Zastosowanie inhibitorów PCSK9 zmienia życie pacjentów

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 01-07-2022, 10:02

O innowacyjnej terapii hipolipemizującej, która zrewolucjonizowała leczenie zaburzeń lipidowych, rozmawiamy z dr. hab. n. med. prof. NIKard. Piotrem Dobrowolskim.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa
Fot. Tomasz Pikuła

Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. NIKard., jest związany z Kliniką Nadciśnienia Tętniczego w Narodowym Instytucie Kardiologii, kieruje Samodzielną Poradnią Lipidową. Pełni funkcję sekretarza Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w kadencji 2020-2022.

Ponad 80 tys. Polaków każdego roku doznaje zawału serca. Czy choć części z nich można by uniknąć, gdyby pacjenci mieli częściej zlecany lipidogram, którego wynik — jeżeli byłby nieprawidłowy — pociągałby za sobą leczenie zaburzeń lipidowych?

Zdecydowanie tak. Im wyższe stężenie cholesterolu, tym częściej dochodzi do zdarzeń sercowo-naczyniowych. Także tych ponownych. Dlatego tak ważne jest, byśmy w codziennej praktyce pamiętali o osiąganiu celów terapeutycznych w zakresie stężenia LDL cholesterolu (LDL-C). Przypomnę, że pacjent z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli np. pacjent po zawale serca, powinien mieć stężenie LDL-C niższe niż 55 mg/dl, a chory ekstremalnego ryzyka (np. pacjent po zawale i kolejnym, innym incydencie naczyniowym w ciągu ostatnich 2 lat w wywiadzie) poniżej 40 mg/dl. Ale uwaga! Wytyczne jednocześnie mówią, że w tych grupach chorych dodatkowo należy dążyć do co najmniej 50-procentowego obniżenia stężenia LDL-C w stosunku do wartości wyjściowej. Przykładowo: jeżeli do szpitala trafia pacjent z zawałem serca i cholesterolem LDL-C na poziomie 90 mg/dl, to dla niego celem terapeutycznym nie będzie stężenie poniżej 55 mg/dl, ale poniżej 45 mg/dl. Im niżej, tym lepiej. Nie bójmy się niskich stężeń cholesterolu. Nawet stężenie poniżej 30 mg/dl są bezpieczne dla naszych pacjentów i dowiedziono w badaniach, że nie wiążą się z występowaniem zaburzeń kognitywnych. Jest o co powalczyć, bo pacjent w celu terapeutycznym to pacjent, u którego mamy szansę zapobiec kolejnym zawałom. To także zatrzymanie progresji miażdżycy, również w innych łożyskach naczyniowych: tętnicach domózgowych, tętnicach kończyn dolnych. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest bardzo uciążliwa i bardzo groźna dla naszych pacjentów, zbiera obfite żniwo wśród chorych, a w warunkach polskich jest bardzo często nierozpoznawana. Pamiętajmy, że u dużej części osób jesteśmy w stanie skutecznie obniżyć stężenie LDL-C, stosując jedną z dwóch najsilniejszych statyn: atorwastatynę lub rosuwastatynę w połączeniu z ezetymibem. Niemniej u części chorych ten podstawowy schemat terapeutyczny będzie niewystarczający i wówczas należy sięgnąć po oręż, jakim jest lek z grupy inhibitorów PCSK9, np. alirokumab.

Zanim szerzej pomówimy o tych innowacyjnych lekach hipolipemizujących, chciałabym jeszcze doprecyzować, kiedy pacjent powinien mieć wykonany lipidogram. Zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej?

Jeszcze do niedawna uważano, że ocena gospodarki lipidowej powinna mieć miejsce po 40. roku życia. Dziś już wiemy, że dla wielu chorych to dużo za późno. Stężenie LDL-C ustala się na stałym poziomie w wieku 20-30 lat, potem stężenie LDL-C mamy w ciągu życia na zbliżonym poziomie, choć oczywiście wiele zależy od naszego stylu życia, diety. Dlatego też uważam, że ocena stężenia cholesterolu, szczególnie u chorych z wywiadem wczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy, powinna być wykonana jak najwcześniej, nawet przed ukończeniem 18. roku życia. To badanie jest ważne u każdego, ale szczególnie u osób, które mają jakikolwiek dodatkowy czynnik ryzyka, np. nadciśnienie tętnicze, wcale nie takie rzadkie w populacji młodych dorosłych. Wskazaniem do wykonania lipidogramu będą także zaburzenia gospodarki węglowodanowej, palenie papierosów, nadmierna masa ciała czy fakt, że w bliskiej rodzinie były przypadki chorób sercowo-naczyniowych, szczególnie u osób w młodym wieku. Przeoczenie zaburzeń lipidowych ma krytyczne znaczenie szczególnie w grupie pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną (FH). To pacjenci z genetycznie uwarunkowanymi wysokimi stężeniami LDL-C, które prowadzą do szybkiego rozwoju miażdżycy i zawałów w bardzo młodym wieku. Badanie takich chorych, gdy mają 40 lat, to już o wiele za późno.

