Zatorowość płucna u kobiet w ciąży

dr Edyta Kostarska-Srokosz, ; dr Iwonna Grzywanowska-Łaniewska; Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
opublikowano: 13-05-2009, 00:00

U kobiet ciężarnych zatorowość płucna występuje cztery razy częściej niż w populacji ogólnej (0,76-1,72/1000 ciąż), a opierając się na brytyjskich rejestrach można stwierdzić, że jest przyczyną jednej trzeciej zgonów kobiet w okresie ciąży i połogu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
To właśnie okres połogu jest obarczony większym ryzykiem zachorowań i dotyczy 60 proc. zdiagnozowanych przypadków zatorowości płucnej ciężarnych. W tej populacji pacjentek borykamy się również z problemami diagnostycznymi - objawy zatorowości płucnej są podobne do występujących w przebiegu prawidłowej ciąży i dlatego są często bagatelizowane. Rozbieżności dotyczą też stosowanych metod diagnostycznych u kobiet ciężarnych - często unika się wykonywania badań obrazowych (scyntygrafia, naczyniowa tomografia komputerowa czy rzadziej angiografia naczyń płucnych) - oraz wyboru sposobu leczenia kobiet w ciąży, połogu czy w okresie karmienia piersią.

Opis przypadku

31-letnia pacjentka w 21. tygodniu pierwszej ciąży, dotychczas dobrze tolerowanej i z poczuciem zdrowia, trafiła początkowo do kliniki ginekologiczno-położniczej z powodu przedwczesnej czynności skurczowej macicy z poronieniem zagrażającym. Położnicy włączyli pacjentce leczenie tokolityczne i zalecili restrykcyjne ograniczenie aktywności fizycznej. Po wypisaniu do domu pacjentka zauważyła stopniowe pogarszanie się tolerancji wysiłku, szybszą męczliwość, pojawiającą się okresowo duszność wysiłkową oraz tachykardię, którą łączono z fenoterolem włączonym do przewlekłego stosowania.

W 24. tygodniu ciąży, po pierwszym w życiu epizodzie nagłej duszności spoczynkowej i zasłabnięciu podczas mikcji, pacjentka została przywieziona przez pogotowie ratunkowe do szpitala. W izbie przyjęć stwierdzono duszność spoczynkową,
tachypnoe 20/min, tachykardię 100/min z okresami napadowej, samoograniczającej się tachyarytmii nadkomorowej, z przejściową hipotonią 90/60 mm Hg oraz zwiewnym szmerem nad zastawką pnia płucnego. W badaniu elektrokardiograficznym, oprócz wspomnianej już tachykardii, stwierdzano obniżenie odcinka ST oraz ujemne załamki T w wielu odprowadzeniach.

Badania diagnostyczne

Wykonane badania laboratoryjne wykazały następujące odchylenia: leukocytoza 14,7 tys./mcl (norma: 4-10 tys./mcl), TNI 0,56 ng/ml (norma: 0,0-0,1 ng/ml), fibrynogen 430 mg/dl (norma: < 400 mg/dl), pO2 95 i pCO2 28 przy saturacji O2 97% w gazometrii tętniczej. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych postawiono wstępne rozpoznanie zatorowości płucnej.
Jak wiadomo, oznaczanie D-dimerów w celu potwierdzenia zatorowości płucnej u ciężarnych, niezależnie od czułości metody i prawdopodobieństwa choroby, jest niemiarodajne, ponieważ u ciężarnych parametr ten jest zwykle podwyższony. Jeśli wartości są prawidłowe, może to jednak stanowić podstawę do wykluczenia zatorowości.

Następnym badaniem mogącym potwierdzić rozpoznanie powinna być ultrasonografia żył podudzi. W naszym przypadku jeszcze w warunkach izby przyjęć wykonano USG, które wykazało rozległą zakrzepicę żyły biodrowej zewnętrznej i początkowego odcinka żyły udowej wspólnej prawej. Zgodnie z aktualnymi standardami, dodatni wynik tego badania wystarczy do potwierdzenia rozpoznania.

Gdyby badanie USG dało wynik ujemny, należałoby wykonać badanie scyntygraficzne płuc - bez fazy wentylacyjnej, co zmniejsza stopień napromieniowania pacjentki i płodu. Równie wartościowym badaniem diagnostycznym jest naczyniowa tomografia komputerowa. Oba badania są uważane za porównywalne pod względem ilości promieniowania i stosunkowo bezpieczne dla płodu.

