Zespół hemofagocytowy: najważniejszym wskaźnikiem jest zwiększone stężenie ferrytyny

opublikowano: 13-11-2020, 14:39

„Zespół hemofagocytowy, bez wdrożenia leczenia, zawsze jest chorobą śmiertelną. Obecnie jednak większość pacjentów z szybko i prawidłowo postawionym jej rozpoznaniem udaje się uratować” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak w rozmowie dotyczącej przyczyn, objawów, diagnostyki i leczenia tego zespołu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Chcesz otrzymywać regularnie na swoją skrzynkę pocztową informacje dotyczące onkologii? Zapisz się na bezpłatny ekspercki newsletter , w którym znajdziesz przegląd najważniejszych zagadnień dotyczących leczenia pacjentów onkologicznych - najnowsze terapie, zmiany w programach lekowych, decyzje refundacyjne, przeglądy badań, wytyczne towarzystw naukowych, wywiady ze specjalistami.
Prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak

Zespół hemofagocytowy do niedawna był w Polsce praktycznie nierozpoznawany. Dlaczego?

Nie było o nim żadnej wzmianki w podręcznikach, zarówno polskich, jak i światowych. Do niedawna nie był uwzględniony nawet w najpopularniejszym międzynarodowym medycznym kompendium, czyli „Internie Harrisona”. Początkowo zespół charakterystycznych objawów o podłożu genetycznym był rozpoznawany głównie u noworodków. U osób dorosłych praktycznie nie był brany pod uwagę. Umierali oni z powodu ciężkiej niewydolności wielonarządowej o nieznanej przyczynie lub posocznicy.

Warto dodać, że zespół hemofagocytowy czasami jest nazywany limfohistiocytozą hemofagocytową (ang. hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH). Jest to nie tylko nazwa trudna do wymówienia dla osób, które na co dzień nie zajmują się tego typu chorobami, ale również niezbyt precyzyjna. O ile niejednokrotnie widziałem hemofagocyty, czyli makrofagi obładowane resztkami krwinek czerwonych, o tyle w całej swojej praktyce nie spotkałem się nigdy z naciekami limfohistiocytowymi. Nie ma o nich mowy również w piśmiennictwie, dlatego nie wiem, skąd wzięła się ta nazwa i dlaczego jest tak popularna. Częściej stosowany jest skrót HLH, funkcjonujący jako nazwa własna.

Kiedy więc zespół hemofagocytowy zaczął być diagnozowany?

Kilkanaście lat temu zaczęto publikować artykuły na ten temat, początkowo głównie w międzynarodowych pismach pediatrycznych. W polskich podręcznikach, m.in. „Internie Szczeklika”, informacja o zespole hemofagocytowym pojawiła się za moją sprawą. A zaczęło się od tego, że w 2003 r. przyjęliśmy do Kliniki Hematologii WUM młodego człowieka w bardzo ciężkim stanie, z chorobą, której nie mogliśmy przypisać do żadnego znanego nam rozpoznania. Parę lat później przeniesiono do nas młodą kobietę z podobnymi objawami. Tu już podejrzewaliśmy ten zespół, ale chora zmarła, zanim zdążyliśmy zastosować leczenie.

Przełom nastąpił w 2007 r. Przywieziono wówczas do naszego szpitala chorego ze znanymi nam już symptomami, również w bardzo ciężkim stanie. Skontaktowałem się z prof. Grittą Janką, pediatrą z oddziału hematologicznego Uniwersytetu w Hamburgu, która poinstruowała nas, co robić. Dzięki temu uratowaliśmy temu pacjentowi życie, a jednocześnie zaczęliśmy diagnozować i leczyć zespół hemofagocytowy. W tym samym czasie utworzyliśmy ogólnopolską bazę danych. Obecnie liczy ona już ponad 100 przypadków i co roku powiększa się o 20-30 kolejnych.

Jakie są przyczyny zespołu hemofagocytowego?

Zespół hemofagocytowy może mieć charakter wrodzony, czyli być uwarunkowany genetycznie, lub nabyty, a więc wyindukowany przez inne choroby. W drugim przypadku do jego powstania przyczyniają się najczęściej infekcje, zwłaszcza zakażenie wirusem Epsteina-Barr, a także choroby nowotworowe, głównie chłoniaki z limfocytów T.

Jak się objawia?

Przede wszystkim wysoką gorączką, powiększeniem śledziony, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, znacznym osłabieniem. W badaniach laboratoryjnych pojawia się pancytopenia, czyli niedobór wszystkich prawidłowych elementów morfotycznych, a więc erytrocytów, leukocytów i trombocytów, dominuje natomiast bardzo wysokie stężenie ferrytyny. Często wiąże się też z wystąpieniem skazy krwotocznej. Na zespół hemofagocytowy mogą również nakładać się zakażenia, ponieważ niski poziom białych krwinek predysponuje do występowania infekcji.

W późniejszej fazie mogą pojawić się zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. omdlenia, utraty świadomości), a także niewydolność nerek. Ten złożony obraz chorobowy wynika stąd, że w organizmie nakręca się mechanizm błędnego koła. Brak komórek odpornościowych sprawia, że organizm próbuje pobudzić ich wytwarzanie, uwalniając coraz więcej i więcej cytokin, które w dużej liczbie powodują coraz bardziej nasilone objawy, aż do śmierci chorego.

Czy można przerwać ten mechanizm błędnego koła, czyli skutecznie leczyć chorego z zespołem hemofagocytowym?

