Korzyści z zastosowania inhibitorów ACE

U chorych na nadciśnienie tętnicze ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego ulega zmniejszeniu w wyniku zastosowania skutecznej terapii hipotensyjnej. W badaniach klinicznych wykazano korzyści z zastosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (IKA, ACEi), wyrażające się zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub wysokim ryzykiem jej rozwoju, z nadciśnieniem tętniczym lub bez niego.

Analizy badań klinicznych wskazują, że w prewencji pierwotnej powikłań nadciśnienia tętniczego (w tym rozwoju choroby wieńcowej) obniżenie ciśnienia tętniczego jest ważniejsze, niż to, która grupa leków hipotensyjnych zostanie zastosowana. Natomiast w odniesieniu do prewencji wtórnej u pacjentów z chorobami serca nie wszystkie grupy leków hipotensyjnych zapewniają optymalne lub porównywalne korzyści.

Na uwagę zasługują wyniki badania EUROPA, którym objęto ponad 12 tys. osób z chorobą wieńcową, z nadciśnieniem tętniczym i bez niego. Oceniany w badaniu peryndopryl zmniejszył łączne ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem oraz epizodów nagłego zatrzymania krążenia ze skutecznym postępowaniem reanimacyjnym o 20 proc. Stosowanie peryndoprylu było związane ponadto z 24-procentowym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zawału serca oraz 39-procentowym zmniejszeniem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Wyższość leczenia skojarzonego nad monoterapią nadciśnienia tętniczego

Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. oraz PTNT z 2019 r. zaznaczają, że zarówno beta-adrenolityki, jak i inhibitory konwertazy angiotensyny, a także ich skojarzenie mają ugruntowane miejsce w leczeniu nadciśnienia tętniczego współistniejącego z chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca lub z niewydolnością serca.

Należy również podkreślić, że skojarzenie beta-adrenolityków z ACEi charakteryzuje się większą skutecznością hipotensyjną, niż stosowanie poszczególnych leków osobno. W rodzimym badaniu Madeja i wsp., którym objęto chorych na nadciśnienie tętnicze, wykazano wyższą skuteczność hipotensyjną leczenia skojarzonego bisoprololem i peryndoprylem niż stosowanie tych leków w monoterapii. Z kolei w innym, dużym badaniu, którym objęto 4161 chorych na nadciśnienie tętnicze, potwierdzono skuteczność hipotensyjną skojarzenia beta-adrenolityku i leku hamującego układ renina-angiotensyna w postaci preparatu złożonego. Należy podkreślić, że zarówno bisoprolol, jak i peryndopryl charakteryzują się 24-godziną skutecznością hipotensyjną.

Przyczyny i skutki niewłaściwego przyjmowania beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy

W artykule "Statyna zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, gdy jest regularnie przyjmowana" omówiono problem niestosowania się pacjentów do zaleceń leczenia statynami. Należy zauważyć, że również stosowanie się do zaleceń leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny lub beta-adrenolitykiem jest nieoptymalne i ma niekorzystne następstwa. Warto przytoczyć wyniki retrospektywnej analizy Ho i wsp., obejmującej 15 767 pacjentów z chorobą wieńcową. Wykazano, że fakt niestosowania się do regularnego przyjmowania beta-adrenolityku lub/i inhibitora konwertazy był niezależną przyczyną zwiększenia powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Z metaanalizy Naderi i wsp. wynika, że w tej grupie chorych do systematycznego stosowania beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy w prewencji wtórnej stosuje się dwie trzecie chorych. Nadal zatem około 30 proc. nie przyjmuje regularnie przedstawicieli obydwu klas leków. Jedną z przyczyn nieregularnego przyjmowania leków przez pacjentów z chorobą wieńcową jest złożony schemat leczenia. Analiza Castellano i wsp. podkreśla miejsce i znaczenie stosowania preparatów złożonych w tej grupie chorych. Dlatego też dostępność skojarzenia bisoprololu i peryndoprylu w postaci preparatu złożonego może przełożyć się na poprawę stopnia stosowania się chorych do zaleceń leczenia tymi grupami leków.

Dlaczego pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarskich

Ciekawych danych dostarczają opublikowane w 2019 r. wyniki badania Khatib i wsp., którego celem było wyodrębnienie aktualnych i potencjalnych czynników wpływających na stosowanie się do zaleceń w prewencji wtórnej u chorych na chorobę wieńcową. Do badania włączono 696 pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową (przebyty zawał serca, angioplastyka/CABG naczynia wieńcowego lub dodatni wynik próby wysiłkowej). Do każdego chorego wysłano ankietę, w której pytano o stosowanie się do zaleceń przyjmowania leków w prewencji wtórnej. Średni wiek respondentów wynosił 70 lat, a 80,1 proc. stanowili mężczyźni. Mediana przyjmowanych leków wynosiła 7 (2-20).

Autorzy wykazali, że 12,5 proc. chorych nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Ponad połowa z nich nie przestrzegała zaleceń przyjmowania tylko 1 leku, 18,3 proc. nie przyjmowało 2 leków, 11,7 proc. trzech leków, a 16,7 proc. — czterech leków. Na rycinie 2 przedstawiono częstość braku stosowania się do przyjmowania poszczególnych grup leków w prewencji wtórnej. Badacze wskazali najczęstsze przyczyny niestosowania się do zaleceń (ryc. 1).

Natomiast do najczęstszych barier, które prowadziły do zmniejszenia stosowania się do zaleceń był problem z:

1. otwarciem opakowania, w którym znajdował się lek;
2. przeczytaniem etykiety na opakowaniu leku;
3. połknięciem leku;
4. otrzymaniem recept w celu kontynuacji terapii.

Ponadto w badaniu stwierdzono, że niezależnym, modyfikowalnym predyktorem braku stosowania się do zaleceń były: przepisanie kwasu acetylosalicylowego, indywidualne wątpliwości dotyczące leków przyjmowanych w prewencji wtórnej oraz problem z przepisaniem kolejnych dawek leków.

Uwzględniając wyniki badania, w celu poprawy stosowana się do zaleceń lekarskich należy w codziennej praktyce klinicznej zwrócić szczególną uwagę na wymienione przyczyny/bariery pogarszające przestrzeganie zaleceń. Indywidualizacja postępowania z chorymi, zwrócenie uwagi na ich problemy mogą przyczynić się do poprawy stosowania się do zaleceń, a przez to polepszenia stanu zdrowia pacjentów.

Dodatkowy aspekt: zagrożenie COVID-19

Kończąc, należy podkreślić, że zagadnienie skuteczności leczenia w prewencji pierwotnej, a zwłaszcza wtórnej chorób serca ma istotne znaczenie w okresie pandemii COVID-19. Wykazano, że choroby serca pogarszają rokowanie, ale stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny może być związane ze zmniejszeniem ryzyka zgonu w przebiegu COVID-19.

Wyniki tych badań mogą wskazywać na istotne znaczenie optymalnego leczenia choroby związanej z wyższym ryzykiem powikłań. Tak więc zwłaszcza w okresie pandemii nasze leczenie w prewencji pierwotnej i wtórnej zdarzeń sercowych powinno być, jeśli to możliwe, jeszcze bardziej optymalne.