Zastępca RPO: nowelizacja tej ustawy cofnie polską psychiatrię o kilkadziesiąt lat

• 18 stycznia 2023 r. odbyło się spotkanie Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego poświęcone projektowi nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
• Ministerstwo Zdrowia twierdzi w uzasadnieniu do projektu, że zmiany mają charakter kosmetyczny.
• Największe zastrzeżenia - zarówno RPO, jak i współpracujących z nami ekspertów z zakresu prawa i medycyny - budzi projektowana zmiana terminologii, polegająca na zastąpieniu określenia „choroba psychiczna” istotnie szerszym „zaburzenie psychiczne” - wskazuje Valeri Vachev, zastępca Rzecznika Praw Obywatelskich.
• Z jednej strony ulepszamy system opieki psychiatrycznej w myśl przyjętych w XXI wieku standardów, z drugiej wprowadzamy opresyjne rozwiązania prawne kojarzące się z psychiatrią sprzed kilku dekad - dodaje Vachev.
• W jego ocenie istnieje konieczność rozważenia, na kim powinien spoczywać obowiązek wydania decyzji o umieszczeniu pacjenta w szpitalu psychiatrycznym w trybie nagłym. W obecnym modelu spoczywa on niemal całkowicie na lekarzu. - Być może zasadne byłoby, aby taką decyzję podejmował inny, odrębny organ - mówi.

Puls Medycyny: Kto zasiada w Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego? Jakie główne zastrzeżenia zgłosili eksperci działający przy RPO do nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego?

Valeri Vachev: Komisja ma charakter zewnętrzny, choć od strony organizacyjnej w prace zaangażowany jest jeden z zespołów merytorycznych RPO. Jednym ze współprzewodniczących – obok dra Marka Balickiego – jest Piotr Mierzejewski, dyrektor Zespołu Prawa Administracyjnego i Gospodarczego w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich. Sekretarzem komisji jest mec. Joanna Koczorowska, która obok przewodniczących stanowi główną siłę sprawczą działania komisji. Zasiadają w niej też znakomici specjaliści zarówno z obszaru ochrony zdrowia, jak i prawa, ale też przedstawiciele środowiska pacjentów korzystających z systemu opieki psychiatrycznej, co gwarantuje interdyscyplinarność wyników pracy. W posiedzeniu 18 stycznia br. wzięli także udział prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, dr Tomasz Szafrański oraz dr Aleksandra Lewandowska, konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dziecięco-młodzieżowej. Posiedzenie zostało poświęcone projektowi nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Ministerstwo Zdrowia twierdzi w uzasadnieniu do projektu, że zmiany zawarte w planowanej nowelizacji mają kosmetyczny i techniczny charakter. Analiza samego projektu potwierdza jednak, że nowelizacja w tym kształcie wiązałaby się z dokonaniem najdalej idących zmian w obszarze psychiatrii w ciągu ostatnich 30 lat.

Część specjalistów twierdzi, że znowelizowane przepisy zbytnio poszerzają kategorię pacjentów, którzy bez wyrażenia zgody mogliby trafić do szpitala psychiatrycznego. Czy to uzasadnione obawy?

Sama chęć dokonania zmian prawnych w zakresie opieki psychiatrycznej w Polsce nie jest czymś negatywnym. Niepokojący jest natomiast sam kierunek planowanych zmian.