Rozpoznanie

U naszej pacjentki nie było potrzeby wykonywania dodatkowych badań obrazowych, ponieważ do potwierdzenia rozpoznania wystarczyło stwierdzenie zakrzepicy żył kończyn dolnych. Jako dodatkowe wykonano badanie echokardiograficzne, które w tym przypadku oceniało nasilenie zaburzeń hemodynamicznych. Ujawniło ono powiększoną jamę prawej komory ze spłaszczeniem przegrody międzykomorowej i zaburzeniem geometrii lewej komory.

Stwierdzono poszerzony do 2,9 cm pień płucny, umiarkowaną niedomykalność zastawki trójdzielnej ze wzrostem ciśnienia skurczowego w prawej komorze do 40 mm Hg. Na podstawie przeprowadzonych badań postawiono rozpoznanie: ostra zatorowość płucna u kobiety w 24. tygodniu ciąży z zakrzepicą żył kończyn dolnych.

Postępowanie

Przed porodem. Pacjentka trafiła na oddział intensywnej opieki kardiologicznej, gdzie leczenie rozpoczęto od bolusu heparyny niefrakcjonowanej w dawce 80 j./kg m.c. z następowym wlewem w dawce początkowej 18 j./kg m.c. pod kontrolą APTT. Po stopniowym uruchomieniu pacjentki z jednoczesnym zastosowaniem pończoch uciskowych, używanych zazwyczaj w zakrzepicy podudzi, osiągnięto szybką poprawę stanu ogólnego.

Podczas hospitalizacji, a następnie w domu pacjentka kontynuowała leczenie heparyną drobnocząsteczkową - enaksaparyną w dawce leczniczej 1 mg/kg m.c. dwa razy dziennie. Kontrolne badanie echokardiograficzne wykonane po 2 tygodniach leczenia wykazało, że ustąpiły pośrednie cechy przeciążenia serca prawego. Leczenie kontynuowano do czasu rozwiązania, przerywając je na 24 godziny przed planowanym terminem porodu, który nastąpił równo w 40. tygodniu ciąży.

Po porodzie. Okres połogu jest jeszcze bardziej obciążający dla kobiety z zatorowością płucną niż sama ciąża, dlatego leczenie enoksaparyną włączono z powrotem już 6 godzin po porodzie. Planowo kontynuuje się je przez kolejne 3 miesiące, o ile stwierdzi się, że zatorowość płucna była spowodowana przyczynami odwracalnymi. W naszym przypadku chora podała w wywiadzie rodzinnym, że jej ojciec w 45. roku życia również przebył ostrą zatorowość płucną i stwierdzono u niego trombofilię; zalecono mu przewlekłe stosowanie heparyny niefrakcjonowanej w dawce leczniczej. U naszej pacjentki ujawniliśmy niedobór antytrombiny III - 55 proc. (norma 80 proc.). Dowiedzieliśmy się również, że w przeszłości próbowała stosować hormonalne środki antykoncepcyjne, ale pojawiły się bóle i obrzęki kończyn dolnych, które wówczas pacjentka potraktowała jako alergię polekową i dlatego odstawiła pigułki. Prawdopodobnie już wtedy dawała o sobie znać zakrzepica podudzi, a odstawienie leku być może uchroniło chorą przed rozwinięciem się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Tak więc, mimo zakończenia okresu połogu, nasza pacjentka powinna stale przyjmować lek przeciwkrzepliwy. Przez pierwsze 8 miesięcy, okres karmienia piersią, chora nie chciała wyrazić zgody na leczenie doustnym antykoagulantem, ale obecnie przyjmuje preparat warfaryny, korygując dawkę na podstawie regularnych oznaczeń wskaźnika INR. Co więcej, planuje kolejną ciążę, jednak już tym razem będzie ona prowadzona pod czujnym okiem położnika we współpracy z kardiologiem.

Podsumowanie

Każda młoda kobieta z wywiadem zakrzepicy żylnej czy rodzinnym wywiadem zakrzepicy żylnej powinna mieć wykonane badania w kierunku trombofilii. Towarzystwa ginekologiczne podkreślają dodatkowo, że należy rozważyć weryfikację układu krzepnięcia przed włączeniem leków antykoncepcyjnych u młodych kobiet lub przed planowaną pierwszą ciążą. Zwłaszcza u kobiet z obciążającym wywiadem rodzinnym lub własnym w kierunku choroby zatorowo-zakrzepowej. Opisana powyżej patologia - niedobór antytrombiny III - jest stosunkowo rzadko spotykana, ale niestety właśnie wśród tych ciężarnych ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych jest procentowo najwyższe - wynosi aż 50-60 proc.


Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr Edyta Kostarska-Srokosz, ; dr Iwonna Grzywanowska-Łaniewska; Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.