Z pozycji regionu lepiej widać potrzeby zdrowotne mieszkańców

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 21-12-2018, 10:50

O korzyściach zdecentralizowanego systemu zarządzania ochroną zdrowia, sukcesach i trudnościach na tym polu rozmawiamy z wicemarszałkiem województwa opolskiego Romanem Kolkiem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Coraz częściej mówi się o przeniesieniu zarządzania systemem ochrony zdrowia ze szczebla centralnego na samorządy wojewódzkie. Jakie to daje korzyści?

Roman Kolek: Środki przeznaczone na system opieki zdrowotnej są wciąż nieadekwatne do realnych potrzeb.
Zobacz więcej

Roman Kolek: Środki przeznaczone na system opieki zdrowotnej są wciąż nieadekwatne do realnych potrzeb. Archiwum

Z pozycji regionu lepiej widoczne są deficyty, niedostatki i potrzeby zdrowotne mieszkańców, dlatego dobrze byłoby, gdyby tutaj zapadały kluczowe decyzje. W skali całego kraju istnieje bardzo duże zróżnicowanie nie tylko w dostępie do usług zdrowotnych (np. rehabilitacji czy opieki długoterminowej), ale także w zakresie ich podaży. Nawet tam, gdzie system jest dobrze zorganizowany, istnieje wiele niezaspokojonych potrzeb. Co więcej, z moich obserwacji wynika, że dobre zorganizowanie dostępu do usług zdrowotnych generuje jeszcze większe zapotrzebowanie.

Jak to możliwe?

W sytuacji, gdy nie ma podaży pewnych usług medycznych, to płatnik ich po prostu nie kontraktuje, a pacjenci znajdują inne sposoby ich zaspokajania, co z perspektywy Narodowego Funduszu Zdrowia sprawia wrażenie, jakby nie było na nie zapotrzebowania. Oczywiście, jest to mylące. Patrząc od strony samorządu, jako gospodarza odpowiedzialnego za organizację systemu i efektywne zabezpieczenie potrzeb mieszkańców, sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Na przykład wiadomo, że aby system był sprawny i wydolny, to pacjenci po pobycie w szpitalu w tzw. trybie ostrodyżurowym powinni trafić do ośrodka opieki długoterminowej, dzięki czemu skraca się czas hospitalizacji. Szpitale, które działają w takim systemie, lepiej się bilansują. Niestety, na oddziałach chorób wewnętrznych wielu pacjentów przebywa ze względów socjalnych, choć taniej i lepiej dla nich byłoby, aby trafili do opieki długoterminowej albo placówki opiekuńczej. Z tego powodu nie ma płynnego przepływu chorych, brakuje miejsc na oddziałach, a szpitale ponoszą ogromne koszty.

Czy w województwie opolskim udało się wdrożyć taki system?

W województwie opolskim szpitalna baza łóżkowa była tworzona w taki sposób, aby ułatwić funkcjonowanie wspomnianego systemu. W pewnym momencie było tu najwięcej łóżek na oddziałach szpitalnych w kraju, chociaż opolskie jest najmniejszym województwem. Teraz już się to zmieniło, ponieważ samorządy w innych regionach również dostrzegły korzyści wynikające z płynnego przepływu chorych i np. zainwestowały w utworzenie zakładów opiekuńczo-leczniczych. Wydaje się to oczywiste, ale takie potrzeby lepiej widać z perspektywy regionu niż centrali. Samorząd nie jest tylko płatnikiem, tak jak oddział wojewódzki NFZ, ale odpowiedzialnym zarządzającym, którego wyborcy regularnie rozliczają z podjętych decyzji i aktywnych działań.

Na wszystko potrzebne są jednak środki finansowe.

Zgadza się, opierając się na dostępnych funduszach, każdy w swoim regionie próbuje jak najlepiej rozwiązywać najbardziej dotkliwe problemy. Dobrze zorganizowany model opieki zdrowotnej nie musi być zgodny z modelem ogólnokrajowym, a mimo to funkcjonować o wiele lepiej niż odgórnie narzucone systemy. Widać to na przykładzie innych krajów europejskich.

