Zakażenia u chorych na cukrzycę (cz.1)

dr n. med. Roman Kuczerowski,; diabetolog, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie
opublikowano: 29-06-2005, 00:00

Obserwacje kliniczne i wyniki badań epidemiologicznych wykazują, że u chorych na cukrzycę zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe występują częściej niż w populacji ogólnej. Przebieg zakażeń u pacjentów z cukrzycą jest z reguły cięższy i częściej dochodzi do powikłań.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Do czynników mogących zwiększać podatność na zakażenia w przebiegu cukrzycy należą:
o -upośledzenie bakteriobójczej funkcji granulocytów (szczególnie w stanie przewlekłej hiperglikemii, kwasicy),
o -nadmierna glikacja immunoglobulin IgG (ściśle związana z stopniem wyrównania metabolicznego cukrzycy),
o -zmniejszenie syntezy składników układu dopełniacza (C4),
o -stan odwodnienia,
o -zaburzenia troficzne tkanek wynikające z angiopatii i neuropatii.
Najczęstsze zakażenia u chorych na cukrzycę dotyczą: skóry i jej przydatków, przyzębia, układu moczowego (dróg moczowych i nerek), układu oddechowego, zespołu stopy cukrzycowej.
Istotnie częściej niż w populacji ogólnej występuje u chorych z cukrzycą wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Bakteryjne zakażenia skóry

Zakażeniom skóry i jej przydatków sprzyja stan niewyrównania metabolicznego. Do postaci klinicznych zakażeń skóry u chorych na cukrzycę należą:
o -czyraki pojedyncze, mnogie i gromadne,
o -ropowica skóry i tkanki podskórnej,
o -zakażenia grzybicze skóry okolic sromu, pachwin, przestrzeni między palcami, fałdów skóry - okolicy sutkowej, pachwinowej, pachowej, podbrzusza,
o -grzybica paznokci,
o -grzybica skóry klatki piersiowej.
Zakażenia bakteryjne najczęściej związane są z infekcją spowodowaną przez gronkowce (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis). Stan zapalny może przebiegać pod postacią zapalenia mieszka włosowego (folliculitis). Zakażenie obejmujące głębsze warstwy skóry i tkanki podskórnej prowadzi do powstania czyraków. Taki stan zapalny może być ogniskiem zakażeń krwiopochodnych, posocznicy. Zmiany o większym nasileniu, mnogie noszą nazwę czyraków mnogich, zlewające się zmiany - czyraka gromadnego. Najczęstsza ich lokalizacja to okolica karkowa, barkowa, udowo-pośladkowa. Powikłaniem czyraka gromadnego może być posocznica gronkowcowa.
W leczeniu zakażenia gronkowcowego zastosowanie znajduje dikloksacylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefaleksyna, erytromycyna.
Ciężkim powikłaniem zakażenia bakteryjnego jest ropowica skóry i tkanki podskórnej. Czynnikiem ryzyka, obok niewyrównanej cukrzycy, jest przerwanie ciągłości skóry (np. iniekcje domięśniowe).
W przypadku nasilonych zmian zapalnych (np. czyraka gromadnego) konieczne jest leczenie zabiegowe. Zapalenie tkanki podskórnej może być spowodowane zakażeniem gronkowcem, paciorkowcami, bakteriami Gram-ujemnymi, beztlenowcami. W terapii znajdują zastosowanie penicyliny, makrolidy (erytromycyna), wankomycyna, klindamycyna, cefalosporyny III generacji, fluorochinolony, metronidazol.