Natomiast w przypadku pacjentów, u których już doszło do zawału, kontrola gospodarki lipidowej powinna mieć miejsce w trakcie hospitalizacji, a od wyniku musi zależeć adekwatne leczenie hipolipemizujące. Przy wypisie należy zalecić pacjentowi kontrolę lipidogramu po około 8 tygodniach (+/-4 tygodnie) i ocenić efektywność leczenia. Jeżeli pacjent nie osiąga docelowej wartości stężenia LDL-C, wymaga intensyfikacji terapii, to kolejne badanie ma być wykonane po kolejnych 8 tygodniach od zmiany dawki leków. Co ważne, jeżeli pacjent osiągnie cel terapeutyczny dla LDL-C, to absolutnie nie należy zmniejszać dawek leków. Lek działa, jak jest stosowany. Gdy zmniejszymy dawki, stężenie cholesterolu znów wzrośnie.

Jakie jest miejsce inhibitorów PCSK9 w innowacyjnym i kompleksowym podejściu do leczenia pacjentów kardiologicznych?

Armamentarium leków hipolipemizujących stale się poszerza. I bardzo się z tego cieszymy, bo możemy coraz skuteczniej pomagać naszym pacjentom. Dzięki inhibitorom PCSK9, dołączonym do statyny i ezetymibu, jesteśmy w stanie osiągnąć docelowe stężenie LDL-C u tych pacjentów, dla których standardowa terapia dwulekowa to za mało. Z pomocą inhibitorów PCSK9 możliwe jest obniżenie LDL-C nawet o 60 proc., a w połączeniu ze statyną i ezetymibem — nawet o 85 proc. Dlaczego to tak ważne? Bo przekłada się na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego tych chorych. A mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe to mniej zawałów serca, mniej udarów niedokrwiennych mózgu, ale też mniej przypadków rozwoju niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Kto może skorzystać z leczenia tymi innowacyjnymi cząsteczkami?

Inhibitory PCSK9 to leki, które w Polsce są dostępne dla pacjentów w ramach programu lekowego B.101. Można do niego kwalifikować dwie grupy chorych. Pierwsza część programu, wdrożona w Polsce od 2018 r., jest skierowana do pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Gdy program zaczął funkcjonować, wreszcie zyskaliśmy nową możliwość terapeutyczną dla pacjentów wysokiego ryzyka z rodzinną hipercholesterolemią, u których wcześniejsze leczenie nie pozwoliło na osiągnięcie celu terapeutycznego. Druga część programu dostępna jest od 2020 r. i jest przeznaczana dla pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, po zawale serca.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Program lekowy, o którym pan mówi, kończy się jednak w listopadzie. Dlaczego ważne jest, by był kontynuowany?

Nie wyobrażam sobie pracy samodzielnej poradni lipidowej, którą kieruje, gdyby ten program został zamknięty. Nie mógłbym spojrzeć w oczy pacjentom z hipercholesterolemią rodzinną leczonym inhibitorami PCSK9, a jest ich ponad 60, i powiedzieć im, że nie otrzymają już leku, który wydłuża i ratuje im życie, poprawia jego jakość. Dlatego wierzę, że ten program lekowy będzie kontynuowany. Co więcej, liczę, że będzie on szerzej stosowany. W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej są to najczęściej osoby młode, aktywne zawodowo, mające małe dzieci. Nierzadko pierwszym objawem ich choroby jest tak dramatyczne zdarzenie, jak zawał serca. Tak się dzieje, bo hipercholesterolemia nie boli, latami nie daje żadnych odczuwalnych objawów. Jeżeli u tych chorych nie obniżymy stężenia LDL-C poniżej 55 mg/dl, to kolejny zawał serca czy udar mózgu będą tylko kwestią czasu. Warto mieć świadomość, że mówimy o pacjentach, u których mimo leczenia statynami z ezetymibem, w maksymalnie tolerowanych dawkach, stężenie LDL-C nadal pozostaje bardzo wysokie, bo przekracza np. 100-200 mg/dl. Bez dostępu do innowacyjnych leków, jakimi są inhibitory PCSK9, ryzyko sercowo-naczyniowe u tych chorych ponownie wzrośnie. Pamiętajmy, każdy z nas, klinicystów, na pewno ma takich chorych, wystarczy tylko pamiętać o występowaniu FH i wiedzieć, jak ją rozpoznać. Wystarczy do tego skala DLCN.