Często słyszy się, że ile by nie włożyć w polski system ochrony zdrowia, on zawsze będzie niewydolny i pieniędzy będzie za mało. Dzieje się tak, ponieważ dzisiaj z perspektywy zarządzania centralnego wszystko polega na gaszeniu pożarów i rozwiązywaniu najbardziej gardłowych problemów. Z perspektywy regionalnej te problemy można by dużo wcześniej dostrzegać, a tym samym skuteczniej rozwiązywać. W środowisku regionalnym pacjenci dużo chętniej i więcej mówią o swoich problemach, a samorząd województwa szybciej może na nie reagować i bardziej efektywnie wykorzystać dostępne środki. Sukces tkwi we współdziałaniu samorządów, szukaniu wspólnych rozwiązań. Strategie związane z opieką zdrowotną powinny być ustalane regionalnie, na poziomie samorządów i sejmików wojewódzkich. W pewnym stopniu to się już dzieje. Przykładem są przyjmowane i realizowane w regionach priorytety zdrowotne. Oczywiście, to wymaga współpracy administracji rządowej i samorządowej, ale ciężar powinien być przeniesiony na zarządzanie regionalne, ponieważ to pozwala uzyskać lepsze efekty niż szukając jednolitych rozwiązań na poziomie krajowym.

Czy pieniądze, które spływają do regionów, są adekwatne do potrzeb?

W zakresie ubezpieczeń społecznych funkcjonuje obecnie model budżetowy. Nie mam nic przeciwko takiemu podziałowi pieniędzy i upraszczaniu rozliczania świadczeń, ale uważam, że rozdzielanie środków pomiędzy województwa powinno być bardziej sprawiedliwe. Tymczasem w raporcie Najwyższej Izby Kontroli za rok 2017 widać wyraźnie, że pod wieloma względami województwa nie są traktowane równo. W województwie opolskim, w przeliczeniu na liczbę osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń, pieniędzy jest z roku na rok relatywnie coraz mniej. Nasi ubezpieczeni wyjeżdżają po świadczenia poza województwo opolskie, gdzie są krótsze kolejki, a to z kolei powoduje pogorszenie bilansu migracyjnego w rozliczeniu NFZ. W związku z tym, mimo że na terenie województwa są realizowane świadczenia wysokiej jakości, to stale pogarsza się do nich dostęp. I znowu deficyt pieniędzy na lokalnym rynku usług zdrowotnych powoduje odpływ pacjentów, którzy korzystają z krótszych kolejek poza regionem.

Jest to niesprawiedliwe, bo obecnie dochodzimy już do deficytu sięgającego 100 milionów złotych w stosunku do średniej krajowej osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń. NFZ twierdzi, że otrzymujemy pieniądze adekwatne do liczby ubezpieczonych. Tymczasem nasze szpitale sygnalizują, że w milionach liczą świadczenia realizowane na rzecz osób nieubezpieczonych, a uprawnionych do świadczeń, za które (w tzw. algorytmie) pieniądze do naszego województwa nie trafiają.

Specyfika województwa opolskiego polega też na tym, że wiele osób stąd pracuje za granicą, a tym samym ich rodziny funkcjonują w oparciu o ubezpieczenie pracodawcy w kraju podejmowania zatrudnienia. One nie są już uwzględniane w algorytmie osób ubezpieczonych. Mechanizm jest taki, że w ramach rozliczenia międzynarodowego pieniądze spływają do centrali, skąd, dziwnym trafem, nie są z powrotem kierowane do naszego regionu. To jeden z przejawów niesprawiedliwego podziału środków w efekcie przyjętych odgórnie wiele lat temu pewnych schematów lub lobbystycznych wpływów, które wcale nie wynikają z faktycznych potrzeb.

Podejrzewam, że nierówności w podziale pieniędzy nie dotyczą tylko tych kwestii?

