Zakażeniu miejsca operowanego można skutecznie zapobiec

Czy zakażenie miejsca operowanego (ZMO, ang. SSI) jest obecnie znaczącym problemem w placówkach ochrony zdrowia, zwłaszcza w blokach operacyjnych?

Skala problemu, jakim są powikłania rany pooperacyjnej, jest większa, niż się powszechnie uważa. Przyjmuje się, że zakażenie miejsca operowanego dotyczy mniej więcej 8-10 proc. pacjentów. Dokładniejsze analizy, łącznie z raportem NIK-u z 2018 r., wskazują, że dane te są niedoszacowane. Z analiz wynika, że zakażenie miejsca operowanego może występować u niemal 20 proc. chorych, w zależności od dziedziny chirurgii, stanu pacjenta, trybu operacji. ZMO jest jednym z najważniejszych czynników, który powoduje powikłania pooperacyjne, przedłużenie czasu hospitalizacji i generuje ogromne koszty.

Jest jeszcze inny, bardzo ważny, ale niedoceniany problem. ZMO wymaga zastosowania antybiotyków, co wiąże się z rozwojem antybiotykooporności. Powinniśmy więc dążyć do ograniczenia ich używania u pacjentów chirurgicznych. Jednym ze sposobów na uniknięcie antybiotykoterapii jest zmniejszenie ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego poprzez prawidłową pielęgnację rany pooperacyjnej. Powinna ona zacząć się już przed przyjęciem pacjenta na oddział, gdy chirurg kwalifikuje go do operacji i ustala typ zabiegu.

Jakie zatem działania powinien podjąć chirurg w okresie przedoperacyjnym, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju ZMO?

Ważną kwestią jest stan odżywienia pacjenta. U blisko połowy pacjentów chirurgicznych jest on zły, zwłaszcza u osób zmagających się nowotworem. Tymczasem chory powinien być dobrze odżywiony przed przyjściem do szpitala. Jeśli nie jest w stanie dobrze się odżywiać, powinny zostać założone dostępy żywieniowe. Bardzo dobrze poznane są mechanizmy żywienia immunomodulującego. Dzięki odpowiednim preparatom można przygotować układ immunologiczny do lepszej tolerancji zabiegu chirurgicznego.

Przed planowaną operacją należy zrezygnować z palenia papierosów, ponieważ jest to istotny czynnik zwiększający ryzyko zakażenia. Tak bardzo, że w przypadku planowanych operacji dużych przepuklin brzusznych nie zgadzam się na operowanie pacjentów, którzy palą. Są to bowiem poważne zabiegi, obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań.

Ważna jest także rehabilitacja ruchowa, obejmująca naukę wstawania, chodzenia. Ma ona na celu przygotowanie pacjenta do ruchu po operacji. Gdy pacjent się rusza, poprawiają się przepływy tkankowe, co powoduje, że krew dociera w okolice rany, a ta lepiej się goi.

W przypadku operacji planowych chirurg ma czas, aby w ten sposób przygotować do niej pacjenta. Nawet w przypadku zabiegów wykonywanych u pacjentów z chorobami nowotworowymi coraz więcej ośrodków onkologicznych na świecie decyduje się na tzw. okienko przedoperacyjne, czyli 2-tygodniowy czas na przygotowanie pacjenta do operacji.

Jak przygotować pacjenta bezpośrednio przed zabiegiem, aby zminimalizować ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej?

W okresie śródoperacyjnym chirurg musi dopilnować, aby pacjent przed zabiegiem miał prawidłowe parametry krążenia, normoglikemię. Normalizacja poziomu glikemii jest niezwykle ważna, gdyż cukrzyca, stany nietolerancji glukozy stają się coraz częstsze. Miejsce na ciele, w którym zostanie wykonane cięcie, również powinno zostać odpowiednio przygotowane. Powinno być ono przystrzyżone, a nie ogolone. Poza tym pacjent dzień przed zabiegiem powinien wziąć prysznic z użyciem płynu antyseptycznego, zjeść późno kolację, aby miał rezerwę metaboliczną. Natomiast w dniu zabiegu, 2-4 godziny przed jego rozpoczęciem powinien wypić płyn wysokoenergetyczny.

Czy odpowiednio przygotowany blok operacyjny może zminimalizować ryzyko wystąpienia zakażeń?

To jeden z kluczowych elementów nowoczesnej profilaktyki powikłań gojenia rany, w tym zakażenia miejsca operowanego. Niezwykle ważna jest organizacja bloku, kierunek ruchu chorych, by nie krzyżowały się ścieżki "czyste" i "brudne". Istotna jest odpowiednia wentylacja z nawiewem laminarnym, konieczna dla utrzymania prawidłowej temperatury na sali operacyjnej, zabezpieczającej przed wychłodzeniem pacjenta.

Bardzo ważne jest postępowania barierowe, przede wszystkim stosowanie wysokiej jakości odzieży ochronnej, która również odpowiada za komfort personelu przy często wielogodzinnych operacjach. Dużym ułatwieniem są zestawy wielokomponentowe, które nie tylko ułatwiają pracę, przyspieszają procedury, ale również minimalizują ryzyko dodatkowego ruchu na sali operacyjnej, donoszenia kolejnych narzędzi, rozpakowywania kolejnych zestawów. Zestawy wielokomponentowe zawierają odpowiednio dobrane do procedur obłożenia, które minimalizują możliwość migracji drobnoustrojów w okolicę rany, a tym samym zwiększają bezpieczeństwo przeprowadzanych procedur.

