Zaburzenia mikrokrążenia częściej są obserwowane u kobiet

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 30-03-2022, 16:52

Choroba naczyń mikrokrążenia wieńcowego zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub dławicy piersiowej. Co więcej, są już dane z metaanaliz, które mówią, że pacjenci ci mają także podwyższoną śmiertelność sercowo-naczyniową — mówi dr n. med. Aleksandra Gąsecka-van der Pol.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Dr n. med. Aleksandra Gąsecka-van der Pol jest w trakcie specjalizacji z kardiologii w I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy zaburzenia mikrokrążenia mogą być przyczyną choroby wieńcowej i innych schorzeń sercowo-naczyniowych?

Choroba mikrokrążenia może zarówno towarzyszyć „tradycyjnej” chorobie wieńcowej, tzn. takiej, do której dochodzi na skutek miażdżycowego zwężenia tętnic wieńcowych, jak i występować u pacjentów bez widocznych w koronarografii zmian w tętnicach wieńcowych. Szacuje się, że u ok. 40-50 proc. pacjentów, którzy skarżą się na bóle w klatce piersiowej, nie widzimy zmian w dużych tętnicach nasierdziowych. Tacy pacjenci mogą mieć właśnie chorobę naczyń mikrokrążenia wieńcowego — naczynek o średnicy mikrometrów, których sumaryczna objętość jest kilkaset razy większa niż naczyń nasierdziowych.

Choroba naczyń mikrokrążenia może powodować dokładnie takie same objawy, jak choroba wieńcowa, czyli: bóle w klatce piersiowej, pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność, uczucie zmęczenia. Tacy pacjenci słyszą po koronarografii, że są „zdrowi”, tzn. nie mają miażdżycy tętnic wieńcowych, ale wracają do lekarza, bo nadal źle się czują i szukają pomocy. To często oznacza kolejne testy diagnostyczne, w tym kolejne badania inwazyjne, co jest obciążające nie tylko dla pacjenta, ale także dla systemu opieki zdrowotnej.

Czy można wskazać grupy ryzyka bardziej narażone na chorobę mikrokrążenia?

Wymieniając czynniki ryzyka tej choroby, należy powiedzieć o dysfunkcji rozkurczowej mięśnia serca. Wiemy, że krew przepływa przez tętnice wieńcowe i naczynia mikrokrążenia przede wszystkim w rozkurczu mięśnia serca, więc jeżeli mamy do czynienia z zaburzeniami rozkurczu, to krew nie może swobodnie do tych naczyń dopłynąć. Do takiej dysfunkcji rozkurczowej predysponuje nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, czyli wszystkie znane nam choroby uszkadzające śródbłonek naczyniowy. Zaburzenia mikrokrążenia częściej są obserwowane u kobiet, ale mężczyźni także borykają się z tym problemem.

Skoro kobiety są bardziej narażone, to czy można wskazać okresy w życiu, kiedy ten problem zdrowotny może się nasilać?

Na pewno wiek po menopauzie jest jednym z czynników ryzyka. Natomiast jeżeli występują inne, wcześniej działające niekorzystnie na śródbłonek, czyli: palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, ale także czynniki nieklasyczne, jak np. praca zmianowa, zanieczyszczenie powietrza, hałas czy depresja, to choroba mikrokrążenia może wystąpić także u osób młodych. Zdarza się, mamy takie obserwacje, że dysfunkcje naczyń mikrokrążenia występują już u kobiet ok. 35.-40. roku życia.

Jakimi możliwościami dysponują lekarze, by ocenić kondycję mikrokrążenia?

Mamy już obiektywne testy diagnostyczne, które do tego służą. W I Klinice Kardiologii WUM od zeszłego roku wykorzystujemy w tym celu innowacyjny sprzęt, którym w Polsce dysponują tylko nieliczne ośrodki. Badanie rozpoczyna się tak jak „standardowa” koronarografia. Jeżeli wizualnie nie stwierdzamy zmian w tętnicach wieńcowych, w kolejnym etapie do jednego z naczyń wieńcowych wprowadzamy sondę, dzięki której możemy ocenić rezerwę przepływu wieńcowego oraz opór naczyń mikrokrążenia.

W trakcie badania podajemy dwa leki. Pierwszy z nich, adenozyna, pozwala ocenić, czy naczynia mikrokrążenia działają prawidłowo. Drugi lek, acetylocholina, umożliwia wykrycie skurczu naczyń mikrokrążenia wieńcowego lub nasierdziowych odcinków tętnic wieńcowych, któremu towarzyszą zmiany niedokrwienne w EKG i ból w klatce piersiowej. W naszym ośrodku do tego celu wykorzystujemy specjalistyczne, wysokoczułe EKG. Tym samym w trakcie badania możemy nie tylko obiektywnie stwierdzić obecność choroby mikrokrążenia wieńcowego, ale także zidentyfikować jej przyczynę.

Ta diagnostyka jest bardzo ważna, bo determinuje późniejszą terapię. Pacjenci z dławicą naczynioskurczową otrzymują inne leki niż pacjenci z śródbłonkową formą tej choroby, czyli z zaburzoną rezerwą przepływu wieńcowego i podwyższonym oporem. Gdy obiektywnie stwierdzimy, jaki jest problem, i dostosujemy terapię do tych dwóch, różnorodnych grup schorzeń, pacjenci natychmiast czują się lepiej. Jednak dopóki nie znamy mechanizmu choroby u konkretnego pacjenta, nie możemy dopasować optymalnego leczenia.