Takich przykładów, które nie powinny mieć miejsca, można wymieniać więcej. Kolejny dotyczy pieniędzy, które województwa mają do dyspozycji na problemy zdrowotne związane z nadużywaniem alkoholu. Na ten cel województwa są zobligowane gromadzić środki z tytułu wydawania zezwoleń na hurtową sprzedaż niskoprocentowych napojów alkoholowych. A więc potencjał finansowy zależy od potencjału gospodarczego w dziedzinie hurtowej sprzedaży tych napojów.

Najwięcej siedzib hurtowni ogólnokrajowych jest w Wielkopolsce i tam kumulowana jest największa ilość środków, mimo że sprzedaż alkoholu stamtąd odbywa się na terenie całej Polski. Oczywiście, niektóre województwa są pod tym względem samowystarczalne, np. Podlasie, ale w innych regionach, mimo że spożycie alkoholu jest wysokie, to nie ma pieniędzy na rozwiązywanie wynikających z tego problemów. Powinno nastąpić scentralizowane kumulowanie tych środków i redystrybucja według algorytmu opartego na potrzebach. Pod tym względem jest dobra sprawozdawczość NFZ i bazując na rozpoznaniu jednostek chorobowych, które są związane z nadużywaniem alkoholu, można by rozdysponować te środki między regiony.

Zatem realnym problemem jest scentralizowane finansowanie i zdecentralizowana odpowiedzialność?

Tak. Z tego względu staramy się dostępną pulę pieniędzy, w tym głównie europejskich, wykorzystywać przede wszystkim na edukację zdrowotną i świadczenia profilaktyczne, które w przyszłości pozwolą na ograniczenie kosztów medycyny naprawczej. Stworzyliśmy m.in. program przeciwdziałania nadwadze i otyłości. Jeżeli znajdziemy dobre rozwiązanie zmniejszające ten problem zdrowotny, np. poprzez zachęcanie mieszkańców do podejmowania wysiłku fizycznego, zmianę diety i stylu życia, to w przyszłości możemy osiągnąć olbrzymie sukcesy w zmniejszeniu ryzyka zachorowalności na choroby będące następstwem nadwagi i otyłości.

Jest to możliwe tylko dzięki środkom pozyskiwanym w ramach regionalnego programu operacyjnego, które są przeznaczane na realizację tzw. miękkich projektów z zakresu zdrowia publicznego. W województwie opolskim jest to ogromna kwota w stosunku do populacji - ponad 100 zł na jednego mieszkańca - najwięcej w kraju. Są województwa, które na tego typu programy przeznaczają ponad 10 razy mniej pieniędzy. To pokazuje, jak wielką wagę jako samorząd regionu przywiązujemy do programów edukacyjnych i profilaktycznych.

Jednak gdy pieniądze europejskie się skończą, prawdopodobnie nie będziemy mogli kontynuować naszego schematu postępowania, jeżeli nie zostaną na to wygospodarowane środki finansowe w polityce regionalnej i krajowej. A wtedy nasze dotychczasowe działania zostaną zaprzepaszczone. Kontynuacja jest konieczna, aby osiągnąć wymierne efekty. Tym bardziej, że w wielu tego rodzaju regionalnych inicjatywach, które zawsze są zgodne ze standardami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i opierają się na evidence-based medicine, wypróbowywane są nowe rozwiązania. Mogą one być następnie wykorzystywane na większą skalę, a nawet stanowić bazę do wprowadzania standardów w zakresie edukacji i profilaktyki zdrowotnej na szczeblach krajowych.

Ze strony zwolenników centralnego systemu zarządzania często pojawia się zarzut, że skoro samorząd województwa jest organem tworzącym dla części placówek, w tym szpitali, to będzie nieobiektywny.