Jak przebiega leczenie rany w okresie po operacji?

W okresie pooperacyjnym należy jak najlepiej odżywiać chorego, a także jak najszybciej pobudzić go ruchowo – najlepiej w pierwszej dobie po zabiegu. Konieczna jest też eliminacja bólu, który również jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia miejsca operowanego. Pacjent bólowy to pacjent, który mniej się rusza. Poza tym u takiego pacjenta stymulacja wydzielania hormonów nadnerczy – kortyzolu, adrenaliny - jest zaburzona. Wówczas następuje obkurczenie naczyń krwionośnych, a proces gojenia rany zostaje pogorszony.

Należy także rozsądnie opiekować się raną, tzn. unikać zbędnych interwencji. Jeśli mamy do czynienia z raną suchą, czystą, nie ma potrzeby codziennie zmieniać opatrunku. Jeśli natomiast istnieje duże ryzyko zakażenia rany, trzeba ją starannie pielęgnować. Plan leczenia rany powinien być dobrany indywidualnie do pacjenta. Na moim oddziale staramy się stosować taktykę "rana nie widzi oddziału", ponieważ to tam jest największe ryzyko jej zakażenia wtórnego, przez pacjenta, personel itd.

Doskonałym przykładem takiej taktyki może być zastosowanie terapii podciśnieniowej rany zamkniętej jeszcze na sali operacyjnej. W warunkach jałowych zakłada się na ranę jednorazowe zestawy do terapii podciśnieniowej, które można utrzymywać przez kilka dni, a więc często do momentu wypisu pacjenta ze szpitala. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko zakażenia miejsca operowanego. Niestety, pomimo olbrzymich zalet tej metody, zwłaszcza w grupie pacjentów wysokiego ryzyka, oraz jej korzystnych efektów ekonomicznych, nie znajduje ona żadnego zainteresowania wśród osób odpowiedzialnych za organizacje opieki zdrowotnej na szczeblu centralnym.

A jest to jedna z najnowocześniejszych metod leczenia ran. Czym wyróżnia się terapia podciśnieniowa na tle innych metod?

Dobrze założony opatrunek podciśnieniowy działa przez kilka dni, znacząco przyspiesza gojenie, stymuluje ziarninowanie, przyspiesza powstawanie naczyń mikrokrążenia, odprowadza wydzielinę z rany, utrzymuje ją odizolowaną od otoczenia. Poza tym pozwala na eliminację przykrego zapachu, często towarzyszącego ranom zakażonym. Terapia podciśnieniowa pozwala także na osiągnięcie lepszego efektu kosmetycznego. Zmniejsza też ból i dyskomfort związany z samą raną i częstymi zmianami opatrunku oraz - co bardzo ważne – angażuje do pracy mniejszą liczbę personelu pielęgniarskiego, z którego brakiem wciąż się zmagamy.

Dzięki tej terapii możemy zapewnić kompleksową opiekę nad raną, zwłaszcza skomplikowaną, powikłaną i rozległą. Nie wyobrażam sobie nowoczesnego leczenia ran bez umiejętności stosowania tej terapii, choćby w podstawowym zakresie.

U jakich pacjentów proces gojenia rany pooperacyjnej jest utrudniony? Jakie czynniki zwiększają ryzyko zakażenia miejsca operowanego?

W przypadku zakażenia miejsca operowanego bardzo ważny jest podział na czynniki odwracalne i nieodwracalne. Do tych pierwszych zalicza się otyłość, palenie papierosów, choroby współistniejące, zwłaszcza cukrzycę. Do czynników nieodwracalnych, które zaczynają dominować w społeczeństwie, zalicza się wiek pacjentów, choć częściej mówimy o wieku biologicznym, który wydaje się w tym przypadku być ważniejszy niż wiek metrykalny. W tej grupie czynników znajdują się także: niewydolność układu krążenia, choroby autoimmunologiczne - zwłaszcza te, które wymagają stosowania leków immunosupresyjnych czy steroidów w dużej dawce - oraz choroby nowotworowe, które prowadzą do wyniszczenia organizmu i osłabienia mechanizmów immunologicznych.

Nie zawsze udaje się uniknąć zakażenia miejsca operowanego. Jakie jest wtedy postępowanie?

Konieczne jest wówczas monitorowanie rany i wykrycie zakażenia na jak najwcześniejszym etapie. To klucz do sukcesu, ponieważ zakażenie jest wtedy powierzchowne, łatwiejsze w leczeniu, mniej obarcza pacjenta. Postępowanie powinno obejmować odpowiednie stosowanie antyseptyków miejscowych na ranę. Gdy jednak dojdzie do zaburzenia procesu gojenia się rany, pojawi się treść ropna, standardowy model postępowania może nie wystarczyć. W takim przypadku pomocna jest terapia podciśnieniowa.

Czy profilaktyka powikłań rany pooperacyjnej ma znaczenie także w kontekście ekonomicznym?

Tak. W badaniach wykazano, że 1 dolar przeznaczony na profilaktykę zakażenia daje około 10 dolarów oszczędności na leczeniu powikłań, zwłaszcza w przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jeśli określimy, kto jest bardzo narażony na te powikłania, wówczas możemy stosować profilaktykę, a nakłady finansowe na nią przeznaczone będą znacznie mniejsze niż te przeznaczone na leczenie powikłań. Leczenie powikłań to również zaangażowanie specjalistycznego personelu, którego brak już teraz jest dużym problemem, a prognozy na przyszłość nie są zbyt optymistyczne.