Zaawansowana personalizacja terapii w SM jest jeszcze przed nami

Rozmawiała Małgorzata Zajączkowska
09-07-2018, 11:25

Stosowane obecnie w terapii stwardnienia rozsianego leki hamują aktywność choroby i zmniejszają jej progresję, nie prowadzą jednak do wyleczenia. O aktualnych zasadach diagnostyki i leczenia chorych na SM oraz postępach tej terapii, związanych z niedawno wprowadzonym lekiem rozmawiamy z neurolog prof. dr hab. n. med. Haliną Bartosik-Psujek, uczestniczącą w Międzynarodowych Warsztatach Szkoleniowo-Naukowych 14th Danube Teaching Course w Kazimierzu Dolnym (6–8 czerwca 2018 r.).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy możemy mówić o personalizacji leczenia chorych na stwardnienie rozsiane?

Prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek

Dzięki tak dużej liczbie zarejestrowanych leków na SM możemy zastosować odpowiedni lek w zależności od postaci choroby. Wszystkie te leki działają na komponent zapalny choroby, ale z różną siłą. Inny jest też mechanizm ich działania. Dlatego dobranie odpowiedniego leku do aktywności choroby i jej postaci stanowi rodzaj indywidualizacji terapii. Przy doborze odpowiedniego leku bierzemy również pod uwagę preferencję chorego oraz jego tryb życia. Nie bez znaczenia jest też forma podania leku. W tej kwestii pacjent ma także wybór: forma doustna (tabletki) czy iniekcyjna (dożylna lub podskórna). Biorąc pod uwagę te czynniki, można powiedzieć, że są to elementy personalizacji terapii. Natomiast zaawansowana personalizacja terapii w SM jest jednak przed nami.

Jakich leków brakuje lekarzom? Z czym nie możemy sobie poradzić w tej chorobie?

Leki, którymi dysponujemy w chwili obecnej, hamują aktywność choroby i zmniejszają jej progresję, nie prowadzą do wyleczenia. Nie mamy też możliwości odbudowy zniszczonych już komórek nerwowych, co prowadzi do utraty funkcji mózgu. Brakuje leków, które pozwolą nam wyleczyć pacjenta z choroby i zapobiec powstawaniu typowych, nieodwracalnych zniszczeń. Brakuje nam terapii naprawczej.

Podczas Międzynarodowych Warsztatów Szkoleniowo-Naukowych przedstawiła pani nowe zasady diagnostyki i terapii w SM. Na co powinni zwrócić szczególną uwagę neurolodzy?

Po pierwsze, diagnozujemy chorobę zgodnie z aktualnymi wytycznymi, standardami i własnym doświadczeniem. Przy rozpoznaniu musimy uwzględniać klasyczny, obiektywny obraz kliniczny choroby. Jeżeli u pacjenta mamy typowy obraz, poparty wynikami badania rezonansowego i badaniami płynu mózgowo-rdzeniowego, stawiamy rozpoznanie SM. Jeżeli to rozpoznanie jest pewne i wykluczone zostały inne potencjalne schorzenia, powinniśmy jak najszybciej wprowadzić leczenie.

Zdarzają się jednak błędy w diagnozowaniu SM, dochodzi do nadinterpretacji wyników…

Największy problem jest wówczas, jeżeli rozpoznajemy stwardnienie rozsiane tam, gdzie go nie ma. U pacjentów szczególnie emocjonalnych zaburzenia nerwicowe, silne bóle głowy i inne choroby mogą dawać różnego rodzaju subiektywne objawy neurologiczne. Należą do nich: zawroty głowy, gorsze widzenie, uczucie wirowania, mrowienia, drętwienia kończyn. Takie objawy mogą świadczyć o stwardnieniu rozsianym, ale też o zupełnie innej chorobie lub reakcji nerwicowej. Jeżeli w takiej sytuacji diagnostycznej dołączymy skargi pacjenta, który twierdzi, że jego dolegliwości mają charakter nawracający, ponadto zgłasza nadmierne zmęczenie, zaś w dostarczonych wynikach badania rezonansowego, ocenionego przez niedoświadczonego radiologa, wykazane zostały pojedyncze niespecyficzne zmiany — to nietrudno o błędną diagnozę. Ustalenie rozpoznania: stwardnienie rozsiane skutkuje niemal natychmiastowym rozpoczęciem leczenia. Jeżeli zatem rozpoznanie jest błędne, to pacjent latami nie może wyplątać się z tej sytuacji. Jest niepotrzebnie leczony silnymi lekami na SM, które nie są obojętne dla jego zdrowia.

Do tej pory nie było opcji terapeutycznej dla pacjentów z wczesną pierwotnie postępującą postacią (PPMS). Obecnie mamy do dyspozycji okrelizumab, który został niedawno zarejestrowany właśnie dla tej postaci SM. Na czym polega działanie tego leku?

