecnie zajmuje się specjalnie w tym celu powołana w USA ekspercka grupa robocza PMSWG (Pediatric Metabolic Syndrome Working Group). Jak dotąd autorzy różnych badań posługiwali się zwykle własnymi definicjami, niekiedy do swych potrzeb adaptując definicję zespołu metabolicznego dorosłych (J. Pediatr. 2008, 152: 160-164). O tym, jak istotne znaczenie mają parametry definicji, przekonują wyniki badania 251 dzieci, wykonane w USA (J. Pediatr. 2008, 152: 177-184). Niezależnie od tego, którą definicję zespołu zastosowano, częstość występowania pediatrycznego zespołu metabolicznego była znamiennie wyższa w grupie dzieci z nadwagą niż w grupie dzieci z prawidłową masą ciała (p<0,01), a dzieci z tym zespołem były cięższe, miały większy obwód w talii, wyższe ciśnienie skurczowe krwi, wyższy poziom insuliny (p<0,05) i niższy poziom adiponektyny (p<0,05) na czczo. Jednak odsetek dzieci z zespołem metabolicznym różnił się znacznie w zależności od użytej definicji i wynosił od 18,7 proc. do 25,1 proc. Tak więc zastosowanie mniej restrykcyjnej definicji może być powodem niezidentyfikowania sporej liczby dzieci z grupy ryzyka.

Zła prognoza

Prawidłowa kwalifikacja dziecka do grupy podwyższonego ryzyka jest tym ważniejsza, że istnieje coraz więcej dowodów na to, iż dziecko z nadwagą i co gorsza - z zespołem metabolicznym charakteryzuje się znacznie wyższym niż u innych dzieci ryzykiem wystąpienia zespołu metabolicznego i cukrzycy typu 2 po osiągnięciu dorosłości. Takie zależności wykazują dwa następne badania, których wyniki opublikowano w Journal of Pediatrics. W pierwszym z nich 743 osoby obserwowano od momentu porodu, okresowo dokonując pomiarów antropometrycznych, oceny wieku kostnego oraz po przekroczeniu 8 roku życia również pomiarów lipidów, lipoprotein, glukozy i insuliny na czczo. W wieku dorosłym 151 z nich spełniło kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego. W porównaniu ze 154 osobami wylosowanymi z grupy osób bez tego zespołu, osoby z ZM były statystycznie częściej otyłe, miały większy obwód talii, obserwowano u nich więcej zaburzeń lipidowych, częściej też miały nadciśnienie i nietolerancję glukozy. Pierwsza znamienna różnica w wielkości BMI pomiędzy osobami, u których w przyszłości miał się rozwinąć zespół metaboliczny dorosłych lub go nie było, pojawiała się w wieku 8 lat u chłopców i 13 lat u dziewczynek, i utrzymywała w następnych latach. Pierwsza istotna różnica w wielkości obwodu w talii pojawiała się u płci męskiej w wieku 6 lat, zaś u płci żeńskiej - 13 lat i również utrzymywała się w następnych latach. Współczynnik prawdopodobieństwa wystąpienia zespołu metabolicznego w wieku 30 lat lub później wynosił 1,4 do 1,9 u mężczyzn i 0,8 do 2,8 u kobiet, którzy w dzieciństwie mieli BMI wskazujące na otyłość. Podobnie współczynnik prawdopodobieństwa wystąpienia zespołu metabolicznego w wieku dorosłym wynosił 2,5 do 3,14 u mężczyzn i 1,7 do 2,5 u kobiet z nadmiernym obwodem talii w wieku dziecięcym (J. Pediatr. 2008, 152: 191-200).

