Zastosowanie preparatów złożonych w terapii nadciśnienia tętniczego

Oprac. Olga Tymanowska
opublikowano: 08-09-2021, 14:45

Konsekwencją pandemii COVID-19 jest m.in. drastyczny spadek liczby pacjentów kardiologicznych, zgłaszających się do poradni specjalistycznych i szpitali. Wielu z nich, obawiając się zakażenia, rezygnowało z regularnych wizyt kontrolnych, a niektórzy nawet z leczenia. Z kolei przechorowanie COVID-19 niejednokrotnie powodowało zaostrzenie stanów kardiologicznych. Sytuację postcovidową pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, zwłaszcza z nadciśnieniem tętniczym, przedstawiła prof. Krystyna Widecka.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

– W dobie COVID-19 coraz częściej spotykamy się z chorymi z wysokim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym — mówi prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka, specjalistka chorób wewnętrznych, hipertensjologii i endokrynologii, kierownik Zakładu Propedeutyki, Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego PUM.

Prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka
Archiwum

Jak wyjaśnia hipertensjolog, u pacjentów, którzy przebyli COVID-19, dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), układu współczulnego, a także hiperreninemii, uszkodzenia śródbłonka na podłożu zapalnym oraz hipoksji. Często u osób, które z powodu COVID-19 były leczone na OIT, przyczyna zaostrzeń stanu zdrowia jest jatrogenna: obciążenie płynami i zwiększona podaż chlorku sodu, mechaniczna wentylacja czy stosowanie czynników presyjnych.

Na stan zdrowotny pacjentów miał też wpływ lockdown, który spowodował zaostrzenie się wszystkich czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego. Długotrwałe przebywanie w domu, praca zdalna, stres, często pogorszenie warunków ekonomicznych przełożyły się na zwiększoną częstość występowania otyłości. Szacuje się, że średni przyrost masy ciała w czasie lockdownu wyniósł 3-5 kg. Warto też pamiętać o częstszym sięganiu po używki i przekąski, o zwiększonym spożyciu soli, ograniczeniu aktywności fizycznej, depresji oraz pogorszeniu jakości snu.

– Dziś większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy trafiają do gabinetu kardiologa ma wysokie lub bardzo wysokie globalne ryzyko sercowo-naczyniowe. Konsekwencje pandemii obserwujemy więc na co dzień — mówi prof. Widecka i je wymienia: nadwaga, otyłość, hipercholesterolemia, hiperglikemia, spoczynkowa akcja serca powyżej 80/min. Kardiolog przypomina, że te wszystkie elementy należy uwzględnić w stratyfikacji globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Krok wstecz w kontroli nadciśnienia tętniczego

Rokowanie pacjenta z infekcją SARS-CoV-2, z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym jest często niekorzystne. Od dawna wiadomo, że źle kontrolowane NT zwiększa ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowej.

– U chorych, którzy nie uzyskują docelowych wartości ciśnienia tętniczego, śmiertelność sercowo-naczyniowa wzrasta o 74 proc., a ogólna aż o 57 proc. w porównaniu z grupą pacjentów z prawidłowo kontrolowanym NT — mówi prof. Widecka. Jej zdaniem, jest to poważny problem, z którym będziemy się musieli zmierzyć.

– Bazując na mojej wieloletniej praktyce i obserwacji pacjentów, uważam, że w kontroli ciśnienia tętniczego cofnęliśmy się o kilka lat. Coraz częściej zgłaszają się do mnie chorzy z wartościami SBP 180-190 mm Hg, którzy mieli wcześniej dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze — dodaje hipertensjolog.

Skomplikowane schematy leczenia nadciśnienia tętniczego

U większości pacjentów leczonych na nadciśnienie tętnicze w Europie Środkowej i Wschodniej cel terapeutyczny nie jest osiągany. Przyczyny nieskutecznego leczenia leżą zarówno po stronie pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń, jak i samych lekarzy. Jednym z ważniejszych powodów niezadowalającej kontroli tej choroby jest zbyt rzadkie stosowanie hipotensyjnej terapii skojarzonej. Szacuje się, że takiego leczenia wymaga 80 proc. chorych, by osiągnąć optymalne wartości ciśnienia tętniczego. Często problemem jest skomplikowany schemat terapii.

