Sarkoidoza to choroba o wielu twarzach, a każdy pacjent choruje inaczej. Co obecnie wiadomo na jej temat?

Sarkoidoza to przewlekła, śródmiąższowa choroba zapalna o nieznanej etiologii. Zaliczana jest do chorób ziarniniakowych. U ponad 90 proc. chorych ziarniniaki tworzą się w węzłach chłonnych w obrębie klatki piersiowej, przede wszystkim w węzłach chłonnych wnęk płucnych i w śródmiąższu płuc, gdzie dają dość charakterystyczne zmiany. Sarkoidoza to choroba przede wszystkim ludzi młodych. Najczęściej pojawia się u osób w 3.-4. dekadzie życia. Drugi, mniejszy szczyt zachorowań występuje po 50. r.ż. Nieco częściej chorują kobiety.

Nie dysponujemy dokładnymi polskimi danymi epidemiologicznymi, ale szacuje się, że w krajach Europy Środkowej zapadalność na sarkoidozę waha się między 5-10/100 000/rok. Uważa się, że częstość występowania sarkoidozy jest niedoszacowana, ponieważ z innych badań wiadomo, że u ludzi młodych jest to druga (po astmie) pod względem częstości przewlekła choroba układu oddechowego.

Jakie są hipotezy dotyczące etiopatogenezy sarkoidozy?

Jest to klasyczny przykład choroby, która pojawia się w wyniku interakcji czynników środowiskowych i genetycznych. Wydaje się, że czynnik środowiskowy (zakaźny lub niezakaźny) u osób genetycznie predysponowanych wywołuje nasiloną reakcję zapalną ziarniniakową w chorobowo zajętym narządzie. Czynnikiem sarkoidalnym może być białko, które jest częścią bakterii, np. prątków gruźlicy, prątków niegruźliczych czy Cutibacterium (Propionibacterium) acnes i granulosum. Zasadnicze znaczenie mają geny, które determinują podatność na nadmierną reakcję układu immunologicznego na pewne antygeny, powszechnie występujące w środowisku. Najważniejsze znaczenie w tym procesie odgrywa układ HLA, czyli zgodności tkankowej, odpowiedzialny za rozpoznawanie antygenu, który wpływa na przestrojenie układu immunologicznego.

Jakie są objawy sarkoidozy?

Sarkoidoza jest bardzo zróżnicowana pod względem symptomów i przebiegu klinicznego. Nierzadko bywa maską innych chorób. Objawy mogą być niespecyficzne, łagodne, a czasami przebieg jest bezobjawowy. Często chorzy szukają pomocy u wielu specjalistów, co opóźnia rozpoznanie. Przykładem jest kamica nerkowa, która może być następstwem zaburzeń gospodarki wapniowej, których przyczyną jest sarkoidoza. W przypadku neurosarkoidozy chorzy są diagnozowani w kierunku polineuropatii czy stwardnienia rozsianego. Pierwszym objawem sarkoidozy serca może być nagły zgon. Dlatego szybka diagnostyka i współpraca interdyscyplinarna mają tu tak duże znaczenie.

Sarkoidoza u większości chorych dotyczy układu oddechowego. U niektórych osób dominuje kaszel, pogorszona tolerancja wysiłku, u innych objawy mogą być bardzo słabo wyrażone albo wręcz nieobecne. Zdarza się bardzo często, że pacjent prezentuje objawy nie ze strony układu oddechowego, ale innych narządów, które mogą być zajęte w przebiegu sarkoidozy, jak skóra i błony śluzowe, narząd wzroku, serce, układ nerwowy, szpik, wątroba czy śledziona. Często też występują objawy ogólne, które zazwyczaj są bagatelizowane przez samych pacjentów, jak: zmęczenie, apatia, bóle stawów i mięśni, chudnięcie, wzmożona potliwość, zaburzenia rytmu dobowego i snu. U chorych na sarkoidozę te objawy potrafią utrzymywać się bardzo długo, nawet przez lata.

Na co należy zwracać uwagę w procesie diagnostycznym w kierunku sarkoidozy?

Trzeba się trzymać zasady, że takie objawy, jak przewlekły kaszel (czyli trwający ponad 8 tygodni) oraz duszność zawsze wymagają postępowania diagnostycznego. Podstawowym badaniem jest RTG płuc. U wielu pacjentów choroba jest wykrywana przypadkiem podczas zdjęcia klatki piersiowej, wykonanego w ramach badań okresowych lub z innych wskazań medycznych.

U większości chorych na podstawie zdjęcia RTG jest możliwe postawienie rozpoznania, zwłaszcza gdy typowym zmianom radiologicznym towarzyszą objawy sarkoidozy, do których zalicza się zespół Löfgrena. W przebiegu tego zespołu mogą rozwinąć się objawy ze strony narządu ruchu. Dochodzi do obrzęku zapalnego stawów skokowych, rumienia guzowatego, często gorączki. Objawy te zwykle skłaniają pacjentów do wizyty u reumatologa lub lekarza POZ. Trzeba pamiętać, że sarkoidoza jest jedną z przyczyn takich objawów. Dlatego zdjęcie RTG płuc zawsze musi być wykonane, nawet jeśli chory nie demonstruje objawów ze strony układu oddechowego.

