Zabiegowe leczenie urazów stawu kolanowego u dzieci - fakty i mity

Więzadło krzyżowe przednie jest najczęściej uszkadzaną w tego typu urazach sportowych strukturą stawu kolanowego zarówno u dorosłych, młodzieży, jak i dzieci. Moda na aktywność ruchową, a także coraz niższy wiek młodzieży uprawiającej sport zawodowy lub amatorski sprawiają, że urazowość stawów kolanowych, w tym uszkodzeń więzadłowych, stale się zwiększa. Przyjęło się uważać, że takie uszkodzenia u dzieci i młodzieży nie wymagają leczenia chirurgicznego i świetnie goją się zachowawczo. Znając jednak rolę struktur stawu kolanowego, łatwo zrozumieć, że tego typu postępowanie nie może zakończyć się powodzeniem.

Postępujące uszkodzenia struktur stawowych w stawie kolanowym z uszkodzonym więzadłem krzyżowym przednim

Więzadło krzyżowe przednie zabezpiecza podudzie przed nadmiernym przednim przemieszczeniem względem uda. Zapobiega również rotacyjnemu przemieszczeniu kości piszczelowej względem udowej. Nadmierne przemieszczenia chory odczuwa jako niepewność stawu kolanowego oraz okresowo występujące gwałtowne jego podwichnięcia, którym towarzyszy ostry ból i odruchowe ugięcie stawu kolanowego (ustąpienie kolana). Po podwichnięciu pojawia się obrzęk, a w stawie gromadzi się płyn wysiękowy lub krew. Często utrzymuje się też bolesność w okolicy tylno-bocznej stawu. Takie bolesne, nawracające incydenty świadczą o funkcjonalnej niestabilności stawu kolanowego, będącej następstwem urazowego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego Jeśli będą się powtarzały, nieuchronnie doprowadzą do uszkodzenia innych, dotychczas zdrowych struktur stawowych (łąkotek, chrząstki stawowej). 

Samo więzadło jest strukturą przebiegającą śródstawowo i otacza je płyn stawowy. Gdy więzadło zostanie uszkodzone, jego fragmenty oddalają się od siebie, a płyn stawowy uniemożliwia wystąpienie procesów naprawczych. Brak prawidłowej mechaniki stawu po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego prowadzi do przedwczesnego zużywania się chrząstki stawowej. W początkowym okresie niestabilności pojawiają się poprzeczne pęknięcia chrząstki. W miarę upływu czasu, kiedy staw kolanowy jest w ruchu, pęknięcia przechodzą w rozległe ubytki chrzęstne i chrzęstno-kostne powierzchni stawowych, często widziane w artroskopii u dzieci i młodzieży po tego typu urazie. Po pewnym czasie w rozluźnionym kolanie również łąkotki ulegają rozdarciu. Ich fragmenty uszkadzają chrząstkę, a przemieszczenie oderwanego fragmentu łąkotki do dołu międzykłykciowego może prowadzić do zablokowania stawu. 

Ważnym czynnikiem powodującym zaburzenia mechaniki w stawie kolanowym, całej kończynie oraz pogorszenie chodu jest upośledzenie czucia proprioceptywnego z uszkodzonego więzadła (informacje o pozycji stawu oraz napięciu więzadeł).

Celem leczenia dziecięcego stawu kolanowego z uszkodzonym więzadłem krzyżowym przednim jest wyeliminowanie wszystkich niekorzystnych mechanizmów ruchu oraz przywrócenie jak najlepszej propriocepcji. Jest to możliwe w większości przypadków jedynie poprzez leczenie operacyjne, w trakcie którego odtwarza się uszkodzoną strukturę.

Rehabilitacja i ortezy tylko wspomagająco 

Leczenie zachowawcze można stosować jedynie krótkotrwale. Polega ono na ograniczeniu aktywności fizycznej i życiowej do poziomu, który nie będzie powodował podwichnięć w niestabilnym stawie. Wiąże się to ze zmianą stylu życia: zaniechaniem uprawiania sportu, a także ograniczeniem niektórych czynności w życiu codziennym (szybkie chodzenie, chodzenie po nierównym terenie, podskoki, schodzenie z góry, obroty na kończynie), co dla dzieci i młodzieży jest w większości nie do zaakceptowania. W leczeniu zachowawczym ważną rolę odgrywa też prawidłowo prowadzona czynna rehabilitacja. Kładzie ona nacisk na poprawę i wzmocnienie stabilizacji mięśniowej, właściwą koordynację oraz wytworzenie odruchów i stereotypów ruchu chroniących kolano przed kolejnym urazem.

