Zapobieganie nefropatii nadciśnieniowej

dr n. med. Beata Sulikowska, lek. Rafał Bednarski, prof. dr hab. med. Jacek Manitius,; Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
07-03-2007, 00:00

Jak wykazało badanie NATPOL PLUS, blisko 30 proc. dorosłej populacji w Polsce choruje na nadciśnienie tętnicze. Związek pomiędzy nadciśnieniem a stanem czynnościowym nerek jest znany od bardzo dawna, ciągle jednak pozostaje aktualne pytanie: w jakiej mierze narząd ten jest przyczyną, a w jakiej ofiarą nadciśnienia tętniczego?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Wyniki wielu badań klinicznych wykazują, że nadciśnienie tętnicze nie może być przyczyną pierwotnej nefropatii. Nie ma wątpliwości co do tego, że u chorych w przebiegu nadciśnienia tętniczego złośliwego dochodzi do uszkodzenia łożyska naczyniowego i wtórnych do tego zmian w wielu narządach, w tym także w obrębie nerek.
Również samo pojęcie nefropatii nadciśnieniowej (nefroangiosclerosis) jest ściśle określoną jednostką patologiczną i można ją w sposób pewny rozpoznać tylko na podstawie badania mikroskopowego.

Zmiany naczyniowe i tkankowe

W przebiegu nefropatii nadciśnieniowej najczęściej dochodzi do zmian w obrębie przykłębuszkowych naczyń wewnątrznerkowych, tj. w tętnicach międzypłacikowych, łukowatych oraz w tętniczkach doprowadzających. Zmiany polegają głównie na przeroście mięśniówki błony wewnętrznej i środkowej z towarzyszącym włóknieniem błony wewnętrznej. Ponadto obserwuje się odkładanie kwasochłonnej substancji hialinowej pod śródbłonkiem naczyń lub w obrębie błony środkowej.
Zmianom w obrębie naczyń mogą towarzyszyć zmiany w obrębie kłębuszków i tkanki cewkowo-śródmiąższowej. Zmiany w obrębie kłębuszków nerkowych są wynikiem z jednej strony podwyższonego ciśnienia śródkłębuszkowego, z drugiej zaś niedokrwienia odpowiedzialnego za ich szkliwienie. W obrębie śródmiąższu nerki obserwuje się włóknienie oraz skąpe nacieki zapalne z limfocytów i makrofagów, z kolei w obrębie cewek ich zanik. Uważa się, że opisane zmiany w tkance cewkowo-śródmiąższowej są procesem wtórnym do uszkodzenia naczyń wewnątrznerkowych.
Rozpoznanie nefropatii nadciśnieniowej na podstawie obrazu klinicznego, dodatkowych badań laboratoryjnych czy obrazowych jest skazane na niepowodzenie. Najczęściej rozpoznanie nefropatii opiera się na obrazie klinicznym. W ramce przedstawiono ważniejsze kryteria diagnostyczne, na podstawie których rozpoznaje się nefropatię nadciśnieniową w warunkach klinicznych. Nieliczne do tej pory badania, polegające na histopatologicznej weryfikacji klinicznych rozpoznań tej nefropatii, wskazują jednak, że tylko u 40 proc. rozpoznanie było trafne. Oznacza to, że u ok. 60 proc. pacjentów z rozpoznaną na podstawie przytoczonych kryteriów nefropatią nadciśnieniową występowały inne choroby nerek, np. kłębuszkowe choroby nerek czy nefropatia zatorowo-cholesterolowa lub polekowa.