Okrelizumab jest przeciwciałem monoklonalnym, działającym bezpośrednio na limfocyty B. Hamuje odpowiedź humoralną. Lek ten wykazał dużą skuteczność w spowolnianiu rozwoju niesprawności u pacjentów z postacią pierwotnie postępującą SM. Chory na PPMS nie ma rzutów, a jedynie stały postęp niesprawności. W badaniu klinicznym wykazano, że okrelizumab działał nie tylko na aktywny proces zapalny, ale również redukował postęp i narastanie niepełnosprawności. Dlatego został zarejestrowany we wskazaniu dla postaci pierwotnie postępującej, która jest szczególnie trudna w leczeniu.

W dwóch bliźniaczych badaniach OPERA I i OPERA II wykazano skuteczność i potwierdzono bezpieczeństwo stosowania okrelizumabu u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM. Jest to zatem pierwszy lek zarejestrowany w dwóch wskazaniach.

Okazało się, że okrelizumab działa na typową aktywność zapalną, która w SM objawia się rzutami i aktywnymi ogniskami wzmacniającymi się po gadolinie. Lek wpływa również na typową progresję choroby, czyli hamuje rozwój niesprawności, którą oznaczamy za pomocą odpowiedniej skali. Wynika z tego, że okrelizumab to przeciwciało monoklonalne o szerokim działaniu. Badania wykazały, że liczba rzutów po zastosowaniu leku jest niższa, a rezonans jest mniej aktywny. Oceniając pacjenta w perspektywie długoterminowej, widać, że choroba wyraźnie ulega wyhamowaniu. Dlatego zarówno w jednej, jak i w drugiej postaci SM możemy go stosować.

Jak stosowanie okrelizumabu wpływa na jakość życia pacjentów? Czy ich funkcje poznawcze i motoryczne są zachowane?

W większości badań klinicznych stosuje się skalę MSFC do oceny funkcji ruchowych. W próbie bada się czas przejścia 25 stóp przez pacjentów oraz czas, w jakim wkładają i wyjmują kołeczki (próba 9 kołków). Natomiast funkcje poznawcze są badane za pomocą testu PASAT, oceniającego zdolności zapamiętywania i koncentracji pacjentów. W badaniu OPERA I i OPERA II zarówno wskaźnik MSFC, jak i funkcje poznawcze stabilizowały się albo ewidentnie poprawiały. Mamy zatem dowody na to, że okrelizumab jest skuteczny. W tych samych badaniach oceniono również jakość życia pacjentów po leczeniu tym lekiem. Jakość życia jest parametrem subiektywnym. Pacjenci wypełniają odpowiedni kwestionariusz, odpowiadając na szereg pytań i sami określają swoją jakość życia. W omawianych badaniach użyto kwestionariusza SF36. Pacjenci w większości wskazywali, że jakość życia im się oprawiła, łatwiej funkcjonują w codziennym życiu.

Jak duży odsetek pacjentów osiągnął wskaźnik NEDA, czyli brak dowodu na aktywność choroby w przypadku stosowania okrelizumabu?

48 proc. pacjentów leczonych tym lekiem osiągnęło wskaźnik NEDA, czyli dużo.

Jaki wpływ na atrofię mózgu ma ten lek?

Atrofia mózgu jest parametrem uwzględnianym w większości badań klinicznych. Bezpośrednio wskazuje na stopień bezpowrotnego uszkodzenia mózgu. Prędzej czy później przełoży się to na gorsze funkcjonowanie chorego. Szybki stopień zaniku mózgu bardzo źle rokuje. Jeżeli hamujemy ten proces, to znaczy że wstrzymujemy progresję choroby. W przypadku stosowania okrelizumabu wykazano istotne zwolnienie narastania atrofii mózgu. Zanik objętości został zredukowany o około 23 proc. 

Do czego służy wskaźnik NEPAD? Co wykazano w badaniach z okrelizumabem?

Jest to nowy punkt końcowy, obejmujący dodatkowe parametry oceny skuteczności leczenia. NEPAD (no evidence of progression or active disease) to brak dowodów progresji i aktywności choroby. W przypadku NEPAD ocenia się brak rzutów, brak progresji w EDSS, brak nowych aktywnych Gd+ lub powiększających się zmian w MRI oraz redukcję utraty objętości mózgu i brak progresji w teście SFC. Dopiero zsumowanie tych wszystkich parametrów pozwala wykazać, że uzyskujemy nie tylko redukcję aktywności w badaniu MRI czy zmniejszenie współczynnika rzutu, ale mamy autentyczne przełożenie na większą sprawność funkcjonalną pacjenta. W badaniach OPERA I i OPERA II wskaźnik NEPAD uzyskano u 21,5 proc. stosujących interferon beta-1a przez 2 lata i u ponad 39 proc. leczonych okrelizumabem.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek jest Kierownikiem Kliniki Neurologii z Pododdziałem Leczenia Udaru Mózgu w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim nr 2 w Rzeszowie, Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie Neurologii.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Małgorzata Zajączkowska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Neurologia / Zaawansowana personalizacja terapii w SM jest jeszcze przed nami
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.