Zaburzenia pozaruchowe w chorobie Parkinsona

Monika Wysocka
aktualizacja: 28-06-2018, 14:39

Choroba Parkinsona oznacza nie tylko spowolnienie ruchowe, drżenie i sztywność występujące u chorego. Składają się na nią także zaburzenia pozaruchowe: autonomiczne, zaburzenia snu, ból, ale są to raczej objawy późnego okresu parkinsona.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Objawy kliniczne choroby Parkinsona: zaburzenia pozaruchowe

Zobacz więcej

Choroba Parkinsona ma długi przebieg. W okresie przedklinicznym pojawia się kilka mało specyficznych objawów, takich jak depresja, zaburzenia snu w fazie REM (niespokojny sen), zaburzenia węchu, zaparcia iStock

Obraz kliniczny choroby Parkinsona charakteryzuje się szeregiem zaburzeń pozaruchowych. Do najważniejszych należą:

  • zaburzenia neuropsychiatryczne z depresją, otępieniem i zaburzeniami psychotycznymi;
  • zaburzenia autonomiczne w postaci hipotonii ortostatycznej, niecierpliwego pęcherza, zaparć;
  • zaburzenia snu, zespół niespokojnych nóg oraz zaburzenia snu w fazie REM;
  • ból;
  • diplopia;
  • zaburzenia węchowe;
  • nadmierne ślinienie;
  • dysfagia.
Podejrzany ból karku

Jednym z niespecyficznych symptomów, na które warto zwrócić uwagę, jest  ból barku – to często pierwszy objaw choroby Parkinsona. Jeśli nie ma innych objawów zespołu korzeniowego, należy sprawdzić u pacjenta:
  • jak chodzi – czy przypadkiem nie balansuje gorzej górną kończyną;
  • jaki ma wyraz twarzy – czy nie jest hipomimiczny;
  • czy nie ma kłopotów z ubieraniem się i rozbieraniem;
  • wykonuje te czynności trochę wolniej czy normalnie.
W przypadku gdy zachowanie pacjenta budzi wątpliwości, warto rozważyć diagnostykę w kierunku choroby Parkinsona.
  • jak chodzi – czy przypadkiem nie balansuje gorzej górną kończyną;
  • jaki ma wyraz twarzy – czy nie jest hipomimiczny;
  • czy nie ma kłopotów z ubieraniem się i rozbieraniem;
  • wykonuje te czynności trochę wolniej czy normalnie.

Objawy towarzyszące chorobie Parkinsona

„W ocenie tzw. jakości życia zaburzenia neuropsychiatryczne są ważne, a nawet ważniejsze niż zaburzenia ruchowe. Tu na pierwszym miejscu wymienia się depresję” – uważa prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Oddziału Neurologii Szpitala Specjalistycznego św. Wojciecha w Gdańsku. Największe nasilenie zaburzeń neuropsychiatrycznych dotyczy wprawdzie późnego okresu choroby, ale np. depresja, która występuje u prawie 50 proc. chorych, czy zaburzenia erekcji mogą się pojawiać już na początku choroby. Nierzadko towarzyszą jej otępienie, lęk, apatia. U części chorych, szczególnie tych z otępieniem, pojawiają się zaburzenia psychotyczne (zwiastują je m.in. żywe marzenia senne i niepokój w nocy). Mogą mieć one niewielkie nasilenie, ale czasami przebiegają z lękiem czy niepokojem i wtedy wymagają interwencji.

Bardzo typowe są też zaburzenia snu. „Nie wystarczy przepisanie zwykłych środków nasennych, ponieważ wiele problemów (np. skutki uboczne zażywanych leków) wymaga specyficznego podejścia terapeutycznego. Jako lekarze jesteśmy w trudnej sytuacji, bo wiele wspomnianych objawów jest prowokowane bądź nasilane przez leczenie zaburzeń ruchowych, np. spadki ciśnienia mogą być efektem podawania agonistów dopaminy, a zaparcia i zaburzenia poznawcze czy psychotyczne – leków antycholinergicznych” – wymienia specjalista.