Jeśli mamy taką konstelację objawów, czyli typowe dla sarkoidozy obustronne i symetryczne powiększenie węzłów wnęk płucnych, którym mogą towarzyszyć: zmiany śródmiąższowe (najczęściej o typie rozsianych guzków, zlokalizowanych wzdłuż pęczków naczyniowo-oskrzelowych) oraz zapalenie stawów z ich obrzękiem i bolesnością, rumień guzowaty i gorączkę, to możemy rozpoznać sarkoidozę. W przypadku sugestywnych zmian radiologicznych i skąpo wyrażonych objawów klinicznych rozpoznanie należy potwierdzić badaniem biopsyjnym.

Biopsję wykonuje się najczęściej z węzłów śródpiersia za pomocą badania EBUS (endobronchial ultrasound), które jest połączeniem bronchofiberoskopii i badania ultrasonograficznego. W dużym odsetku przypadków pozwala ono na wykazanie obecności elementów ziarniny sarkoidalnej — komórek nabłonkowatych i komórek olbrzymich. Cechą ziarniny sarkoidalnej jest brak martwicy serowatej.

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę choroby, które mogą przebiegać z tworzeniem ziarniny, z powiększeniem węzłów chłonnych. Myślimy przede wszystkim o gruźlicy, grzybicach, chorobach z autoimmunizacji i rozrostowych.

Co może zrobić lekarz POZ?

Lekarz powinien zebrać wywiad i skierować pacjenta na badanie RTG płuc. W uzasadnionym przypadku powinien skierować pacjenta do poradni pulmonologicznej. Błędem, który często obserwuję, jest włączanie glikokortykosteroidów bez wykonania pełnej diagnostyki. Często rozpoznanie wstępne wymaga weryfikacji, a rozpoczęte leczenie zwykle utrudnia dalszy proces diagnostyczny, bo zamazuje obraz histopatologiczny i może niwelować objawy, np. w przypadku gruźlicy czy chłoniaków w początkowym okresie leczenia. To wpływa na opóźnienie właściwej diagnozy.

Sarkoidozę leczy się tylko w wyjątkowych przypadkach. Choroba ma tendencję do samoograniczania, a w 60 proc. przypadków ulega samoistnej remisji. Są jednak sytuacje, gdy leczenie bezwzględnie musi być wdrożone. Do takich wskazań należą: sarkoidoza serca, układu nerwowego, narządu wzroku, zaburzenia gospodarki wapniowej, w szczególności zagrożenie przełomem hiperkalcemicznym i niewydolnością nerek oraz inne manifestacje pozapłucne, które mogą się wiązać z trwałym upośledzeniem funkcji zajętego narządu.

Jeśli chodzi o układ oddechowy, z zajęciem którego najczęściej mamy do czynienia, to większości pacjentów leczenie nie jest potrzebne. Terapia jest włączana w przypadku bardzo nasilonych objawów, zagrożenia włóknieniem płuc, nawrotów powodujących upośledzenie funkcji płuc i istotnej progresji. Leczenia wymaga zaledwie kilkanaście proc. chorych. Zagrożenie nawrotami jest dużo większe niż u chorych nieleczonych. Nawrotowa sarkoidoza jest chorobą przewlekłą. Pacjent wymaga monitorowania jej przebiegu i przewlekłego leczenia, bo po odstawieniu leków objawy dość szybko wracają.

Jakie zmiany systemowe są potrzebne, by lepiej i szybciej diagnozować sarkoidozę?

Diagnostyką i leczeniem powinny zajmować się wybrane ośrodki. W Polsce zwyczajowo diagnostyką i leczeniem tej choroby zajmują się pulmonolodzy, nawet jeśli sarkoidoza dotyczy innych niż płuca narządów i układów. To nie jest optymalna sytuacja. Ideałem jest stworzenie ośrodków referencyjnych, w których diagnostyką i leczeniem zajmowałyby się wielospecjalistyczne zespoły. Do tego dąży się na świecie. W ramach World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders (WASOG) tworzona jest sieć centrów doskonałości, w których pacjent otrzyma interdyscyplinarną opiekę.

Kolejnym problemem jest ograniczony dostęp do poradni specjalistycznych, długi czas oczekiwania na badania dodatkowe i, tak jak w przypadku rezonansu magnetycznego serca, ich bardzo mała dostępność, co w znaczny sposób utrudnia diagnostykę sarkoidozy. Z takimi problemami spotykamy się na co dzień.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rozszerzenie stosowania leków antyfibrotycznych

Toczeń, twardzina i zespół Sjögrena - jak osiągnąć równowagę terapeutyczną w leczeniu chorób autoimmunologicznych?