– To dodatkowo zmniejsza compliance. Dlatego tak ważne jest, by w terapii hipotensyjnej stosować preparaty złożone, które pozwalają na jej uproszczenie i poprawę skuteczności — przypomina prof. Krystyna Widecka.

Warto też zwrócić uwagę na czynnik psychologiczny, przyczyniający się do nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ujawnia się on np. w sytuacji, gdy do ustalonej wcześniej terapii lekarz dodaje nowe leki. Budzi to lęk pacjenta, który ma poczucie, że jego stan zdrowia ulega pogorszeniu, a ponadto niepokoi się działaniami niepożądanymi nowego leczenia.

Preparaty poprawiające compliance w terapii nadciśnienia

– Znaczenie preparatów złożonych wzrasta w dobie pandemii. Przede wszystkim ze względu na poprawę przestrzegania przez pacjentów zaleceń terapeutycznych. A poza tym z uwagi na zmniejszenie inercji terapeutycznej lekarzy, którzy nie chcą intensyfikować terapii hipotensyjnej w czasie teleporady na podstawie domowych pomiarów ciśnienia tętniczego, wykonanych przez pacjenta. To dziś stanowi ogromny problem — twierdzi prof. Krystyna Widecka. I przekonuje, że zastosowanie preparatów złożonych i możliwość wypisania recepty na większą dawkę, jeśli pacjent ją toleruje, jest ogromnym ułatwieniem.

– Na podstawie wielu badań wiadomo, że leki złożone poprawiają przestrzeganie zaleceń lekarskich o 33 proc. — konkluduje hipertensjolog.

Ekspertka przypomina przy okazji, jakimi cechami powinien wyróżniać się preparat złożony. Otóż powinien on być przede wszystkim nowoczesny, to znaczy mieć zdolność do równomiernej, całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego przy podawaniu go raz na dobę.

– Siła działania tego leku musi umożliwiać osiągnięcie zakładanego celu terapeutycznego. Lek musi być dobrze tolerowany przez chorych i mieć korzystny wpływ na funkcję nerek oraz kondycję sercowo-naczyniową. Powinien także wywierać korzystny efekt metaboliczny — wymienia prof. Widecka.

Sartan w pierwszym rzucie

Każdy lekarz praktyk musi zdecydować, jaki lek zalecić w pierwszej linii leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym: ACEI czy sartan, oraz czy połączyć je z diuretykiem, czy z antagonistą wapnia. Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. wskazują, że są to równoważne grupy leków z uwagi na podobną skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego, w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego i śmiertelności całkowitej.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

– Obecnie nie mamy wątpliwości, że sartany są lepiej tolerowane przez pacjentów, co wpływa na korzystne compliance i adherence. Leki z tej grupy mają także świetne wyniki badań, które pokazują, że są lepsze od ACEI w prewencji cukrzycy, przerostu lewej komory czy udaru mózgu — przypomina prof. Widecka. I zwraca uwagę, że w terapii warto sięgać po sartan długo działający, skuteczny hipotensyjnie oraz wykazujący (poparte EBM) działanie plejotropowe.

Według kardiolog, pod względem długości działania wyróżnia się olmesartan, który cechuje całodobowa skuteczność hipotensyjna w porównaniu z losartanem, ibesartanem i walsartanem.

– Najistotniejsze jest to, że dzięki długiemu okresowi działania, olmestartan chroni przed porannym wzrostem ciśnienia tętniczego, który jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego — zaznacza prof. Widecka.

Ważne jest też działanie plejotropowe olmesartanu. Lek dobrze chroni pacjenta przed powikłaniami, korzystnie wpływa na śródbłonek ze względu na silne działanie przeciwzapalne. Poprawia także remodeling ściany naczyniowej i chroni przed zmianami miażdżycowymi.

– Z kolei antagoniści wapnia pozwalają na uzyskanie dobrego efektu hipotensyjnego, ale warto pamiętać, że prowadzą do reaktywacji układu RAA. Dlatego antagonista wapnia powinien być kojarzony z sartanem, co pozwoli na uzyskanie pozytywnego efektu blokady układu RAA i dobry efekt hipotensyjny — tłumaczy prof. Krystyna Widecka.

Gdy sartan połączyć z antagonistą wapnia

Prof. Krystyna Widecka przekonuje, że pacjenci z NT oraz zespołem metabolicznym, cukrzycą, POChP najbardziej skorzystają z połączenia olmesartanu z amlodypiną. Specjalistka przypomina, że inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę pogarszają przebieg POChP.