Największe zastrzeżenia – zarówno RPO, jak i współpracujących z nami ekspertów zakresu prawa i medycyny – budzi projektowana zmiana terminologii, polegająca na zastąpieniu określenia „choroba psychiczna” istotnie szerszym „zaburzenie psychiczne”. Zamierzenie, jak twierdzi resort, jest takie, by zastąpić uprzednio stosowane określenie na to mniej stygmatyzujące. Problem polega jednak na tym, że na gruncie prawa słowa mają swoje bardzo precyzyjnie określone znaczenie, co jest gwarantem prawnego bezpieczeństwa obywateli. W tym przypadku wraz z korektą terminologii w nowelizacji istotnie poszerzono katalog osób, które będą mogły zostać poddane hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym bez uprzedniego wyrażenia zgody. Zmiana ta stworzyłaby prawne warunki do przymusowej hospitalizacji osób cierpiących np. na zaburzenia lękowe, uzależnienia, o ile powodują zaburzenia psychiczne. W idealnej sytuacji ustawa dość szczegółowo określiłaby przesłanki hospitalizacji pacjenta bez uzyskania jego zgody, odsyłając do pewnych, znanych prawu pojęć. Medycyna jako nauka określa definicję każdej jednostki chorobowej, tymczasem kategoria zaburzeń psychicznych zdaje się być nie tylko istotnie szersza, lecz także jej kontury semantyczne są istotnie rozmyte. Posługiwaniem się pojęciami tak szerokimi i zarazem niejednoznacznymi przy wprowadzaniu zmian prawnych mogących prowadzić do ograniczenia praw i wolności jednostki, jak te zawarte w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, jest wysoce niebezpieczne

Komisja Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego jednogłośnie zgodziła się co do tego, że w obecnie procedowanym kształcie nowelizacja ustawy nie powinna wejść w życie, choć w toku posiedzenia pojawiły się oczywiście głosy rozbieżne dotyczące poszczególnych rozwiązań zawartych w projekcie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Co z rynkiem komercyjnym psychoterapii? Jest projekt zmian w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego

W mojej oraz działających przy RPO ekspertów postanowienia nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stoją w jawnej sprzeczności z koncepcją trwającego obecnie pilotażu psychiatrii środowiskowej oraz reformy psychiatrii dziecięco-młodzieżowej. Z jednej bowiem strony ulepszamy system opieki psychiatrycznej w myśl przyjętych w XXI wieku standardów, ale z drugiej wprowadzamy opresyjne rozwiązania prawne kojarzącej się z psychiatrią sprzed kilku dekad. Obawy środowiska, którego znaczna część protestuje przeciwko tej nowelizacji, nie są więc moim zdaniem przesadzone.

Wszystkie uwagi do projektu ustawy zostały przedstawione ministrowi zdrowia w formie wystąpienia Rzecznika Praw Obywatelskich. Niestety obecnie projekt jest procedowany przy braku konsultacji ze środowiskiem i praktykami.

Jak RPO ocenia zmiany planowane w obszarze stosowania przymusu bezpośredniego?

Zastrzeżenia RPO budzi już obecny stan prawny, czego wyrazem było jedno z wystąpień RPO skierowane do ministra zdrowia w 2022 r. RPO niepokoi przede wszystkim fakt, że nadal w zasadzie jedyną metodą przeciwdziałania agresji ze strony pacjenta pozostaje jego unieruchomienie i izolacja. Nie podejmuje się żadnych prób wprowadzenia innych, mniej opresyjnych form reakcji na zachowanie pacjenta.

Obecnie w sytuacji konieczności przedłużenia stosowania przymusu bezpośredniego istnieje wymóg uzyskania opinii innego lekarza psychiatry, co w praktyce często jest awykonalne. Na wielu oddziałach psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych, w godzinach nocnych obsada dyżurowa jest bowiem jednoosobowa, a to oznacza, że nie ma po prostu drugiego lekarza psychiatry, który mógłby zaopiniować potrzebę przedłużenia unieruchomienia

Co więcej, w obecnym stanie prawnym brakuje jednoznacznych uregulowań określających, jakie podmioty są zobowiązane do wyodrębnienia jednoosobowej sali służącej do stosowania unieruchomienia. W konsekwencji unieruchomienie jest przeważnie wykonywane w salach wieloosobowych, a intymność pacjenta mają zagwarantować parawany oddzielające go od reszty podopiecznych. Tymczasem ta forma odseparowania pacjenta w żaden sposób nie zapewnia intymności i poszanowania jego godności. RPO zgłaszał także już wcześniej uwagi co do kwestii monitoringu wizyjnego. Aktualnie tylko w przypadku stosowania izolacji, oprócz osobistej kontroli pielęgniarki co 15 minut, przepisy nakazują monitorowanie zachowania pacjenta za pomocą kamery. Tego dodatkowego obowiązku ustawa nie nakłada natomiast w przypadku stosowania unieruchomienia.