Przy leczeniu nadciśnienia tętniczego często dochodzi do zsumowania skutków działania leków dopaminergicznych i leków hipotensyjnych. A wywołanie stanu hipotonii ortostatycznej u niesprawnego pacjenta skutkuje zwiększonym ryzykiem upadków. „Powoduje to istotne trudności w leczeniu chorych w późnym okresie choroby, kiedy musimy wybierać między sprawnością ruchową a innymi dolegliwościami i nie zawsze mamy uniwersalne rozwiązania” – mówi prof. Sławek.

Etapy choroby Parkinsona

Choroba Parkinsona ma długi przebieg. W okresie przedklinicznym pojawia się kilka mało specyficznych objawów, takich jak depresja, zaburzenia snu w fazie REM (niespokojny sen), zaburzenia węchu, zaparcia. Pierwszy okres objawowy nazywany jest przez lekarzy miodowym miesiącem, ponieważ zastosowanie odpowiednio dobranych dawek leków dopaminergicznych daje wtedy świetne rezultaty. Niestety, ten okres trwa stosunkowo krótko

Kiedy zaczynają pojawiać się objawy pozaruchowe, mamy już do czynienia z fazą późną – gdy pacjent jest starszy, jest bardziej niesprawny i do zaburzeń ruchowych dołączają się również zaburzenia neuropsychiatryczne. Ta faza przez niektórych nazywana jest rajem utraconym. Występuje w niej całe spektrum zaburzeń o podłożu organicznym.

„Choroba Parkinsona nie jest wyłącznie chorobą zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego. Zaczyna się najprawdopodobniej w opuszkach węchowych i splotach nerwowych w przewodzie pokarmowym, stąd m.in. zaparcia, niekojarzone z parkinsonizmem. Dopiero później proces patologiczny zaczyna obejmować śródmózgowie i dochodzi do zaburzeń ruchowych, znanych wszystkim w postaci drżenia, spowolnienia i sztywności. Proces ten postępuje stopniowo i prowadzi do zajmowania coraz wyższych partii układu nerwowego, zajęcia układu limbicznego, struktur podkorowych, korowych – stąd depresja, otępienie i inne zaburzenia” – wyjaśnia specjalista.

Depresja podobna do parkinsona

Głównym czynnikiem pogorszenia jakości życia jest depresja towarzysząca chorobie Parkinsona. Ciężka postać depresji występuje u 20 proc. chorych, umiarkowana – u 22 proc., a u 13 proc. depresja przyjmuje postać dystymii. „Aby zminimalizować jej objawy, czasami wystarczy optymalizacja terapii dopaminergicznej, bo osoby z chorobą Parkinsona, które mają także depresję, dostają po prostu zbyt małe dawki leków – uważa prof. Sławek. – Oczywiście, ciężka depresja wymaga specyficznego leczenia. Warto wziąć pod uwagę, że jej objawy są bardzo podobne do objawów samej choroby Parkinsona – spowolnienie ruchów i myślenia, maskowatość twarzy. To wszystko sprawia wrażenie obniżonego nastroju i może być źródłem pomyłek”. Często potrzebne są badania neuropsychologiczne i psychiatryczne, bo tylko specjaliści mogą ustalić, jaki jest stan chorego.

Demencja skraca czas przeżycia chorego

Otępienie występujące w chorobie Parkinsona objawia się inaczej niż w chorobie Alzheimera. Trudniej je rozpoznać, ponieważ ma charakter podkorowy, co oznacza, że zaburzenia pamięci mogą być tak subtelne, że prawie niezauważalne, np. wolniejsze odpowiadanie na pytania. Dominuje natomiast upośledzenie funkcji wykonawczych. Często konieczna jest konsultacja neuropsychologa. Otępienie uważane jest za jeden z głównych czynników pogarszających stan pacjenta i główną przyczynę umieszczenia go w domu opieki.