Rozpoczynanie terapii nadciśnienia tętniczego od połączenia olmesartanu z amlodypiną ma swoje atuty.

– To połączenie cechuje się bardzo dobrą skutecznością hipotensyjną i jest dostępne w różnych dawkach, co ma bardzo duże znaczenie kliniczne. Co ważne, lek ten jest bardzo skuteczny w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Zarówno antagoniści kanałów wapniowych, jak i sartany mogą się wykazać dobrymi wynikami badań w prewencji udaru mózgu, nefropatii, cukrzycy, hiperlipidemii oraz zaburzeń metabolicznych. Z praktyki klinicznej wiemy, że mają one pozytywny wpływ także na jakość życia chorych — mówi prof. Widecka.

Amlodypina w monoterapii powoduje obrzęki, ale dołożenie sartanu u większości chorych niweluje te objawy niepożądane.

– Amlodypina, długo działający antagonista kanałów wapniowych, była badana w największych wieloośrodkowych próbach, nie może więc dziwić, że stanowi bardzo częsty składnik połączeń wielolekowych — dodaje hipertensjolog.

Natomiast połączenie olmesartanu z diuretykiem to „doskonałe, niezwykle skuteczne połączenie lekowe u większości pacjentów NT. Ale grupą chorych, która odniesie największe korzyści ze stosowania takiego preparatu są pacjenci w podeszłym wieku oraz chorzy po udarze mózgu” — mówi prof. Krystyna Widecka.

Zalety połączeń trójlekowych

Jakie powinny być dalsze kroki terapeutyczne w sytuacji, gdy skojarzenie lekowe olmesartanu z amlodypiną czy olmesartanu z diuretykiem nie pozwala na osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego?

– W praktyce klinicznej spotykamy się z oporem pacjentów przed dodawaniem kolejnych leków do terapii hipotensyjnej. Zdarza się też, że chorzy wykupują drugi lek, ale nie pamiętają o jego regularnym przyjmowaniu — mówi prof. Widecka.

Trzeba umiejętnie modyfikować terapię. Zgodnie z wytycznymi, należy dołożyć lek, którego wcześniej pacjent nie przyjmował. U chorego leczonego połączeniem sartanu z antagonistą wapnia warto dodać diuretyk. Jeśli wcześniej stosowany był sartan lub sartan z diuretykiem, to dobrym wyborem będzie dodanie antagonisty kanałów wapniowych.

– W takim przypadku warto zastosować połączenie trójlekowe, czyli olmesartan, antagonista wapnia i diuretyk tiazydowy. Połączenie to jest dostępne w różnych, elastycznych dawkach, co pozwala na dopasowanie leku to potrzeb większości pacjentów — przekonuje profesor.

Czy jest gwarancja, że połączenie trójkowe pozwoli na uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg?

– W badanu TRINITY, które przeprowadzono w grupie 2492 pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim NT, stwierdzono, że leczenie trzema lekami hipotensyjnymi spowodowało redukcję rozkurczowego ciśnienia tętniczego średnio o 21,8 mm Hg. Leczenie dwoma lekami zmniejszyło ciśnienie krwi pacjentów o 15,1-18,0 mm Hg, w zależności od zastosowanego schematu terapii. Dla skurczowego ciśnienia krwi redukcja wyniosła 37,1 mm Hg przy leczeniu potrójnym oraz 27,5-30,0 mm Hg przy różnych terapiach podwójnych — podkreśliła prof. Widecka.

Hipertensjolog zwraca uwagę, że w grupie olmesartanu, amlodypiny i diuretyku u 86,5 proc. pacjentów osiągnięto ciśnienie krwi zgodne z celem terapeutycznym, tj. poniżej 130/80 mm Hg. Wśród pacjentów leczonych tylko dwoma lekami cel terapeutyczny osiągnięto u 41,1-53,4 proc.

Terapia nadciśnienia tętniczego w rzeczywistości postcovidowej

1. Dla uzyskania dobrej kontroli ciśnienia tętniczego warto sięgać po leki złożone, są one bowiem niezbędne z uwagi na wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta.

2. Lek złożony powinien być dobrany indywidualnie do chorego.

3. Ważną cechą nowoczesnego preparatu złożonego jest możliwość zarówno inicjacji, jak i intensyfikacji terapii. Takie kryteria spełnia

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.