Krótkotrwale w leczeniu zachowawczym zalecane jest również stosowanie ortez zabezpieczających staw kolanowy przed nadmiernymi przemieszczeniami przednio-tylnymi w trakcie codziennych czynności i podczas zajęć rekreacyjnych. Jednoznacznie należy jednak stwierdzić, że stosowanie zarówno prawidłowego postępowania rehabilitacyjnego, jak i ortez nie zabezpiecza stawu kolanowego przed nieprawidłowym ruchem toczenia i ślizgania oraz przed rotacyjnymi przemieszczeniami kości piszczelowej względem udowej. Nieuchronnie doprowadzają one do przedwczesnego zużycia chrząstki stawowej, uszkodzenia innych struktur stawu oraz rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Zabiegi rekonstrukcyjne więzadeł już u najmłodszych

Rozwój artroskopii doprowadził do upowszechnienia małoinwazyjnych technik rekonstrukcji więzadłowych z zastosowaniem różnych rodzajów przeszczepów. Takie zabiegi są znacznie bardziej precyzyjne, mniej traumatyczne i powodują:

• skrócenie czasu pobytu w szpitalu (1-2 dni), 
• brak konieczności stosowania kilkutygodniowego unieruchomienia w gipsie lub aparacie ortopedycznym, 
• możliwość natychmiastowego częściowego obciążania operowanej kończyny,
• przyspieszenie, zintensyfikowanie oraz skrócenie okresu rehabilitacji, 
• zmniejszenie kosztów leczenia,
• przyspieszenie powrotu chorych do codziennych zajęć oraz pełnego zdrowia.

Pokutujące wśród lekarzy ortopedów przekonanie, że zabiegi rekonstrukcyjne w obrębie stawu kolanowego uszkadzają chrząstkę wzrostową i mogą powodować zaburzenia wzrostowe operowanej kończyny, w świetle dzisiejszej wiedzy nie znajdują potwierdzenia. Tunele wiercone pod przeszczepy nie wpływają na procesy wzrostowe, pod warunkiem, że w tunelach kostnych na wysokości chrząstki stawowej nie znajdują się implanty lub fragmenty kostne przeszczepu.

Awulsyjne złamanie guzowatości kości piszczelowej

Ten rodzaj uszkodzenia jest typowy dla wieku dziecięcego i polega na oderwaniu fragmentu kostnego wraz z przyczepem od kości piszczelowej. Pociągnięty przez więzadło fragment kostny ulega uniesieniu lub przemieszczeniu, powodując zablokowanie stawu. Niewłaściwie leczone może doprowadzić do trwałego przykurczu w stawie i upośledzenia funkcji kończyny . 

W chirurgicznym leczeniu zerwanego lub niewydolnego więzadła krzyżowego stosuje się przeszczepy, które mają odtworzyć jego strukturę i funkcję. W tym celu zwykle wykorzystuje się tkanki własne operowanego pacjenta pobrane z różnych miejsc. Typowe miejsca pobrania przeszczepu u dzieci i młodzieży to ścięgna mięśni półścięgnistego i smukłego. W wybranych przypadkach stosuje się materiały biologiczne pobrane od dawcy tkankowego*. Odstąpiono od stosowania materiałów sztucznych (protez węglowych, poliestrowych, goreteksowych) z powodu braku ich przebudowy własnymi tkankami oraz występującego procesu zmęczenia materiałowego, prowadzącego do ich zrywania. 

Intensywny rozwój biomechaniki, inżynierii materiałowej oraz technik mikrochirurgicznych przyniesie na pewno w najbliższych latach nowe teorie na temat funkcji poszczególnych części więzadła krzyżowego przedniego oraz nowe materiały do jego rekonstrukcji i mocowania przeszczepów. Być może zastosowane zostaną materiały biologiczne pochodzące z hodowli tkankowych, sztuczne włókniny kolagenowe z osadzonymi na nich komórkami tkanki łącznej, stymulatory jego zrostu lub regeneracji.

Aktualny stan wiedzy, rozwój chirurgii artroskopowej oraz dostępne implanty pozwalają obecnie na skuteczne odtworzenie więzadła u dzieci i młodzieży, którego brak Alman bardzo trafnie nazwał „początkiem końca stawu kolanowego”. 

 *W klinice w Żorach przeprowadzono pierwszą w Polsce operację przeszczepu łąkotki allogenicznej, wykorzystując przeszczep opracowany i przygotowany przez polski bank tkanek.