Część ekspertów stoi na stanowisku, że narzędzia psychiatrii sądowej bywają często nadużywane. Czy planowana nowela coś tu zmieni?

Istotnie, zdarzają się w praktyce sądowej sytuacje, że przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stosowane są przez sądy bardzo szeroko. Chodzi szczególnie o przypadki przyjmowania pacjentów do szpitali psychiatrycznych w trybie nagłym. Przesłanką takiego przyjęcia jest wystąpienie bezpośredniego zagrożenia dla życia i zdrowia chorego oraz innych osób. W mojej ocenie przepis ten stwarza pole do nadinterpretacji. Na tym tle dochodzi do nieprawidłowości, gdyż sądy często stan agresji (kopnięcie w nogę, gwałtowna gestykulacja), który nie wywołuje bezpośredniego zagrożenia dla życia i zdrowia, uznają za uzasadniający przyjęcie do szpitala. Warto przy tym uzmysłowić sobie, że w praktyce sąd ma na rozpatrzenie danej sprawy i wydanie decyzji często dosłownie kilkanaście minut, dokonuje więc tego przede wszystkim w oparciu o analizę dokumentacji medycznej. Moim zdaniem istnieje konieczność rozważenia, na kim powinien spoczywać obowiązek wydania decyzji o umieszczeniu pacjenta w szpitalu psychiatrycznym w trybie nagłym. W obecnym modelu spoczywa on niemal całkowicie na lekarzu. Być może zasadne byłoby, aby taką decyzję podejmował inny, odrębny organ. Zdjęłoby to obowiązek podejmowania decyzji ograniczającej wolność człowieka z lekarza i przeniosło na właściwy, uprawniony do tego organ publiczny.

Zdecydowanie warto byłoby także zacząć dyskusję o zapewnieniu pacjentowi systemu opieki psychiatrycznej szerokiego dostępu do pełnomocnika już na etapie przyjęcia do szpitala, a przed rozpoczęciem postępowania sądowego.

Od kilku lat trwają zmiany w systemie opieki psychiatrycznej - w formie pilotażu w psychiatrii osób dorosłych oraz w postaci reformy psychiatrii dziecięcej. Część środowiska krytykuje przebieg tych zmian, szczególnie jeśli chodzi o psychiatrię osób dorosłych.

Chciałbym podkreślić, że RPO dostrzega pozytywne zmiany w psychiatrii osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży. Widzimy wzrost finansowania, postępy we wdrażaniu pilotażu i reformy - przede wszystkim na podstawie rosnącej liczby centrów zdrowia psychicznego oraz placówek I poziomu referencyjnego psychiatrii dziecięcej. Nadal jednak nakłady na psychiatrię są nieadekwatne do potrzeb: w relacji do całości wydatków NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej w planie na rok 2022 były wyższe niż w roku 2021, ale to tylko niewiele ponad 4 proc. budżetu publicznego płatnika. Niezbędne minimum to jest 6 proc.

Warto podkreślić, że istnieje potrzeba powołania podmiotu, który będzie koordynować wdrażaną reformę opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Podmiotu, którego zadaniem będzie prowadzenie systemowego, bieżącego nadzoru nad realizacją reformy, realizacja szkoleń dla różnych grup zawodowych zatrudnionych w poradniach, wsparcie merytoryczno-edukacyjne nowo powstałych podmiotów oraz koordynacja i opracowanie nowego standardu diagnostyczno-terapeutycznego.

O KIM MOWA

Valeri Vachev - prawnik, wykładowca akademicki, doktor nauk prawnych, urzędnik państwowy. Powołany na stanowisko Zastępcy Rzecznika Praw Obywatelskich 1 kwietnia 2022 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Gałecki o zmianach w stosowaniu przymusu bezpośredniego: ułatwienie dla szpitali i DPS-ów