Zakrzepica żył głębokich: profilaktyka pierwotna

dr Tomasz Grzela, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej CM UMK w Bydgoszczy
opublikowano: 14-11-2007, 00:00

Stan, w którym dochodzi do zakrzepów w układzie żył głębokich nazywamy zakrzepicą żył głębokich (ZŻG). Najczęściej dotyczy ona żył głębokich kończyn dolnych, które znajdują się pod powięzią głęboką i towarzyszą jednoimiennym tętnicom.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Najpoważniejszym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) jest zator tętnicy płucnej (ZTP). Ponieważ oba stany kliniczne są ze sobą ściśle związane, nazywamy je żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Szacuje się, że pierwszy epizod ZŻG w populacji ogólnej rozpoznaje się u ok. 0,5/1000 osób/rok. Zakrzepica występuje częściej u ludzi starszych i szczególnie często u osób leczonych w szpitalu.

Identyfikacja czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Profilaktyka ŻChZZ uznana została za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, zabezpieczającą ich przed ciężkimi następstwami zdrowotnymi, a jednocześnie zmniejszającą ogólny koszt opieki medycznej. Podstawą decyzji o zastosowaniu pierwotnej profilaktyki ŻChZZ musi być znajomość czynników ryzyka wystąpienia tej choroby.

Czynniki ryzyka ŻChZZ:

  • wiek powyżej 40 lat, 
  • przedłużające się unieruchomienie (paraplegia, tetraplegia, udar mózgu, długie podróże), 
  • przebyty epizod zakrzepicy żył głębokich, 
  • otyłość, 
  • ciąża i połóg, 
  • palenie tytoniu, 
  • przewlekła niewydolność żylna (żylaki kończyn dolnych), 
  • nowotwór złośliwy (chemioterapia nowotworów), 
  • zastoinowa niewydolność krążenia, 
  • zawał serca, 
  • choroby zapalne jelit, 
  • zespół nerczycowy, 
  • stosowanie estrogenów, 
  • rozległe zabiegi chirurgiczne (jama brzuszna, miednica, kończyny dolne), 
  • złamania miednicy i kości kończyn dolnych, 
  • posocznica, 
  • cewnikowanie żył centralnych, 
  • trombofilie (niedobór AT III, niedobór białka C i S, obecność antykoagulantu tocznia, mutacja czynnika V Leiden, hiperhomocysteinemia, obecność przeciwciał antykardiolipinowych), 
  • trombocytopenia poheparynowa (HIT), 
  • choroby mieloproliferacyjne, 
  • dysfibrynogenemie.

W zależności od określonej sytuacji klinicznej, ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych jest różne. Wśród chorych leczonych zachowawczo szczególne czynniki ryzyka stanowią:

  • udar mózgu z osłabieniem kończyn dolnych, 
  • podeszły wiek, 
  • niewydolność serca (NYHA III i IV), 
  • ciężka choroba płuc, 
  • unieruchomienie pacjenta z aktywną chorobą (od kilkunastu godzin), 
  • ostry epizod choroby zapalnej jelit, 
  • zespół bólowy korzeniowy, 
  • kompresyjne złamanie kręgów, 
  • przebyte ZŻG lub ZTP, 
  • nowotwory złośliwe. 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - metody profilaktyki

Na podstawie oceny ryzyka wystąpienia ŻChZZ podejmujemy decyzję o celowości wdrożenia profilaktyki pierwotnej. Jednocześnie, decydując o rodzaju stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej, ocenić należy indywidualne ryzyko powikłań krwotocznych u chorego w zależności od współistniejących chorób, rodzaju zabiegu operacyjnego, sposobu znieczulenia.

Spośród różnych metod pierwotnej profilaktyki ŻChZZ udowodniono korzystne działanie następujących:

  • pończochy o stopniowanym ucisku,
  • przerywany pneumatyczny ucisk kończyn, 
  • doustne antykoagulanty,
  • heparyna wstrzykiwana podskórnie w małej dawce,
  • heparyna wstrzykiwana podskórnie w dawce dostosowanej,
  • heparyny drobnocząsteczkowe.

Warto podkreślić, że niezwykle istotne jest wczesne uruchamianie chorych leczonych operacyjnie, które w grupie małego ryzyka jest jedynym zalecanym środkiem profilaktycznym.

Kompresjoterapia pod postacią pończoch uciskowych ma pomocnicze znaczenie u wszystkich chorych z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy żylnej. Natomiast przerywany pneumatyczny ucisk kończyn jest postępowaniem z wyboru u osób obciążonych dużym ryzykiem krwawienia, przynajmniej do czasu aż ryzyko to nie zmniejszy się. Może być stosowany także uzupełniająco, zwłaszcza w ortopedii.
Doustne antykoagulanty w dawce wydłużającej INR pomiędzy 2,0 a 3,0 są w Polsce rzadko stosowane w profilaktyce, ewentualnie w ortopedii.

Zastosowanie heparyny w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Najpowszechniej aktualnie stosowane w pierwotnej profilaktyce ŻChZZ są heparyny, a w ostatnich latach zwłaszcza heparyny drobnocząsteczkowe.

Dawka heparyny zależy od kilku czynników:

  • ryzyka wystąpienia zakrzepicy, 
  • indywidualnych cech pacjenta (zwiększonego ryzyka krwawienia, dodatkowych czynników ryzyka), 
  • właściwości stosowanego preparatu.

Heparyny w profilaktyce stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych.

U chorych operowanych profilaktyka stosowana jest zwykle do czasu wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia. W wybranych przypadkach u chorych ze szczególnie dużym ryzykiem powikłań wskazane jest przedłużenie profilaktyki i jej stosowanie także w domu po wypisaniu ze szpitala (2-4 tygodnie, w ortopedii nawet do 5 tygodni).

Warto dodać, że wprowadzane są nowe metody profilaktyki farmakologicznej. W szczególnie narażonej na powikłania zakrzepowo-zatorowe grupie chorych poddawanych zabiegom ortopedycznym udowodniono korzyści ze stosowania fondaparynuksu oraz desirudyny. Należy spodziewać się, że najbliższe lata przyniosą dalszy postęp w profilaktyce pierwotnej, nie tylko zwiększając jej efektywność, ale także zmniejszając liczbę powikłań.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr Tomasz Grzela, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej CM UMK w Bydgoszczy

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.