Nie wszystkie osoby z chorobą Parkinsona muszą mieć zaburzenia funkcji poznawczych. Zazwyczaj gdy w obrazie klinicznym choroby dominuje drżenie, otępienie nie występuje tak szybko lub nawet w ogóle. Czynnikami ryzyka występowania zaburzeń poznawczych są:

  • dłuższy czas trwania choroby,
  • późny wiek zachorowania,
  • sztywność,
  • halucynacje w wywiadzie.

Jak pokazują wyniki badań, demencja znacząco skraca przeżycie chorego. „Uważa się, że pojawienie się otępienia jest jednym z kamieni milowych w przebiegu choroby Parkinsona, które zmieniają stan pacjenta” – mówi profesor. Pierwszym jest uzyskanie III stadium nasilenia zaburzeń ruchowych, gdy chory zaczyna mieć zaburzenia równowagi, co powoduje upadki. Potem dochodzi niemożność ruszenia z miejsca – pacjent ma wrażenie, że jego stopy są jakby przyklejone do podłogi. I wreszcie otępienie. Od zdiagnozowania choroby Parkinsona do rozwoju otępienia mija średnio więcej niż 5 lat. Jeśli otępienie rozwija się szybciej, oznacza to, że etiologia tej przypadłości jest inna, np. otępienie z ciałami Lewy’ego.

Leczenie otępienia

W wielu badaniach udowodniono skuteczność rywastygminy. „Jednak zanim rozpoznamy u chorego otępienie, zawsze należy pomyśleć o innych przyczynach, m.in.: infekcjach, zapaleniu płuc, zapaleniu dróg moczowych, które zwykle pogarszają funkcje poznawcze. Warto pamiętać, że chorzy na parkinsona często upadają, występuje więc u nich ryzyko urazu głowy, np. krwiaka przymózgowego. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy otępienie narasta szybko” – przypomina prof. Sławek.

Chorzy w okresie okołooperacyjnym, z urazami uogólnionymi często stosują leki nasenne, które pogarszają funkcje poznawcze. Zaburzenia poznawcze z pobudzeniem i/lub niepokojem czy drgawkami mogą też pojawić się po nagłym odstawieniu leków dopaminergicznych. Jeśli do takiej sytuacji dojdzie, konieczne jest szybkie włączenie tych leków do terapii.

Jak postępować, gdy u chorego wystąpią problemy z funkcjami poznawczymi

  • Zlecić dokładne badania neuropsychologiczne.
  • Wykluczyć depresję.
  • Wykluczyć inne przyczyny, np. odwodnienie, zaburzenia ogólnoustrojowe.
  • Odstawić leki, które mogą pogarszać funkcje poznawcze.
  • Zredukować leki parkinsonowskie.

Farmakoterapia: skuteczne i bezpieczne leczenie objawów towarzyszących chorobie Parkinsona

  • W zaburzeniach poznawczych stosuje się rywastygminę lub donepezil. W depresji skuteczne są leki z grupy SSRI.
  • W zaparciach – makrogole, laktuloza.
  • W hipotonii ortostatycznej – podaż płynów, midodryna, fludrokortyzon.
  • W przypadku nadmiernego ślinienia pomaga toksyna botulinowa.
  • W przypadku niecierpliwego pęcherza – oksybutynina, tolterodyna czy solifenacyna.
  • Zaburzenia pozaruchowe (napady niepokoju, lęku, obniżenie nastroju czy zaburzenia snu) mogą ustąpić po optymalizacji leczenia dopaminergicznego – zwiększenie dawek lewodopy czy podanie agonistów dopaminy
    o długim działaniu, np. ropinirolu.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Puls Medycyny
Neurologia / Zaburzenia pozaruchowe w chorobie Parkinsona
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.