Zapobieganie chorobie wieńcowej a kontrola nadciśnienia tętniczego
Zapobieganie chorobie wieńcowej a kontrola nadciśnienia tętniczego
Wobec niepokojących danych dotyczących wzrostu częstości zgonów związanych z nadciśnieniem tętniczym, warto przypomnieć fakty wskazujące na znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego oraz stosowania się do zaleceń lekarskich w prewencji wtórnej zdarzeń wieńcowych.
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, niezależnie od wieku, płci i grupy etnicznej. Do 50. roku życia silniejszym predyktorem rozwoju choroby wieńcowej jest wysokość rozkurczowego ciśnienia tętniczego niż skurczowego. Po 60. roku życia natomiast silniejszym predyktorem rozwoju choroby wieńcowej jest wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego.
Korzyści z zastosowania inhibitorów ACE
U chorych na nadciśnienie tętnicze ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego ulega zmniejszeniu w wyniku zastosowania skutecznej terapii hipotensyjnej. W badaniach klinicznych wykazano korzyści z zastosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (IKA, ACEi), wyrażające się zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub wysokim ryzykiem jej rozwoju, z nadciśnieniem tętniczym lub bez niego.
Analizy badań klinicznych wskazują, że w prewencji pierwotnej powikłań nadciśnienia tętniczego (w tym rozwoju choroby wieńcowej) obniżenie ciśnienia tętniczego jest ważniejsze, niż to, która grupa leków hipotensyjnych zostanie zastosowana. Natomiast w odniesieniu do prewencji wtórnej u pacjentów z chorobami serca nie wszystkie grupy leków hipotensyjnych zapewniają optymalne lub porównywalne korzyści.
Na uwagę zasługują wyniki badania EUROPA, którym objęto ponad 12 tys. osób z chorobą wieńcową, z nadciśnieniem tętniczym i bez niego. Oceniany w badaniu peryndopryl zmniejszył łączne ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem oraz epizodów nagłego zatrzymania krążenia ze skutecznym postępowaniem reanimacyjnym o 20 proc. Stosowanie peryndoprylu było związane ponadto z 24-procentowym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zawału serca oraz 39-procentowym zmniejszeniem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca.
Wyższość leczenia skojarzonego nad monoterapią nadciśnienia tętniczego
Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. oraz PTNT z 2019 r. zaznaczają, że zarówno beta-adrenolityki, jak i inhibitory konwertazy angiotensyny, a także ich skojarzenie mają ugruntowane miejsce w leczeniu nadciśnienia tętniczego współistniejącego z chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca lub z niewydolnością serca.
Należy również podkreślić, że skojarzenie beta-adrenolityków z ACEi charakteryzuje się większą skutecznością hipotensyjną, niż stosowanie poszczególnych leków osobno. W rodzimym badaniu Madeja i wsp., którym objęto chorych na nadciśnienie tętnicze, wykazano wyższą skuteczność hipotensyjną leczenia skojarzonego bisoprololem i peryndoprylem niż stosowanie tych leków w monoterapii. Z kolei w innym, dużym badaniu, którym objęto 4161 chorych na nadciśnienie tętnicze, potwierdzono skuteczność hipotensyjną skojarzenia beta-adrenolityku i leku hamującego układ renina-angiotensyna w postaci preparatu złożonego. Należy podkreślić, że zarówno bisoprolol, jak i peryndopryl charakteryzują się 24-godziną skutecznością hipotensyjną.
Przyczyny i skutki niewłaściwego przyjmowania beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy
W artykule "Statyna zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, gdy jest regularnie przyjmowana" omówiono problem niestosowania się pacjentów do zaleceń leczenia statynami. Należy zauważyć, że również stosowanie się do zaleceń leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny lub beta-adrenolitykiem jest nieoptymalne i ma niekorzystne następstwa. Warto przytoczyć wyniki retrospektywnej analizy Ho i wsp., obejmującej 15 767 pacjentów z chorobą wieńcową. Wykazano, że fakt niestosowania się do regularnego przyjmowania beta-adrenolityku lub/i inhibitora konwertazy był niezależną przyczyną zwiększenia powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Z metaanalizy Naderi i wsp. wynika, że w tej grupie chorych do systematycznego stosowania beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy w prewencji wtórnej stosuje się dwie trzecie chorych. Nadal zatem około 30 proc. nie przyjmuje regularnie przedstawicieli obydwu klas leków. Jedną z przyczyn nieregularnego przyjmowania leków przez pacjentów z chorobą wieńcową jest złożony schemat leczenia. Analiza Castellano i wsp. podkreśla miejsce i znaczenie stosowania preparatów złożonych w tej grupie chorych. Dlatego też dostępność skojarzenia bisoprololu i peryndoprylu w postaci preparatu złożonego może przełożyć się na poprawę stopnia stosowania się chorych do zaleceń leczenia tymi grupami leków.