W kierunku cukrzycy

W kolejnym badaniu analizowano związek pomiędzy zespołem metabolicznym w dzieciństwie i ryzykiem wystąpienia tego zespołu z wieku dorosłym oraz ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2. Wobec braku definicji dziecięcego zespołu metabolicznego, autorzy badania zastosowali definicje własne. 814 osób, które włączono do badania, gdy miały 5-19 lat, obserwowano przez następnych 25-30 lat. 3,9 proc. dzieci (32 osoby) spełniło przyjęte przez autorów kryteria pediatrycznego zespołu metabolicznego; 88 proc. z nich miało BMI powyżej 85 centyla dla określonej płci i grupy wiekowej, a 75 proc. - powyżej 90 centyla. Po zakończeniu okresu obserwacji 25,4 proc. całej grupy miało BMI powyżej 90 centyla, co odzwierciedlało związany z wiekiem znaczny przyrost liczby osób otyłych. Zmianie tej towarzyszyły niekorzystne zmiany biochemiczne we krwi. Odsetek osób z zespołem metabolicznym dorosłych wynosił 26,6 proc. BMI w wieku dorosłym było znamiennie i silnie związane z BMI w dzieciństwie: 63 proc. dzieci z nadwagą stało się otyłymi dorosłymi. 69 proc. osób (22 z 32), które w dzieciństwie miały zespół metaboliczny, rozwinęło zespół metaboliczny dorosłych, podczas gdy jedynie 24 proc. osób bez tego zespołu w dzieciństwie miało go po osiągnięciu dorosłości (różnica znamienna statystycznie, p<0,0001).
Najbardziej znaczącymi czynnikami ryzyka wystąpienia zespołu metabolicznego w wieku dorosłym były zespół metaboliczny w dzieciństwie (współczynnik prawdopodobieństwa 9,4) i posiadanie rodzica cierpiącego na cukrzycę typu 2 (2,4). 15,6 proc. (5 z 32) osób, które w dzieciństwie spełniły kryteria zespołu metabolicznego, w wieku dorosłym zachorowało na cukrzycę typu 2. Chorobę tę stwierdzono u 5 proc. osób, które w dzieciństwie tego zespołu nie miały (różnica znamienna statystycznie, p<0,0001). Najważniejszymi czynnikami ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2 były pediatryczny zespół metaboliczny (11,5) i posiadanie rodzica cierpiącego na tę chorobę (5) (J. Pediatr. 2008, 152: 201-206).
Otrzymane wyniki, podobnie jak wyniki wielu innych badań, wskazują, że dzieci z nadwagą i dużym obwodem talii wymagają wczesnej interwencji, by zmniejszyć ryzyko zachorowania na choroby metaboliczne i choroby układu krążenia w wieku dorosłym.


Walczmy z otyłością u dzieci
Komentuje prof. Ewa Małecka-Tendera z Katedry i Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Endokrynologii Dziecięcej:

