Zatrzymać marsz alergiczny

Zjawisko to nazwane zostało "marszem alergicznym" i w rozumieniu klinicznym polega na dokonującej się wraz z wiekiem zmienności narządowej (układowej) reakcji organizmu na szkodliwe działanie alergenów. Przejawem tego zjawiska jest występowanie nadwrażliwości pokarmowej jako pierwszej w życiu choroby atopowej - z pierwotną manifestacją kliniczną ze strony przewodu pokarmowego i/lub skóry, a następnie wraz z wiekiem chorego ewolucją w kierunku astmy i alergicznego nieżytu nosa.
Do wystąpienia choroby alergicznej i prawdopodobnie ewolucji procesu chorobowego (marszu alergicznego) predysponują głównie czynniki genetyczne, tj. występowanie alergii w rodzinie czy zdolność do produkcji przeciwciał IgE oraz wiele czynników środowiskowych, w tym sposób żywienia, infekcje itp. Stosując działania profilaktyczne i terapeutyczne nie mamy istotnego wpływu na te pierwsze uwarunkowania alergii. Możemy natomiast modyfikować wpływ niektórych czynników środowiskowych, które wywołują i/lub nasilają objawy choroby alergicznej (narażenie na zanieczyszczenia środowiska, dym tytoniowy, kontakt z alergenami zewnątrzpochodnymi, żywienie dziecka, szczepienia i inne).

Prewencja już w ciąży

Ponieważ alergia pokarmowa jest pierwszą manifestacją atopii występującą w najmłodszym wieku, od niej może zaczynać się marsz alergiczny. Profilaktyka pierwotna lub właściwe leczenie (profilaktyka wtórna) alergii pokarmowej powinny zahamować dalszą ewolucję tego procesu chorobowego w kierunku astmy oskrzelowej lub alergicznego nieżytu nosa. Czy takie działania są jednak możliwe, na ile skuteczne i kogo one dotyczą?
Nie wszystkie dzieci są predysponowane do wystąpienia alergii pokarmowej. Działania profilaktyczne powinny być zatem skoncentrowane na grupie podwyższonego ryzyka (obciążenie chorobami alergicznymi w rodzinie, niedobory immunologiczne, narażenie na kontakt z alergenami środowiskowymi). Postępowaniem prewencyjnym powinno się także objąć niektóre matki karmiące piersią oraz ich dzieci.
Skuteczność prewencyjnego stosowania diety eliminacyjnej przez kobietę ciężarną w ostatnim trymestrze ciąży, (z ograniczeniem pokarmów silnie alergizujących) długotrwałe karmienie naturalne oraz późne rozszerzanie diety o pokarmy stałe dziecka "ryzyka alergicznego" żywionego sztucznie budzą wiele kontrowersji. Postępowanie takie daje nadzieję na złagodzenie objawów choroby lub opóźnienie wystąpienia procesu alergicznego u dziecka po urodzeniu, ale możliwość całkowitego zahamowania rozwoju alergii w pierwszym okresie życia pozostaje wątpliwa. Potwierdzają to różne badania kliniczne dotyczące zasadności stosowania diety eliminacyjnej przez kobiety w ciąży.
Również ostatni systematyczny przegląd piśmiennictwa przedstawiony przez Kramer i Kakuma (Adv. Exp. Med. Biol. 2004, 554: 63-77) wskazuje na brak znaczącego wpływu długotrwałego karmienia piersią na ryzyko wystąpienia w przyszłości atopowego zapalenia skóry (AZS), astmy czy innych chorób atopowych.

Dieta łagodzi objawy

Podobne kontrowersje dotyczą skuteczności prewencyjnego stosowania diety eliminacyjnej u niemowląt i małych dzieci. Badania GINI wskazują wprawdzie na skuteczność stosowania mieszanek o wysokim stopniu hydrolizy białek w prewencji atopowego zapalenia skóry, nie wykazano jednak znaczącej różnicy w występowaniu IgE-zależnej nadwrażliwości na białka mleka, jaja i alergeny wziewne w zależności od rodzaju stosowanej mieszanki (J. Allergy Clin. Immunol. 2003, 111: 533-540).
Wydaje się, że w rozważaniach dotyczących oceny skuteczności określonych zaleceń dietetycznych z zamiarem zahamowania marszu alergicznego, istotne wydaje się także zróżnicowanie, czy działania te odnosimy do alergii pokarmowej IgE-zależnej, czy alergii pokarmowej w szeroko rozumianym pojęciu (nie-IgE-zależnej). Ze względu na genetyczne uwarunkowania nadwrażliwości typu I całkowite zahamowanie ewolucji procesu alergicznego w tym przypadku jest trudne. Stosowanie jednak zaleceń dietetycznych daje szansę na złagodzenie objawów choroby, podnosi komfort życia, opóźnia wystąpienie objawów alergicznych ze strony innych narządów i układów.

Probiotyki pomagają skórze

Nadzieję na skuteczniejsze postępowanie profilaktyczne niesie również coraz częstsze stosowanie probiotyków. Wykazano, że podaż probiotyku (Lactobacillus GG) kobietom w ciąży i niemowlętom w pierwszych 6 miesiącach życia zmniejsza istotnie w stosunku do grupy kontrolnej występowanie atopowego zapalenia skóry (Lancet, 2001, 357: 1076-1079). Podobną szansę dostrzega się w profilaktycznym wzbogaceniu hydrolizatów serwatkowych w oligosacharydy prebiotyczne stosowane w żywieniu niemowląt z grup zwiększonego ryzyka rozwoju chorób alergicznych (Arch. Dis. Child., 2006, 91: 814-819).
Nasze własne doświadczenia kliniczne wskazują również, że w patologii układu oddechowego (obturacyjne zapalenie oskrzeli) oraz dalszej progresji w kierunku astmy oskrzelowej, duże znaczenie ma występowanie odpływu żołądkowo-przełykowego i jego współistnienie z nadwrażliwością pokarmową. Incydenty aspiracji treści pokarmowej są przyczyną występowania obturacji dróg oddechowych, wheezingu, zwłaszcza u najmłodszych dzieci. W połączeniu z pojawiającą się wraz z wiekiem alergią wziewną przyczyny te torują drogę potencjalnemu rozwojowi astmy oskrzelowej. Skuteczne leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego i zmniejszenie częstości incydentów obturacji dróg oddechowych u niemowląt, jak i już chorych na astmę zwiększą stopień kontroli choroby oraz zmniejsza ryzyko powikłań.

Wspomaganie farmakologiczne

Mimo że skuteczne leczenie nadwrażliwości pokarmowej opiera się przede wszystkim na leczeniu przyczynowym, tj. stosowaniu diety eliminacyjnej, to nie można zapominać o roli leków przeciwalergicznych. Wspomagające leczenie farmakologiczne dotyczy zwłaszcza tych dzieci, u których wraz z wiekiem zmienia się narządowa (układowa) reakcja organizmu na spożywany pokarm oraz tych, które poza nadwrażliwością na określone pokarmy reagują także na alergeny wziewne, kontaktowe i inne. Dzieci te są szczególnie predysponowane do zjawiska marszu alergicznego. W działaniu profilaktycznym, tj. przed pełnym rozwinięciem się narządowej reakcji alergicznej, szczególnie skuteczne są leki przeciwhistaminowe. Leki przeciwalergiczne wykazują także działanie przeciwzapalne o charakterze zarówno miejscowym (np. kromony), jak i ogólnoustrojowym. Wykorzystuje się je u pacjentów z alergią pokarmową i objawami alergicznymi ze strony górnych dróg oddechowych. Szczególnie ważne jest leczenie farmakologiczne miejscowe obejmujące śluzówki jamy nosowo-gardłowej u pacjentów z przerostem układu chłonnego jamy nosowo-gardłowej, jak i ogólnoustrojowe rozumiane jako profilaktyka rozwoju procesu alergicznego, zwłaszcza u chorych po adenotomii. Zaniechanie takiego postępowania niesie ze sobą ryzyko nawrotu choroby, sprzyja dalszej alergizacji dziecka, a tym samym utrzymywaniu się objawów alergicznych.
Kontrowersyjność powyższych metod w odniesieniu do skuteczności zahamowania marszu alergicznego znajduje natomiast odzwierciedlenie w najnowszych publikacjach weryfikujących teorię marszu alergicznego. Mimo że według długofalowych badań prowadzonych u dzieci do 7 r.ż. z atopowym zapaleniem skóry stopień ciężkości choroby jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, to badania prospektywne MAS (German Multicenter Atopy Study) przeprowadzone w grupie dzieci atopowych przez okres 7 lat wykazały, że u większości z nich AZS oraz astma oskrzelowa rozwijają się spontanicznie i niezależnie od siebie, i są częścią jednego procesu chorobowego.