Dlaczego pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarskich
Ciekawych danych dostarczają opublikowane w 2019 r. wyniki badania Khatib i wsp., którego celem było wyodrębnienie aktualnych i potencjalnych czynników wpływających na stosowanie się do zaleceń w prewencji wtórnej u chorych na chorobę wieńcową. Do badania włączono 696 pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową (przebyty zawał serca, angioplastyka/CABG naczynia wieńcowego lub dodatni wynik próby wysiłkowej). Do każdego chorego wysłano ankietę, w której pytano o stosowanie się do zaleceń przyjmowania leków w prewencji wtórnej. Średni wiek respondentów wynosił 70 lat, a 80,1 proc. stanowili mężczyźni. Mediana przyjmowanych leków wynosiła 7 (2-20).
Autorzy wykazali, że 12,5 proc. chorych nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Ponad połowa z nich nie przestrzegała zaleceń przyjmowania tylko 1 leku, 18,3 proc. nie przyjmowało 2 leków, 11,7 proc. trzech leków, a 16,7 proc. — czterech leków. Na rycinie 2 przedstawiono częstość braku stosowania się do przyjmowania poszczególnych grup leków w prewencji wtórnej. Badacze wskazali najczęstsze przyczyny niestosowania się do zaleceń (ryc. 1).
Natomiast do najczęstszych barier, które prowadziły do zmniejszenia stosowania się do zaleceń był problem z:
Ponadto w badaniu stwierdzono, że niezależnym, modyfikowalnym predyktorem braku stosowania się do zaleceń były: przepisanie kwasu acetylosalicylowego, indywidualne wątpliwości dotyczące leków przyjmowanych w prewencji wtórnej oraz problem z przepisaniem kolejnych dawek leków.
Uwzględniając wyniki badania, w celu poprawy stosowana się do zaleceń lekarskich należy w codziennej praktyce klinicznej zwrócić szczególną uwagę na wymienione przyczyny/bariery pogarszające przestrzeganie zaleceń. Indywidualizacja postępowania z chorymi, zwrócenie uwagi na ich problemy mogą przyczynić się do poprawy stosowania się do zaleceń, a przez to polepszenia stanu zdrowia pacjentów.
Dodatkowy aspekt: zagrożenie COVID-19
Kończąc, należy podkreślić, że zagadnienie skuteczności leczenia w prewencji pierwotnej, a zwłaszcza wtórnej chorób serca ma istotne znaczenie w okresie pandemii COVID-19. Wykazano, że choroby serca pogarszają rokowanie, ale stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny może być związane ze zmniejszeniem ryzyka zgonu w przebiegu COVID-19.
Wyniki tych badań mogą wskazywać na istotne znaczenie optymalnego leczenia choroby związanej z wyższym ryzykiem powikłań. Tak więc zwłaszcza w okresie pandemii nasze leczenie w prewencji pierwotnej i wtórnej zdarzeń sercowych powinno być, jeśli to możliwe, jeszcze bardziej optymalne.
Źródło: Puls Medycyny
Podpis: prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz; dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. nadzw.; dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski
Wobec niepokojących danych dotyczących wzrostu częstości zgonów związanych z nadciśnieniem tętniczym, warto przypomnieć fakty wskazujące na znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego oraz stosowania się do zaleceń lekarskich w prewencji wtórnej zdarzeń wieńcowych.
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, niezależnie od wieku, płci i grupy etnicznej. Do 50. roku życia silniejszym predyktorem rozwoju choroby wieńcowej jest wysokość rozkurczowego ciśnienia tętniczego niż skurczowego. Po 60. roku życia natomiast silniejszym predyktorem rozwoju choroby wieńcowej jest wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego.
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach