Zaburzenie hipochondryczne polegające na lęku przed chorobą serca

dr n. med. Sławomir Murawiec NZOZ Centrum Terapii DIALOG w Warszawie
opublikowano: 14-06-2017, 09:12

W różnego rodzaju sytuacjach klinicznych pacjenci kardiologów zgłaszają lęk przed poważną chorobą serca, np. zagrażającą życiu arytmią, podczas gdy badania diagnostyczne i monitorowanie czynności serca nie wykazują zmian, które uzasadniałaby te obawy. Wydaje się, że w takich momentach poszerzenie wywiadu o elementy związane z czynnikami życiowymi pacjenta może bardzo efektywnie pomóc w poradzeniu sobie z taką sytuacją

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Niepokój pacjentów dotyczyć może nie tylko subiektywnie odczuwanych zaburzeń rytmu serca, ale także innych objawów, jak nagłe zwyżki ciśnienia tętniczego krwi w określonych okolicznościach i wielu sytuacji, w których pojawiają się dolegliwości kardiologiczne. 

Poszukiwanie źródła zagrożenia

Po wykonaniu odpowiednich badań diagnostycznych i wyeliminowaniu lub zmniejszeniu prawdopodobieństwa ściśle kardiologicznych uwarunkowań wspomnianych dolegliwości pojawia się dylemat: co dalej robić w sytuacji, gdy pacjent nadal zgłasza problemy, a wyniki wszystkich badań są prawidłowe. 

Jedną z możliwości jest zadanie wówczas pacjentowi prostego pytania: „czy zetknął się pan z tego rodzaju chorobą serca (np. arytmią) gdziekolwiek w swoim otoczeniu, kiedykolwiek w historii swojego życia i jakie to budzi w panu myśli?”. I nie należy poprzestać na pierwszej odpowiedzi pacjenta, która zazwyczaj brzmi: „absolutnie nie, nigdy”. Spokojnie należy zadać po raz kolejny to pytanie i poszukać z pacjentem odpowiedzi na nie. Przeważnie dowiadujemy się wtedy, że „ktoś z mojego otoczenia miał takie dolegliwości, umarł lub trafił do szpitala, od tego czasu boje się, że i mnie się to przytrafi i mogę umrzeć”.

Znakomitą ilustrację tego zjawiska znajdujemy w podręczniku Jamesa Morrisona dla psychiatrów, zawierającym opisy kliniczne przypadków każdego rozpoznania według amerykańskiej klasyfikacji psychiatrycznej DSM— 5. W opracowaniu tym pacjent ze wspomnianym wyżej problemem przedstawiony jest następująco: „Ojej! Ta kartoteka musi mieć chyba z 5 centymetrów grubości” — zauważył Julian Fenster, gdy po raz trzeci w tym miesiącu przyjmowano go na oddział ratunkowy. „To jest tylko tom trzeci” — powiedziała mu pielęgniarka. W wieku 24 lat Julian mieszkał z matką i nastoletnią siostrą. Wiele lat temu zaczął uczęszczać do college’u oddalonego o kilkaset kilometrów od domu. Po zaledwie jednym semestrze wrócił. — „Nie chciałem być tak daleko od moich lekarzy — zaznaczył. — Kiedy starasz się zapobiec chorobie serca, nigdy dość ostrożności (…)”. Gdy Julian miał kilkanaście lat, umarł jego ojciec. „Sam do tego doprowadził — opowiadał Julian. — W dzieciństwie cierpiał na gorączkę reumatyczną, co spowodowało u niego powiększenie serca. A jedynym ćwiczeniem jakie wykonywał, było wkładanie sobie do ust wszelkich smażonych przekąsek (…) poza tym palił (…). Widzi pan, jak to się dla niego skończyło”.

Przykład dokładnie wskazuje, dlaczego pacjent bał się o własne zdrowie, ograniczał swoje aspiracje życiowe, był stale sterroryzowany lękiem przed śmiercią. Jego ojciec umarł, a wtedy on sam poczuł/pomyślał: „ja też mogę umrzeć, mnie też może to spotkać”. W efekcie jego życie zostało podporządkowane lękowi. 

W takiej sytuacji lekarz może nadal poszukiwać przyczyn ciągle ponawianych skarg pacjenta na dolegliwości albo odsłonić przed nim pewną zależność: „osoba panu bliska zmarła z powodów kardiologicznych, od tego czasu i w związku z tym zdarzeniem obawia się pan o swoje zdrowie i życie”. W takim ujęciu bezpośrednie skargi („mam arytmię”) przestają być w centrum uwagi, lecz stają się widoczne w szerszym kontekście historii życia pacjenta. Wówczas staje się możliwe wprowadzenie leczenia farmakologicznego łagodzącego problemy depresyjno-lękowe i/lub skierowanie pacjenta do psychologa bądź psychoterapeuty. 

Rozpoznanie zaburzenia 300.7 w klasyfikacji DSM-5

W obowiązującej w Polsce międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych tego rodzaju problemy pozwalają na rozpoznanie zaburzenia hipochondrycznego (F42.2), a w amerykańskiej DSM-5 (300.7) — zaburzenia z lękiem przed chorobą (przy tej nazwie chciałbym pozostać w tym artykule). Zaburzenia polegające na lęku przed chorobą (i/lub śmiercią) zawierają kilka charakterystycznych elementów:

1) lęk przed tym, że osoba cierpi na poważną, przewlekłą albo bezpośrednio zagrażającą życiu chorobę (arytmię, zagrożenie udarem, zawałem);

2) szerokie spektrum zaburzeń lękowych: uogólnione zaburzenie lękowe, napady lęku panicznego, agorafobia (strach przed wyjściem na ulicę, „bo może mi się coś stać i nikt mi nie pomoże”), natrętnie nawracające obawy co do stanu zdrowia oraz objawy somatyczne lęku w trakcie jego trwania (niekiedy występujące prawie ciągle, a niekiedy ograniczone w czasie i powiązane z sytuacjami budzącymi lękowe skojarzenia pacjenta);

3) istnienie traumatycznego wydarzenia w kontekście choroby/śmierci, dotyczącego osoby pacjenta (poczucie umierania) albo kogoś z osób bliskich. Bywa to informacja o nagłej śmierci lub zachorowaniu (najczęściej osoby w zbliżonym wieku), którą pacjent zinterpretował: „wtedy przyszła mi do głowy w sumie banalna myśl, że to życie jest kruche, i teraz najmniejszy impuls wystarczy do wywołania poczucia, że jestem śmiertelny, że w każdej chwili mogę zejść”.

Przejściowy ból głowy, uczucie kołatania serca, nieokreślone dolegliwości okolicy przedsercowej, informacja, że ktoś znany zmarł na zawał, że kuzyn koleżanki z biura miał udar… Ktoś, kto nie zwraca na to uwagi, nawet nie wie, ile takich informacji dociera do nas tygodniowo. Ale inny, zwracający na to uwagę, jest przekonany, że z pewnością jest zagrożony poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi i przeżywa intensywne poczucie nadchodzących tragicznych skutków drobnych symptomów. W związku z tym odczuwa potrzebę, aby się zabezpieczyć, zdiagnozować chorobę, znaleźć źródło zagrożenia. 

Życie z piętnem śmierci

Najczęściej osoba z lękiem przed chorobą ma w wywiadzie wieloletni okres bezskutecznego poszukiwania pomocy u wielu lekarzy. Ponawia wielokrotnie badania diagnostyczne „drążąc” w kierunku potwierdzenia postawionego samemu sobie rozpoznania. Poszukuje lub co najmniej jest wyczulona na informacje dotyczące różnych zagrażających zdrowiu i życiu stanów. Jeśli taka osoba ma rodzinę, to częsty jest także lęk o osoby bliskie („dzieciom może się coś stać”). Częste są poważne ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, nawiązywaniu relacji i stawianiu sobie celów życiowych. 

Dla lekarzy taka sytuacja może być bardzo trudna i frustrująca. W zrozumieniu tego rodzaju zachowań pacjentów niekiedy pomaga dostrzeżenie, że są to osoby, które doświadczyły (często wyłącznie subiektywnie) poczucia umierania, przeżyły zagrożenie własnego życia w związku z chorobą swoją lub kogoś w otoczeniu. Nieważne jest to, czy zagrożenie było w pełni realne. To, jak sytuacja wygląda obiektywnie, potrafi ocenić lekarz, natomiast dla pacjenta liczy się osobiście nadane danemu zdarzeniu znaczenie. Ważna jest myśl, jaka w tym momencie się u niego pojawia: „umieram, umieram w samotności”, „mogę umrzeć, coś mi zagraża” lub „ mogę umrzeć, tak jak ten znajomy”. 

Opisywana tu sytuacja nosi cechy „ukrytego” lęku pourazowego (PTSD), na jaki cierpią osoby po zdarzeniach traumatycznych. Widoczne są w niej także mechanizmy dysocjacyjne (np. oddzielenie pamięci o zdarzeniu od świadomości jego następstw) oraz szereg objawów lękowych. Te ostatnie mogą układać się w różne konstelacje znanych zespołów psychopatologicznych (lęk napadowy, agorafobia, lęk uogólniony) oraz symptomatologii z kręgu obsesyjno-kompulsywnego (natrętnie nawracające myśli na temat zdrowia, pomimo świadomości ich nieadekwatności). 