Jakie bariery wpływają na niewielkie wykorzystanie potencjału programu lekowego, o którym rozmawiamy? Przypomnę, że w całej Polsce inhibitorami PCSK9 w obu częściach programu lekowego leczonych jest tylko ok. 350 chorych. Dla porównania szacuje się, że hipercholesterolemię rodzinną ma nawet 140 tys. Polaków, a zawał dotyka ponad 80 tys. osób w naszym kraju…

To wypadkowa wielu czynników. Moje doświadczenia są takie, że wciąż zbyt mało uwagi kieruje się na wykrywanie przypadków hipercholesterolemii rodzinnej. Za rzadko wykonuje się lipidogram. Zbyt mało uwagi też poświęca się pacjentom, u których w młodym wieku doszło do incydentu sercowo-naczyniowego. Jeżeli do pracowni hemodynamiki trafia z zawałem pacjent, który ma np. 30 lat, to zawsze warto wziąć pod uwagę, że może choruje na hipercholesterolemię rodzinną. U takiego pacjenta warto wykonać dodatkową diagnostykę lub przynajmniej skierować go do ośrodka, który leczy zaburzenia lipidowe.

Kolejny problem to wciąż zbyt skomplikowane kryteria kwalifikowania pacjentów do programu. Szczególnie w przypadku tej części programu, która jest skierowana do pacjentów po zawale serca.

Jakie zatem zmiany należałoby wprowadzić, by więcej chorych mogło skorzystać z leczenia inhibitorami PCSK9?

Należy rozważyć, by w przypadku pacjentów po zawale wydłużyć okres, w którym możemy włączyć chorego do programu. Obecnie mamy na to tylko 12 miesięcy. To wbrew pozorom niewiele czasu, bo pamiętajmy, że za nami trudny czas pandemii, gdzie korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej było okresowo bardzo utrudnione, pacjenci mieli nierzadko problemy, by dostać się do poradni kardiologicznej. Dlatego zasadne jest wydłużenie czasu z 12 do 24 miesięcy od indeksowanego zawału serca do włączenia do programu. Kolejna ważna kwestia to zmiana kryteriów klinicznych, które dziś są zbyt skomplikowane. Prawo włączenia do programu powinni mieć zatem pacjenci: po zawale z wielonaczyniową chorobą wieńcową, po zawale ze zdiagnozowaną chorobą tętnic obwodowych (potwierdzoną w badaniu obrazowym), po zawale z dodatkowym zawałem w wywiadzie. Ważne jest również umożliwienie refundacji inhibitorów PCSK9 dla pacjentów z potwierdzoną nietolerancją statyn. Należy podkreślić, że nietolerancja statyn jest rzadka.

Na koniec proszę powiedzieć, jakie są pana doświadczenia w leczeniu pacjentów inhibitorami PCSK9. Jak zastosowanie tych leków wpłynęło na losy pacjentów?

Jak już wspomniałem, mamy w Samodzielnej Poradni Lipidowej w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie ponad 60 pacjentów leczonych inhibitorami PCSK9. Mógłbym opowiedzieć wiele historii, które są dowodem na to, jak zastosowanie tych leków zmienia życie pacjentów. Ponieważ są w sumie dość podobne, opowiem o jednym z moich podopiecznych. To młody mężczyzna, który doznał zawału serca w wieku 28 lat. Okazało się, że choruje na hipercholesterolemię rodzinną, podobnie jak jego dzieci. Mimo zastosowania u tego pacjenta rosuwastatyny w dawce 40 mg w skojarzeniu z 10 mg ezetymibu stężenie LDL-C pozostawało na bardzo wysokim poziomie — 219 mg/dl. Wiemy, że przy takim stężeniu progresja miażdżycy jest oczywista, a kolejny zawał serca czy udar mózgu byłyby tylko kwestią czasu. Mężczyzna spełnił kryteria włączenia do programu lekowego. Po dołączeniu do statyny i ezetymibu inhibitora PCSK9 uzyskano obniżenie u niego stężenie LDL-C do 40 mg/dl! Rokowanie tego chorego zmieniło się dzięki inhibitorom PCSK9 diametralnie. Żyje normalnie, cieszy się z rodziny, pracuje, ma szansę doczekać narodzin wnuków.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.