Arytmie komorowe: zagrożenie nagłym zgonem decyduje o postępowaniu

lek. Sławomir Badurek
opublikowano: 15-09-2004, 00:00

W podejściu do komorowych zaburzeń rytmu w ostatniej dekadzie nastąpił przełom. O sposobie postępowania nie decyduje już wyłącznie liczba dodatkowych pobudzeń i rodzaj arytmii, a zależny od wielu czynników stopień zagrożenia nagłym zgonem. Na znaczeniu straciło też kilka klasycznych leków antyarytmicznych po tym, jak udowodniono, że ich stosowanie może zwiększać śmiertelność.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przez wiele lat kojarzone z ryzykiem nagłej śmierci sercowej arytmie komorowe chętnie leczono farmakologicznie. Opierając się na publikowanym jeszcze w drugiej połowie lat 80. piśmiennictwie wysunięto koncepcję, że stłumienie lub ograniczenie złożonych arytmii komorowych zmniejszy zagrożenie nagłą śmiercią sercową. Drogę do wprowadzenia na szeroką skalę profilaktycznej terapii lekami antyarytmicznymi miało utorować badanie CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial). Chorym, dobranym losowo do grupy leczonej lekami antyarytmicznymi, podawano enkainid lub flekainid. Leki te, należące do grupy I wg klasyfikacji Vaughana Williamsa, były bardzo skuteczne w redukowaniu dodatkowych pobudzeń komorowych. Jednak już po dziesięciu miesiącach przerwano pierwszy etap badania CAST. Powód to 33 zgony w grupie 730 chorych leczonych lekami antyarytmicznymi wobec zaledwie 9 w prawie tak samo licznej grupie otrzymującej placebo. Testowana w drugim etapie badania morycyzyna także się nie sprawdziła. Przesądziło to o definitywnym zakończeniu oczekiwanego w środowisku kardiologicznym z wielkimi nadziejami studium CAST. Również kilka innych wieloośrodkowych prób klinicznych potwierdziło, że leki antyarytmiczne mogą prowokować groźne dla życia zaburzenia rytmu.

To był punkt zwrotny w podejściu do komorowych zaburzeń rytmu. Leki antyarytmiczne zaczęto stosować z dużo większą ostrożnością. Zweryfikowano kryteria oceny arytmii. Obowiązująca przez wiele lat skala Lowna i Wolffa, oparta na monitorowaniu EKG metodą Holtera, straciła na znaczeniu. Zaczęła się upowszechniać obowiązująca współcześnie ocena ryzyka nagłego zgonu sercowego zaproponowana przez Biggera. Zależnie od współistniejących czynników, wśród których największą rolę odgrywa organiczna choroba serca, ten sam rodzaj arytmii komorowej może być zaliczony do grupy zaburzeń rytmu o charakterze łagodnym, potencjalnie złośliwym bądź złośliwym.

Arytmie komorowe: od braku objawów do nagłego zgonu

Spektrum objawów klinicznych związanych z komorowymi zaburzeniami rytmu jest bardzo szerokie. Łagodne komorowe zaburzenia rytmu najczęściej nie dają objawów lub są skąpoobjawowe. W przypadkach powszechnie występujących dodatkowych pobudzeń komorowych można się spotkać ze skargami na pojawiające się niekiedy uczucie nierównego bicia serca, kłucie w okolicy przedsercowej, tudzież ?uciekanie" serca do gardła lub żołądka. Liczne ekstrasystolie, zwłaszcza zaś napady częstoskurczu komorowego, mogą być przyczyną zawrotów głowy, zasłabnięć i omdleń. Utrwalony częstoskurcz komorowy to nie tylko niebezpieczeństwo załamania hemodynamiki, ale również przejścia w najgroźniejsze z komorowych zaburzeń rytmu - migotanie komór, wymagające natychmiastowej reanimacji wraz z kardiowersją.