Dostrzeganie związku z przeszłymi zdarzeniami

Zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi może pomóc powiązanie wcześniejszego traumatycznego zdarzenia z późniejszymi objawami i zachowaniami. Dla pacjentów bywa to źródłem ulgi, bo objawy i zachowania stają się dla nich zdroworozsądkowo zrozumiałe i uzasadnione („To dlatego, że mi się tamto wydarzyło”). Jednak uświadomienie tej zależności pacjentowi z lękiem przed chorobą nie jest proste. W trakcie rozmowy odgrywają rolę liczne elementy psychologiczne, które należy uwzględnić, aby leczenie było skuteczne:

  • ważne jest dokonanie rozróżnienia pomiędzy rzeczywistym zdarzeniem z jednej strony a myślą, obawą z drugiej (między „mam zawał” a „myślę, że mam zawał”), tzn. uświadomienie psychologicznej wartości tego, co przeżywa pacjent — że zagrożenie nie zostało stwierdzone, natomiast pacjent myśli na ten temat (zawał nie jest stwierdzany, ale pacjent o nim myśli i boi się go);
  • ważne jest powiązanie przez pacjenta swojego stanu, lęków i zachowań z doświadczeniami i wydarzeniami życiowymi, których występowanie zostaje stwierdzone w trakcie wywiadu. Jeśli pacjent boi się śmierci i/lub choroby, to taki lęk nie pojawia się bez przyczyny, lecz jest związany z zetknięciem się z jakąś konkretną lub symboliczną sytuacją zagrożenia. Nie oznacza to braku pamięci pacjenta dotyczącego takiego zdarzenia lub sytuacji symbolicznej, które poprzedzały pojawianie się lęku o zdrowie i życie. Pamięć ta jest najczęściej obecna i bywa łatwa do przywołania, tak jak wspomnienie śmierci ojca w przytoczonym wyżej przykładzie. Problem dotyczy raczej braku wiązania swoich przeżyć z dawniejszymi wydarzeniami, a nawet zaprzeczaniu możliwości istnienia takiego związku; 
  • kluczowe staje się przezwyciężenie mechanizmów zaprzeczenia pacjenta, czyli niedostrzegania związku między zdarzeniem z przeszłości a aktualnymi przeżyciami. W wielu sytuacjach po ujawnieniu zdarzenia o charakterze traumatycznym natychmiast pojawiają się psychologiczne zaprzeczenia pacjenta: negowanie związku pomiędzy dawniej przeżytym zdarzeniem i związanym z nim lękiem a obecnym stanem i zachowaniami („To niemożliwe, żeby to było z tego powodu, przecież to było tak dawno”, „przecież to zdarzenie nie mogło mieć takich skutków”).

Warunki skutecznej farmakoterapii zaburzenia z lękiem przed chorobą

Zrozumienie tych mechanizmów i powiązań może być pierwszym krokiem do podjęcia skutecznego leczenia psychiatrycznego i psychologicznego. Dokonanie w trakcie rozmowy połączenia pomiędzy przebytą traumą a obecnymi obawami ma zasadnicze znaczenie dla skuteczności terapii psychiatrycznej i podjęcia efektywnej psychoterapii. 

Przed podjęciem leczenia kluczową kwestią jest omówienie z pacjentem istnienia wysokiego prawdopodobieństwa tego, że przyjęcie leku zintensyfikuje te same lęki, których doświadcza on na co dzień (o życie i zdrowie), co może prowadzić do silnej negatywnej reakcji lękowej. W wielu przypadkach pacjenci z omawianej grupy przedwcześnie przerywają leczenie farmakologiczne, niekiedy po przyjęciu pierwszej dawki leku, czasem po kilku dawkach — z powodu nasilonych działań niepożądanych, będących w wielu wypadkach przejawem stale obecnego lęku przed zagrożeniem zdrowia i życia. Jest on w takich sytuacjach dodatkowo aktywowany przez przyjęcie leku („lek może mi zaszkodzić, może być niebezpieczny, mogę się zatruć, może mi się po nim coś stać”). 

Omówienie z pacjentem prawdopodobieństwa takiej reakcji emocjonalnej, z odwołaniem się do jego ewentualnych wcześniejszych doświadczeń, może sprawić, że przyjmie on więcej niż kilka pierwszych dawek leku, będzie dłużej kontynuował farmakoterapię i okaże się ona skuteczna. 

Lekami, które w wielu sytuacjach okazują się pomocne w omawianej grupie pacjentów są: escitalopram (niekiedy bywa skuteczne 5 mg, ale zasadniczo dawka 10 mg może być traktowana jako podstawowa) i sertralina w dawce 50-100 mg. Escitalopram wywołuje często subiektywne poczucie pacjentów opisywane słowami: „już się tak tym nie przejmuję, już się nie denerwuję” (czyli pewien dystans wobec myśli o zagrożeniu), sertralina wykazuje działanie bezpośrednio przeciwlękowe. 

Dokonanie omówionego wyżej powiązania może równocześnie pozwolić pacjentowi na podjęcie psychoterapii z większą motywacją i poczuciem, że jest to uzasadnione i celowe. Jednak zasadniczym elementem pozwalającym na późniejsze podjęcie skutecznego leczenia jest odpowiednio przeprowadzona rozmowa z lekarzem, któremu pacjent zgłasza swoje kardiologiczne symptomy i obawy.

 

Piśmiennictwo:

1. Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Kraków-Warszawa 2000.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5, Washington DC, 2013.

3. Morrison J.: DSM-5 bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2016.

ZOBACZ TAKŻE: Pod maską hipochondrii może przebiegać wiele groźnych chorób

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Sławomir Murawiec NZOZ Centrum Terapii DIALOG w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.