Zespół hemofagocytowy, bez wdrożenia leczenia, zawsze jest chorobą śmiertelną. Obecnie jednak większość pacjentów z szybko i prawidłowo postawionym rozpoznaniem udaje się uratować. Wiele zależy od tego, jak szybko i w jakim stanie pacjent trafi do szpitala. Niestety, nie zawsze jest czas, by uzyskać efekt terapeutyczny. Zwykle potrzeba 21 dni na to, żeby chory zaczął reagować na leczenie. Sprawy nie ułatwia fakt, że zespół hemofagocytowy bywa mylony z innymi chorobami, przede wszystkim z posocznicą, co może opóźniać wdrożenie skutecznej terapii.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Podstawowym schematem leczenia jest skojarzenie cytostatyku etopozydu z cyklosporyną A i dużymi dawkami kortykosteroidów. Bywa z tym problem, ponieważ z jednej strony chory, który ma niski poziom leukocytów, nie powinien otrzymywać wysokich dawek cytostatyków, a z drugiej — nie ma innej skutecznej metody terapeutycznej. Poza tym warto pamiętać, że choroba ta może nawrócić. W takiej sytuacji, podobnie jak przypadku zespołu hemofagocytowego uwarunkowanego genetycznie, po opanowaniu ostrej fazy, najczęściej trzeba dokonać u pacjenta przeszczepienia szpiku.

Warto dodać, że nowoczesne metody leczenia nowotworów krwi, np. za pomocą komórek CAR-T czy tzw. przeciwciał podwójnych, mogą wyindukować jatrogenny zespół uwalniania cytokin, który ma podobne objawy. Przy tej okazji okazało się, że dobre efekty terapeutyczne może dawać tocilizumab, czyli przeciwciało monoklonalne przeciwko interleukinie 6.

Skuteczne leczenie jest możliwe jednak tylko w przypadku szybko postawionej diagnozy. Jakie badania należy wykonać?

Jest osiem kryteriów, z których musi zostać spełnionych przynajmniej pięć, aby rozpoznać zespół hemofagocytowy. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest oznaczenie poziomu ferrytyny. W przypadku tego zespołu jej wartości mogą sięgnąć nawet 100 tys. μg/l, podczas gdy u zdrowego człowieka zwykle nie przekraczają 100 μg/l. Zaniepokoić jednak powinien poziom ferrytyny już powyżej 500 μg/l, a przy 10 tys. μg/l rozpoznanie zespołu hemofagocytowego jest niemal pewne. Mimo że przyczyn zwiększonego stężenia ferrytyny może być więcej (zdarza się np. u osób, które wcześniej miały kilka przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych), to jest to najbardziej charakterystyczny parametr diagnostyczny. Nie ma zespołu hemofagocytowego bez wysokiego poziomu ferrytyny.

Jaka jest świadomość tej choroby wśród lekarzy?

Coraz większa, ale wciąż niewystarczająca, dlatego staramy się ją poszerzać. Pojawia się coraz więcej publikacji na ten temat. Praktycznie na każdym zjeździe hematologów jest wykład poświęcony symptomatologii i leczeniu zespołu hemofagocytowego. Istnieje też dostęp do stworzonego przez nas rejestru polskich pacjentów, który na bieżąco uzupełniamy i analizujemy.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, hematologii, onkologii klinicznej i transplantologii w Katedrze i Klinice Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, którą kierował do 2018 r., a także byłym konsultantem krajowym w dziedzinie hematologii. Obecnie pełni funkcję przewodniczącego Komitetu Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN.

Zespół hemofagocytowy: kryteria diagnostyczne. Najważniejszym wskaźnikiem jest zwiększone stężenie ferrytyny

Rozpoznanie zespołu hemofagocytowego ustala się na podstawie kryteriów opracowanych w 2004 r. przez Histiocyte Society Group. Jest to możliwe po stwierdzeniu określonego defektu genetycznego w badaniu molekularnym lub po spełnieniu 5 lub więcej z 8 poniższych kryteriów:

1. gorączka ≥38,5 stop. C (96 proc.*),

2. powiększenie śledziony (60 proc.*),3. cytopenia krwi obwodowej ≥2 z 3 linii (85 proc.*):

  • hemoglobina <9 g/dl,
  • płytki krwi <100 000/μl,
  • neutrofile <1000/μl,

4. hipertriglicerydemia na czczo ≥3 mmol/l [265 mg/dl] (71 proc.*) i/lub hipofibrynogenemia <1,5 g/l, (38 proc.*),

5. hiperferrytynemia ≥500 μg/l (100 proc.*),

6. hemofagocyty w szpiku, płynie mózgowo-rdzeniowym lub węzłach chłonnych (77 proc.*),

7. zmniejszona aktywność komórek NK lub jej brak (36 proc.*),

8. stężenie sCD25 (łańcuch alfa-receptora interleukiny 2) ≥2400 U/ml (77 proc*).

Zbadanie dwóch ostatnich kryteriów jest możliwe wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach, co w praktyce oznacza konieczność spełnienia 5 spośród 6 pozostałych kryteriów. Zdaniem prof. Wiesława Jędrzejczaka, są to wymogi nadmierne, dlatego jeżeli stężenie ferrytyny wynosi więcej niż 2000 μg/l, za wystarczające można uznać spełnienie 4 kryteriów.

*odsetek chorych, u których występuje dany objaw.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.