Dominującym w praktyce lekarza rodzinnego komorowym zaburzeniem rytmu są pobudzenia dodatkowe. Można je stwierdzić w wykonanym z innych przyczyn elektrokardiogramie. Same skurcze dodatkowe to jeszcze nie powód do niepokoju, ponieważ występują one praktycznie u każdego. Zdaniem kardiologa dr Andrzeja Hoffmanna, zastępcy ordynatora Oddziału Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala im. J. Biziela w Bydgoszczy: "Jeśli w zapisie EKG znajdą się ekstrasystolie komorowe, a ich obecność wpływa negatywnie na samopoczucie pacjenta, zaleca się wykonanie 24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera. Takie postępowanie jest właściwe również u ludzi młodych, uważanych za zdrowych. Stwierdzenie w zapisie holterowskim licznych ekstrasystolii komorowych (ponad 100/dobę), par pobudzeń lub nieutrwalonych częstoskurczów komorowych stanowi wskazanie do pogłębienia diagnostyki w poradni kardiologicznej. Celem postępowania diagnostycznego jest identyfikacja ewentualnych patologii mięśnia sercowego, usuwalnych lub przynajmniej dających się modyfikować przyczyn arytmii". 

Gdzie tkwi przyczyna arytmii komorowych?

Arytmie komorowe rzadko mają pierwotny charakter. Najczęstszym ich powodem jest choroba niedokrwienna serca, szczególnie po zawale serca. Arytmia komorowa często towarzyszy niewydolności serca o różnej etiologii, kardiomiopatiom, wadom zastawkowym oraz zapaleniu mięśnia sercowego. "Z czynników pozasercowych szczególną uwagę trzeba zwrócić na zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza dotyczące potasu i magnezu, oraz nadczynność tarczycy" - podkreśla dr A. Hoffmann. Znaczenie mogą mieć przyjmowane przez pacjenta leki, np. glikozydy naparstnicy, diuretyki, leki sympatykomimetyczne i antyarytmiczne. Dobrze znane jest arytmogenne działanie kofeiny, alkoholu i tytoniu. Z wywiadu możemy ustalić, jakie czynniki prowokują zaburzenia rytmu. Warto wypytać też pacjenta o związek zaburzeń z wysiłkiem fizycznym, emocjami, dźwiękiem dzwonka. Niekiedy udaje się szybko wyeliminować arytmię korygując będące jej przyczyną czynniki.

Wpływ wysiłku fizycznego na arytmie komorowe jest zróżnicowany. "Generalnie ludzie młodzi bez choroby serca odnoszą korzyści z systematycznych ćwiczeń. Aktywność fizyczna znakomicie rozładowuje u nich stres, który może być przyczyną arytmii. Jednak u osób obciążonych poważną chorobą serca arytmia może nasilić się pod wpływem wysiłku" - tłumaczy dr A. Hoffmann.

Mnogość przyczyn komorowych zaburzeń rytmu, rola patologii serca w określaniu strategii leczenia decydują, że ograniczenie diagnostyki do wywiadu, badania przedmiotowego i holterowskiego EKG jest niewystarczające. Rola patologii serca w stratyfikacji zagrożenia nagłym zgonem obliguje do wykonania echokardiografii i próby wysiłkowej. "Konieczne są badania laboratoryjne, a ich zakres zależy od danych uzyskanych w wywiadzie. Zwykle wystarcza diagnostyka w poradni kardiologicznej. Niekiedy ustalenie przyczyny arytmii wymaga badań nieinwazyjnych i inwazyjnych, wykonywanych w wysokospecjalistycznych ośrodkach. Niezwłocznej diagnostyki inwazyjnej wymagają zaś chorzy z zagrożeniem życia, np. po nagłym zatrzymaniu krążenia oraz z utrwalonym częstoskurczem komorowym" - zaznacza dr A. Hoffmann. 

Nie wszystkich pacjentów z arytmią komorową trzeba leczyć

Łagodne arytmie komorowe wymagają leczenia jedynie w przypadku obecności objawów klinicznych. "Celem leczenia jest poprawa komfortu życia. Zazwyczaj osiąga się to wykorzystując preparaty magnezu, potasu lub beta-blokery. Ważne, by wytłumaczyć pacjentowi, że zaburzenia rytmu mają łagodny charakter i nie są zagrożeniem dla życia" - mówi dr A. Hoffmann.

Jak wynika z wielu badań, optymalizacja terapii choroby serca, będącej podłożem zaburzeń rytmu, w istotny sposób zmniejsza spowodowaną arytmią śmiertelność. Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych, operacyjna korekta wady zastawkowej, alkoholizacja tętnicy przegrodowej lub miotomia w przypadku kardiomiopatii przerostowej mogą zapobiec nawrotom arytmii komorowej.