Czynniki ryzyka nefropatii nadciśnieniowej

Niezależnie od kontrowersji w definiowaniu nefropatii nadciśnieniowej, pewne jest, że u blisko 30 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w USA przewlekła niewydolność nerek jest związana z nadciśnieniem tętniczym. W Europie odsetek ten jest niższy i wynosi około 13 proc. Przyczyną tych różnic procentowych może być większy odsetek populacji rasy czarnej na kontynencie amerykańskim. Rasa czarna jest szczególnie predysponowana genetycznie do rozwoju nefropatii nadciśnieniowej i niewydolności nerek w jej przebiegu. Jest to m.in. związane z obecnością tzw. genów-kandydatów, potencjalnie odpowiedzialnych za zwiększoną predyspozycję do rozwoju nefropatii nadciśnieniowej, do których należą m.in. geny układu RAA, kalikreiny, syntazy NO, endoteliny czy różnych czynników wzrostu. Istnieje coraz więcej doniesień, że polimorfizm genu konwertazy angiotensyny wywołany insercją czy delecją może odgrywać rolę w rozwoju nefropatii u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Genotyp DD konwertazy wiąże się z potwierdzonym histopatologicznie uszkodzeniem nerek w przebiegu samoistnego nadciśnienia tętniczego. Większą częstość występowania tego wariantu stwierdzono również u osób, u których obserwowano szybki rozwój powikłań sercowo-naczyniowych, m.in. nadciśnienia tętniczego, zawału serca, przerostu i niewydolności serca czy krwotoku podpajęczynówkowego. Wymieniony wariant wywiera znacznie większy wpływ w populacji afrykańskiej niż w populacji indoeuropejskiej, gdzie dominuje wariant ID. Ponadto wykazano większą częstość mikroalbuminurii i albuminurii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym o genotypie ACE DD, porównując z innymi genotypami. Zwiększona predyspozycja rasy czarnej do rozwoju uszkodzenia nerek w przebiegu nadciśnienia tętniczego może wynikać z mniejszej liczby nefronów w porównaniu z osobnikami rasy białej.
Poza czynnikami genetycznymi, do rozwoju nefropatii predysponują dodatkowo: sama wysokość ciśnienia tętniczego, zwłaszcza skurczowego, brak fizjologicznego nocnego spadku ciśnienia (non-dippers) oraz czynniki środowiskowe (ramka).