Zmiany grzybicze

W okolicach podsutkowych, pachowych, pachwinowych umiejscawiają się najczęściej zmiany o charakterze wyprzenia grzybiczego, uwarunkowane zakażeniem drożdżakami (Candida albicans). Drożdżyca wyprzeniowa może stanowić jedną z manifestacji cukrzycy utajonej. U chorych z niewyrównaną cukrzycą zwiększone jest ryzyko rozszerzenia się zakażenia na duże obszary skóry z uszkodzeniem warstwy naskórka i obfitym wysiękiem.
Zmiany drożdżakowate mogą dotyczyć również błon śluzowych jamy ustnej, cewki moczowej, pochwy. U mężczyzn stan zapalny napletka może prowadzić do zbliznowaceń i rozwoju stulejki wymagającej leczenia operacyjnego.
Występowanie zakażeń grzybiczych o tej lokalizacji może być objawem cukrzycy dotychczas nie rozpoznanej lub źle wyrównanej. W leczeniu (poza dobrym wyrównaniem cukrzycy) w przypadku grzybicy jamy ustnej skutecznym, stosowanym miejscowo lekiem jest nystatyna. W zakażeniach pochwy szybką poprawę uzyskuje się po zastosowaniu flukonazolu 1 x 100 mg/d.
Grzybica stóp najczęściej wywołana jest przez Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum. Zakażeniu sprzyja maceracja naskórka. U chorych na cukrzycę zakażenia grzybicze mają cięższy przebieg, mogą prowadzić do zapalenia tkanki podskórnej. Zakażenie najczęściej dotyczy przestrzeni między IV i V palcem stopy.
Grzybica paznokci obejmuje zakażenie płytki paznokciowej i łożyska. Najczęściej infekcja grzybicza związana jest z zakażeniem dermatofitami (Epidermophyton, Micosporum, Trichophyton). Znacznie rzadziej przyczyną zakażenia są grzyby pleśniowe niedermatofitowe lub grzyby rodzaju Candida. Zakażenie w początkowym okresie przebiega skąpoobjawowo. W jego przebiegu dochodzi do rozwarstwienia płytki paznokciowej (onycholiza), hiperkeratozy, pogrubienia, deformacji płytki. Może dojść do nadkażeń bakteryjnych, co jest szczególnie groźne u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej.
W leczeniu zakażeń grzybiczych wykorzystuje się preparaty przeciwgrzybicze stosowane zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Należą do nich m.in. terbinafina (w postaci kremu, żelu, tabletek ? 125 mg, 250 mg), itrakonazol, cyklopiroks (krem, płyn, 8% lakier do paznokci), ketokonazol, nystatyna, natamycyna, gryzeofulwina. Obecnie gryzeofulwina jest rzadko stosowana ze względu na działania niepożądane, interakcje lekowe oraz skuteczność ograniczoną do zakażeń wywołanych przez dermatofity. Działania hepatotoksyczne ograniczają zastosowanie postaci doustnej ketokonazolu. Istotne znaczenie mogą mieć interakcje leków przeciwgrzybiczych z grupy pochodnych imidazolu (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) z astemizolem i cisapridem. Skojarzone stosowanie tych leków może prowadzić do groźnych komorowych zaburzeń rytmu. U pacjentów z cukrzycą, leczonych pochodnymi sulfonylomocznika, imidozolowe leki przeciwgrzybicze wzmagają działanie hipoglikemizujące. W leczeniu grzybicy paznokci wysoką skuteczność wykazują doustne leki przeciwgrzybicze (np. itrakonazol, terbinafina) oraz preparaty stosowane miejscowo (np. cyklopiroks).

Infekcje w zespole stopy cukrzycowej

W zespole stopy cukrzycowej występują zmiany zapalne i martwica kończyn dolnych związane z zaburzeniami metabolicznymi, naczyniowymi i neurologicznymi w przebiegu cukrzycy. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia amputacją. Leczenie zakażenia u pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej uzależnione jest od ciężkości zakażenia, czynnika etiologicznego, obecności powikłań, np. zakażenia kości.
Postępowanie terapeutyczne obejmuje: intensywne wyrównanie metaboliczne z zastosowaniem insulinoterapii, antybiotykoterapię, poprawę ukrwienia kończyny, opracowanie chirurgiczne (np. nacięcie, drenaż, wycięcie zmienionych martwiczo tkanek), leczenie niefarmakologiczne (odciążenie kończyny).
Zakażenia w wielu przypadkach spowodowane są kilkoma drobnoustrojami. Niejednokrotnie występuje mieszana flora bakteryjna (bakterie tlenowe i beztlenowe). Wskazane jest wykonanie posiewów. Wymazy powierzchowne są mało miarodajne. Wymazy np. z dna owrzodzenia umożliwiają identyfikację drobnoustrojów, modyfikację antybiotykoterapii - leczenie zgodnie z wynikiem antybiogramu.
W antybiotykoterapii zakażeń w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej znajdują zastosowanie cefalosporyny I generacji, dikloksacylina, klindamycyna (stopień I wg klasyfikacji Wagnera). W przypadku ciężkiego zakażenia z powierzchownym owrzodzeniem lub owrzodzenia głębokiego wskazana jest antybiotykoterapia dożylna (np. amoksycylina z kwasem klawulanowym, ampicylina z sulbaktamem, cefalosporyna II lub III generacji).
Infekcje przebiegające z głębokim, penetrującym owrzodzeniem, nasiloną martwicą są w większości przypadków związane z zakażeniem florą mieszaną i powinny być leczone antybiotykami o szerokim spektrum działania. Do najczęściej stwierdzanych beztlenowych patogenów u osób z zespołem stopy cukrzycowej należą bakterie z gatunku Bacterioides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium. W leczeniu zapalenia kości skuteczna jest terapia antybiotykiem betalaktamowym z inhibitorem betalaktamazy lub cefalosporyna II, III generacji, fluorochinolony, klindamycyna. Warunkiem skuteczności antybiotykoterapii jest prawidłowe opracowanie chirurgiczne (oczyszczenie rany, usunięcie tkanek martwiczych, drenaż). Leczenie przeciwbakteryjne powinno być kontynuowane przez 4-6 tygodni. Ważną rolę odgrywa również odciążenie kończyny (unikanie ucisku okolicy owrzodzenia, uniesienie kończyny). Prawidłowe leczenie zespołu stopy cukrzycowej pozwala na zmniejszenie częstości amputacji o ponad 50 proc.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Roman Kuczerowski,; diabetolog, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.