Jakie zatem opcje terapeutyczne są dedykowane tym dwóm grupom chorych?

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Jeżeli chodzi o postać śródbłonkową zaburzeń mikrokrążenia, to wskazane są leki poprawiające funkcję śródbłonka, czyli statyny w dużej dawce, leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, beta-adrenolityki działające przeciwdławicowo i mające właściwości wazo- i kardioprotekcyjne.

Jeżeli chodzi o postać naczynioskurczową, to podajemy przede wszystkim leki z grupy antagonistów wapnia oraz długo działające nitraty. Co ważne, stosowane w postaci śródbłonkowej i w „klasycznej” chorobie wieńcowej beta-adrenolityki mogą nasilać objawy w postaci naczynioskurczowej choroby, a mimo to są często automatycznie włączane u pacjenta z bólami dławicowymi w klatce piersiowej. W związku z tym, pacjenci czują się gorzej po leczeniu niż przed nim. Dlatego jeszcze raz powtórzę, że tylko prawidłowa diagnostyka różnicowa pozwala nam na uzyskanie dobrych wyników leczenia. To zresztą nie są tylko nasze obserwacje.

Badanie CorMicA, do którego włączono prawie 400 pacjentów, wykazało, że jeżeli dostosujemy leczenie do konkretnej postaci choroby wieńcowej (dysfunkcja naczyń mikrokrążenia, dławica naczynioskurczowa lub miażdżyca tętnic nasierdziowych), to pacjenci lepiej się czują, mają istotnie mniej objawów dławicowych i wyższą jakość życia, ale też wymagają mniej dodatkowych testów diagnostycznych.

Są jakieś szacunki mówiące o tym, jak duża jest grupa chorych, którzy mają chorobę wieńcową na tle mikrokrążeniowym?

Na podstawie danych z literatury wydaje się, że pacjenci z bólami dławicowymi, ale bez zmian w tętnicach nasierdziowych (ang. Ischaemia Without Obstructive Coronary Artery Disease, INCOCA) stanowią nawet do 40-50 proc. pacjentów poddawanych koronarografii, a z kolei połowa z nich ma prawdopodobnie dysfunkcję mikrokrążenia. Podsumowując, możemy założyć, że ok. 1/4 pacjentów, którzy mają objawy dławicowe, może je mieć ze strony naczyń mikrokrążenia. To jednak szacunkowe dane, pochodzące z czasów, kiedy nie mieliśmy do dyspozycji narzędzi diagnostycznych, o których mówiłam. W związku z tym może okazać się, że dzięki możliwości wykonywania testów, pacjentów z dysfunkcją naczyń mikrokrążenia jest jeszcze więcej.

Jakie jest rokowanie pacjentów z dysfunkcją mikrokrążenia?

Początkowo sądzono, że dysfunkcja naczyń mikrokrążenia wieńcowego to łagodna postać choroby wieńcowej, niewpływająca na rokowanie. Od kilku lat wiemy jednak, że choć ci pacjenci mają lepsze rokowanie niż pacjenci z chorobą tętnic nasierdziowych, to zdecydowanie gorsze niż osoby zdrowe. Choroba naczyń mikrokrążenia wieńcowego zwiększa ryzyko zawału mięśnia serca, udar mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub dławicy piersiowej. Co więcej, są już dane z metaanaliz, które mówią, że pacjenci ci mają także podwyższoną śmiertelność sercowo-naczyniową.

Na koniec chciałam zapytać o rolę pęcherzyków zewnątrzkomórkowych w rozwoju miażdżycy i jej powikłań…

Pęcherzyki zewnątrzkomórkowe są uwalniane zarówno z komórek śródbłonka, jak i mięśni gładkich mikrokrążenia wieńcowego. W tej chwili prowadzimy wieloośrodkowe badanie, w którym chcielibyśmy opracować nowy test, pozwalający po pierwsze na zdiagnozowanie dysfunkcji naczyń mikrokrążenia, a po drugie na identyfikację mechanizmu leżącego u jej podłoża, właśnie oparty na pęcherzykach zewnątrzkomórkowych.

Mamy hipotezę, że pęcherzyki te u tych pacjentów mają inne stężenia i inną zawartość białek powierzchniowych, w zależności od mechanizmu choroby. W związku z tym może udałoby nam się, pobierając krew od pacjenta, stwierdzić, czy jest to pacjent z typową chorobą wieńcową, tzw. klasyczną miażdżycą tętnic nasierdziowych, czy z naczynioskurczową lub śródbłonkową postacią choroby naczyń mikrokrążenia. Taki test pozwoliłby uniknąć pacjentom inwazyjnych testów diagnostycznych, które zawsze stwarzają pewne ryzyko powikłań. Badanie trwa, oprócz naszej kliniki zaangażowany w to przedsięwzięcie jest także ośrodek krakowski prof. Jacka Legutko. Mamy nadzieję, że wspólnie uda nam się taki marker opracować.

POLECAMY TAKŻE: Nanocząsteczki, które mogą pomóc w wykrywaniu zawału

Prewencja sercowo-naczyniowa u kobiet ma wiele odrębności

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.