Nadzieja w badaniach molekularnych

Badania kliniczne dotyczące sekwencyjnego występowania alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej potwierdzają częstsze występowanie nadreaktywności oskrzeli i astmy u chorych z nieżytem nosa. Pozwalają też stwierdzić, że alergia górnych dróg oddechowych jest krokiem do potencjalnego rozwoju procesu alergicznego w dolnych drogach oddechowych. Potwierdzają to również badania eksperymentalne prowadzone na modelu zwierzęcym i próbujące odnaleźć immunologiczne wyjaśnienie zjawiska marszu alergicznego. Wskazują one na znaczący udział miejscowych interakcji zależnych od limfocytów T, występujących nawet przy braku przeciwciał IgE. Główną rolę odgrywają tu komórki prezentujące antygen i stymulujące limfocyty Th2, promujące marsz alergiczny. W badaniach dotyczących atopowego zapalenia skóry jako stanu predysponującego do rozwoju astmy oskrzelowej podkreśla się natomiast dysfunkcję genu kodującego syntezę białek naskórka, co sprzyja postępowi choroby (J. Allergy Clin. Immunol. 2006, 118 (4): 866-871).
Wydaje się, że w świetle najnowszych publikacji i rozważań klinicznych wskazujących na konieczność modyfikacji dotychczas rozumianego zjawiska marszu alergicznego, pytanie nie powinno brzmieć: "jak zatrzymać marsz alergiczny?", ale "czy można zatrzymać marsz alergiczny?". Jeśli bowiem weźmie się pod uwagę, że atopia jest genetycznie uwarunkowaną predyspozycją do reagowania syntezą przeciwciał IgE na kontakt z obcymi alergenami, że u podłoża zjawiska leżą mechanizmy immunologiczne zależne od limfocytów T, to dyskusja nad możliwością zatrzymania marszu alergicznego budzi wiele wątpliwości. Nadzieję w tym zakresie stwarzają najnowsze badania molekularne, mające na celu ocenę poziomu ekspresji genów odpowiedzialnych za proces uczulenia organizmu (sensitization) lub objawy kliniczne z wyłonieniem genów typowych dla danego zespołu chorobowego (alergii pokarmowej, astmy czy alergicznego nieżytu nosa). Znajomość zmian w ekspresji niektórych genów wskazywałaby na prawdopodobieństwo rozwoju określonej choroby alergicznej i jej podatności na leczenie. Skuteczne leczenie prowadziłoby do zahamowania postępującego procesu chorobowego (alergicznego), a skuteczna prewencja pierwotna umożliwiałaby wykluczenie ekspresji pewnych genów atopii, równoznaczne z brakiem uczulenia organizmu. A bez uczulenia organizmu, które jest fenomenem klinicznie bezobjawowym, nie może nastąpić dalszy rozwój zjawisk patogenetycznych prowadzących do ujawnienia się choroby alergicznej.