Zespół metaboliczny do niedawna uważany był za zaburzenie występujące wyłącznie u osób dorosłych. Stale rosnąca częstość otyłości wśród dzieci i młodzieży, która w wielu krajach przybiera postać epidemii, stała się powodem intensywnych badań nad jej konsekwencjami dla zdrowia w młodym wieku. Początkowo pojawiły się doniesienia o niekorzystnych stężeniach lipidów i zaburzeniach tolerancji glukozy u otyłych dzieci, później zwrócono uwagę na zwiększającą się liczbę nastolatków chorujących na cukrzycę typu 2, uważaną za chorobę występującą głównie u otyłych dorosłych. Po tych doniesieniach nastąpił gwałtowny wzrost zainteresowania możliwością współwystępowania zaburzeń metabolicznych u otyłych dzieci i młodzieży definiowanych jako zespół metaboliczny.
Okresem krytycznym w rozwoju zespołu metabolicznego jest dojrzewanie płciowe, gdyż w tym czasie dochodzi do blisko 30-procentowego spadku insulinowrażliwości tkanek obwodowych. Przyczyn tego zjawiska upatruje się m.in. w zmianie gry hormonalnej. W okresie dojrzewania dochodzi do okresowego zwiększenia stężenia hormonu wzrostu, co w konsekwencji przyczynia się do pogorszenia insulinowrażliwości tkanek, wpływa na wzrost lipolizy i stężenia wolnych kwasów tłuszczowych.
Publikacje dotyczące występowania zespołu metabolicznego u dzieci w Polsce wskazują, że można go zdiagnozować u kilkunastu procent otyłych pacjentów, głównie prezentujących brzuszny typ otyłości. Ze względu na brak jednolitych kryteriów dane te są jednak mało porównywalne.
Wykładniki zespołu metabolicznego na niskim poziomie w dzieciństwie, tzn. niski wskaźnik masy ciała (BMI), prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi i prawidłowa wrażliwość na działanie insuliny oraz prawidłowy lipidogram krwi, wiążą się z niskim ryzykiem wystąpienia tego zespołu w życiu dorosłym oraz mniejszym prawdopodobieństwem zachorowania na choroby układu krążenia. Stąd też niezmiernie ważne jest wczesne zapobieganie rozwojowi zespołu metabolicznego w dzieciństwie.
W zapobieganiu zespołowi metabolicznemu i jego powikłaniom u dzieci i młodzieży pierwszoplanową rolę odgrywa niedopuszczanie do powstawania otyłości i nadwagi. U dzieci szczupłych, lecz pochodzących z rodzin o wysokim ryzyku (otyłość rodziców lub/i dziadków) wiąże się to ze stałym monitorowaniem wskaźnika masy ciała oraz poinformowania rodziców o konieczności zmiany stylu życia i diety, a także zwiększenia aktywności fizycznej. U dzieci otyłych najważniejszym postępowaniem jest zahamowanie przyrostu masy ciała lub jej redukcja, jeżeli otyłość jest znaczna. W celu stwierdzenia, czy doszło u nich do zaburzeń metabolicznych, należy dokonać pomiaru ciśnienia krwi oraz oznaczyć stężenie glukozy na czczo wraz z pełnym lipidogramem. U dzieci obciążonych rodzinnie cukrzycą typu 2 wskazane jest również wykonanie testu doustnego obciążenia glukozą.
Leczenie farmakologiczne zespołu metabolicznego u dzieci ma ograniczone zastosowanie i należy je rozważyć jedynie w przypadku znacznej hiperlipemii lub nadciśnienia tętniczego, chociaż jeśli towarzyszą one otyłości również pierwszym zaleceniem powinna być redukcja masy ciała. Lekiem, który poprawia gospodarkę węglowodanową, insulinową i lipidową oraz ułatwia odchudzanie jest metformina. Na rzetelne wnioski z badań prowadzonych nad zastosowaniem metforminy w zespole metabolicznym u dzieci będziemy musieli jeszcze poczekać, ze względu na fakt, że badania długoterminowe dotyczące jej skuteczności i braku efektów ubocznych w tej grupie wieku są nadal w toku.
Niezmiernie ważna jest więc prewencja otyłości poprzez stosowanie odpowiedniej diety. Dieta bogata w błonnik, szczególnie pochodzenia zbożowego, z produktów pełnoziarnistych, wiąże się z niższą insulinoopornością tkanek oraz rzadszym występowaniem zespołu metabolicznego. Stąd też w prewencji i leczeniu zespołu metabolicznego wskazane jest zwiększenie spożycia produktów zbożowych pełnoziarnistych, kosztem tłuszczów i cukrów prostych, oraz odpowiednie energetyczne zbilansowanie diety.
Kolejnym niezmiernie istotnym elementem w prewencji otyłości, zespołu metabolicznego i jego powikłań jest odpowiedni wysiłek fizyczny. Ryzyko otyłości spada o 10 proc. z każdą godziną spędzoną na przynajmniej umiarkowanym wysiłku fizycznym, a wzrasta o 12 proc. z każdą godziną spędzoną na oglądaniu telewizji.
Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Monika Puzianowska-Kuźnicka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.