Dobór leków przeciwnadciśnieniowych

Nefropatia nadciśnieniowa stanowi odzwierciedlenie zmian ogólnoustrojowych toczących się w łożysku naczyniowym całego organizmu. Obecność mikroalbuminurii odpowiedzialnej za zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe świadczy o uszkodzeniu śródbłonka nie tylko w obrębie kłębuszków nerkowych, ale także w naczyniach całego ustroju. Wykazano również, że u osób z nefropatią nadciśnieniową zmiany naczyniowe o typie włóknienia i odkładania się złogów hialinowych współistnieją ze zmianami miażdżycowymi w aorcie i naczyniach wieńcowych.
Traktując nefropatię nadciśnieniową jako powikłanie narządowe nadciśnienia tętniczego, chorzy z takim rozpoznaniem należą do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Z uwagi na to, że istotnym elementem nefropatii nadciśnieniowej jest element niedokrwienia, leczenie powinno prowadzić do poprawy funkcji mięśnia sercowego i ściany naczyń krwionośnych.
Za docelowe wartości ciśnienia tętniczego, zgodnie z zaleceniami ESH, przyjmuje się wartości mniejszej lub równej130/80 mmHg. U większości chorych osiągnięcie tego celu jest możliwe dopiero za pomocą kilku leków hipotensyjnych. Szczególnie korzystnie działające wydają się leki z grup hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), czyli inhibitory ACE i blokery receptora AT1 dla angiotensyny II (sartany). Wyniki badania o akronimie AASK potwierdziły korzystny wpływ blokady układu RAA również w populacji Afroamerykanów. W badaniu tym wykazano, że leczenie inhibitorami enzymu konwertującego korzystnie wpływa na hamowanie progresji niecukrzycowej choroby nerek u Afroamerykanów z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek. Należy pamiętać, że dobór leków obniżających ciśnienie tętnicze opiera się głównie na wynikach badań przeprowadzonych u chorych z nefropatiami innymi niż nadciśnieniowa. W ostatnich latach pojawiły się również obiecujące wyniki badań, wskazujące na to, że łączenie leków z obydwu grup - inhibitory ACE i blokery receptora AT1 dla angiotensyny II - ma korzystniejszy wpływ niż stosowanie tylko jednego leku przy jednakowym wpływie na ciśnienie tętnicze.
Wśród blokerów kanałów wapniowych polecane są raczej niedihydropirydynowe pochodne (werapamil, diltiazem) niż dihydropirydynowe (amlodypina, felodypina). Dihydropirydynowe pochodne nasilają bowiem rozkurcz tętniczki doprowadzającej i mogą zwiększać ciśnienie śródkłębuszkowe oraz nasilać niekorzystne zmiany w kłębuszku wynikające z hiperfiltracji. Ponadto stwierdzono, że leki z tej grupy mogą znacznie zwiększyć białkomocz.
Brak jest natomiast jasnych i potwierdzonych randomizowanymi badaniami wytycznych dotyczących zapobiegania nefropatii nadciśnieniowej. Opierając się na omówionym już związku wysokości nadciśnienia z progresją przewlekłej choroby nerek istotne jest skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego. Trudno jednoznacznie określić, do jakich wartości obniżać ciśnienie tętnicze - czy wartości mniejszej lub równej140/90 mmHg są wystarczające dla chorych z nadciśnieniem bez innych powikłań narządowych? Na pewno u pacjentów z cukrzycą kontrola ciśnienia tętniczego powinna być bardziej skuteczna i wartością graniczną jest 130/80 mmHg. Być może u chorych z wieloma czynnikami ryzyka rozwoju nefropatii nadciśnieniowej, a szczególnie predysponowanych genetycznie, należy dążyć do ciśnienia optymalnego, czyli mniejszej lub równej120/80 mmHg. Odpowiedź na to pytanie wymaga dodatkowych, na szeroką skalę zakrojonych badań epidemiologicznych. Brak jest również wytycznych opartych na EBM, jakie grupy leków hipotensyjnych należy stosować w zapobieganiu nefropatii nadciśnieniowej. Pamiętając jednak o patomechanizmie rozwoju tej nefropatii i szkodliwej roli angiotensyny II, logiczne wydaje się stosowanie leków blokujących układ RAA, czyli inhibitorów ACE i sartanów. W badaniu ASCOT w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych amlodypiną i perindoprylem było mniej nowych przypadków uszkodzenia nerek niż w grupie osób leczonych diuretykiem tiazydowym i atenololem. Wyniki te mogą wskazywać na prewencyjne działanie perindoprylu i amlodypiny w zapobieganiu rozwojowi nefropatii u pacjentów z nadciśnieniem. Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań.

Ważne kryteria diagnostyczne i czynniki ryzyka
Kliniczne kryteria rozpoznania nefropatii nadciśnieniowej
1. Długoletni wywiad nadciśnienia tętniczego.
2. Zmiany na dnie oka I/II.
3. Nadciśnienie tętnicze jako jedyny czynnik odpowiedzialny
za uszkodzenie nerek.
4. Kreatynina >1,8 mg/dl.
5. "Małe nerki".

Czynniki ryzyka rozwoju i progresji nefropatii nadciśnieniowej
Czynniki ryzyka
- wartość ciśnienia tętniczego,
- brak nocnego spadku ciśnienia,
- genetyczna predyspozycja,
- rasa czarna,
- palenie tytoniu,
- wiek.
Hipotetyczne czynniki ryzyka
- płeć męska,
- zaburzenia metaboliczne: hiperlipidemia, oporność na insulinę, hiperurykemia, hiperhomocysteinemia,
- zakażenie wirusem Hanta,
- nadmierna ekspozycja na metale ciężkie,
- nadmierna ekspozycja na ochratoksyny,
- przewlekłe zażywanie kokainy,
- nadmierne spożycie soli,
- nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
- niska waga urodzeniowa.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Beata Sulikowska, lek. Rafał Bednarski, prof. dr hab. med. Jacek Manitius,; Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Puls Medycyny
Kardiologia / Zapobieganie nefropatii nadciśnieniowej
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.