Wśród leków zmniejszających ryzyko arytmii komorowej i nagłego zgonu sercowego na pierwszym miejscu znajdują się beta-blokery. Znane są, potwierdzone licznymi próbami klinicznymi, korzyści ze stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny. Badanie RALES wykazało, że spironolakton podawany chorym z niewydolnością krążenia, leczonych inhibitorem konwertazy i w części przypadków naparstnicą, również zmniejszał ryzyko nagłej śmierci sercowej. Kolejnymi lekami o udowodnionym wpływie na śmiertelność ogólną w chorobie niedokrwiennej serca są statyny. O efekcie antyarytmicznym decyduje ich działanie plejotropowe, obejmujące wpływ na funkcję śródbłonka i stabilizację blaszki miażdżycowej.

Nieskuteczne leczenie przyczynowe zmusza do stosowania klasycznych leków antyarytmicznych. Z uwagi na profil działania, a także bezpieczeństwo i skuteczność, preferowane są obecnie leki z grupy III wg podziału Vaughana Williamsa. U chorych z tzw. elektryczną chorobą serca (zbiorcze określenia takich schorzeń to: wrodzony zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, idiopatyczny częstoskurcz komorowy i idiopatyczne migotanie komór) postępowaniem z wyboru jest leczenie niefarmakologiczne, zmierzające do usunięcia czynników wyzwalających. W sytuacji, gdy groźne komorowe zaburzenia rytmu, takie jak migotanie komór i utrwalony częstoskurcz komorowy nawracają mimo leczenia, jedynym zabezpieczeniem przed nagłym zgonem sercowym może być implantacja kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter defibrillator - ICD). ICD okazał się urządzeniem skutecznie przerywającym napady migotania komór i częstoskurczu komorowego, a jego zastosowanie wiąże się ze znacznym zmniejszeniem liczby zgonów w porównaniu z chorymi leczonymi wyłącznie farmakologicznie.

Arytmie komorowe pod nadzorem kardiologa

"Prowadzenie oraz monitorowanie leczenia komorowych zaburzeń rytmu to domena kardiologa. Jedynie w przypadku łagodnych arytmii nadzór nad pacjentem może samodzielnie sprawować lekarz rodzinny. Jednak tylko wtedy, gdy ma odpowiednie doświadczenie" - uważa dr A. Hoffmann. W przypadkach arytmii objawowych poprawę lub pogorszenie można stwierdzić już na podstawie wywiadu. Spoczynkowy elektrokardiogram pozwala określić wpływ podawanych leków antyarytmicznych na czynność węzła zatokowego, przewodzenie i repolaryzację. Z kolei o skuteczności zastosowanej terapii można się przekonać powtarzając co pewien czas zapis EKG metodą Holtera. Co najmniej czterokrotne zwiększenie liczby dodatkowych pobudzeń komorowych lub dziesięciokrotne form zwielokrotnionych sygnalizuje proarytmię. Uzupełnieniem holterowskiego EKG jest test wysiłkowy. U chorych z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem do oceny leczenia wykorzystuje się elektrogramy rejestrowane przez to urządzenie. Niekiedy monitoruje się stężenia we krwi stosowanych leków, a w grupie najwyższego ryzyka wykonuje się testy elektrofizjologiczne.

Wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora

Wskazania bezwzględne:

  • incydenty nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu VT lub VF, gdy przyczyna nie była przemijająca lub odwracalna;
  • nietolerowany hemodynamicznie VT (utrata przytomności, ostra niewydolność lewokomorowa, wstrząs kardiogenny), szczególnie u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory < 35 proc.;
  • utrwalony VT przebiegający bez znacznych zaburzeń hemodynamicznych, jeżeli jest oporny na zastosowane leczenie;
  • utraty przytomności o nieustalonej etiologii u osób, u których w czasie badania elektrofizjologicznego wywołuje się utrwalone VT lub VF;
  • nieutrwalony VT u chorych po zawale serca z dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory < 35 proc.), u których w czasie badania elektrofizjologicznego wywołuje się utrwalony VT lub VF (prewencja pierwotna).

Wskazania względne:

  • chorzy z kardiomiopatią przerostową, rozstrzeniową lub zespołem wydłużonego QT z grupy wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej (prewencja pierwotna). 


Objaśnienia: VT - wielokształtny częstoskurcz komorowy, VF - migotanie komór. Źródło: Standardy PTK

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Sławomir Badurek

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.