Jako doświadczony samorządowiec i wieloletni radny sejmiku wojewódzkiego, uważam, że zarządy regionalne są bardziej odpowiedzialne przed społeczeństwem w zakresie zarządzania systemem opieki zdrowotnej, w tym zdrowia publicznego, niż administracja centralna. Na przykład dystrybuując środki europejskie na konkretne cele, ustalamy dla całego regionu pewne kryteria, które wcześniej podlegają opiniowaniu przez specjalistów, a później są rozliczane zgodnie z założonymi standardami. Co więcej, środki te mogą trafić do wszystkich podmiotów medycznych (nie tylko „szpitali marszałkowskich”), które wystartują w konkursie i spełnią konieczne wymagania. Jest to całkowicie transparentna polityka finansowania regionalnego, pozbawiona cech jakiegokolwiek lobbingu czy preferowania własnych jednostek organizacyjnych.

Poza tym w regionie o wiele łatwiej jest tworzyć wieloletnie strategie, które wykraczają poza kadencję danego rządu. Jest to niezwykle istotne z perspektywy zdrowia publicznego. Gdy w 2013 roku przyjmowaliśmy strategię dla województwa opolskiego na kolejne lata, dokonaliśmy tego jednomyślnie głosami zarówno koalicji rządzącej województwem, jak i opozycji. Strategie zdrowotne powinny funkcjonować ponad podziałami politycznymi. Łatwiej to założenie zrealizować na poziomie regionalnym, ponieważ jest tu mniej konfliktów, a więcej wspólnych celów, mniej deklaracji, a więcej konieczności wspólnego działania.

Dlatego tworzenie map potrzeb zdrowotnych jest bardziej uzasadnione na szczeblu regionalnym.

Tak, mapy potrzeb zdrowotnych powinny w większości powstawać na szczeblu regionalnym. Oczywiście, jest pewna grupa wąskich dyscyplin medycznych, np. transplantologia, które muszą być rozpatrywane na poziomie krajowym i całkowicie pozostawać w kompetencjach Ministerstwa Zdrowia. Natomiast najpowszechniejsze świadczenia w regionie powinny podlegać samorządom, które najlepiej znają potrzeby mieszkańców. Pozwoliłoby to tworzyć mapy potrzeb zdrowotnych na podstawie najbardziej aktualnych i dostępnych danych regionalnych, a jednocześnie łączyć je z bazą danych krajowych.

Dostępne obecnie mapy potrzeb zdrowotnych są dość rzetelne, ale ich pierwsze edycje były pełne błędów technicznych, wynikających często z zastosowania zasady kopiuj-wklej. Z perspektywy regionu takie błędy nie będą miały miejsca, a przynajmniej będą o wiele rzadsze, ponieważ identyfikacja problemów na miejscu jest dużo sprawniejsza i szybsza, często eliminuje pomyłki statystyczne. Dlatego warto nad tym pracować w regionie i doskonalić bazy danych NFZ z realizacji świadczeń, ponieważ jest to olbrzymia skarbnica wiedzy, pozwalająca na rzetelną wycenę usług medycznych oraz ich rozliczania. Niestety, czasem jest ona odgórnie „zanieczyszczona” pewnymi niepotrzebnymi czy błędnymi informacjami dotyczącymi rozpoznań i procedur medycznych.

Mapy potrzeb miały być narzędziem do zarządzania systemem ochrony zdrowia, a mam wrażenie, że tylko pozornie się z nich korzysta, bo przecież wskazują nadwyżki i niedobory, ale ani minister zdrowia, ani prezes NFZ nie wyciągają z tego wniosków. My w samorządzie nieustannie deklarujemy wolę współpracy w zakresie optymalizacji systemu, ale na razie nikt z nami nie chce rozmawiać.

Takie błędy skutkują tym, że brakuje pieniędzy na niektóre świadczenia, a to sprawia, że Polacy muszą za nie płacić z własnej kieszeni.

Rzeczywiście, rynek świadczeń medycznych w Polsce jest dziś w dużej mierze oparty na usługach komercyjnych. W wielu poradniach specjalistycznych funkcjonują gabinety prywatne, z których chorzy są zmuszeni korzystać, żeby nie czekać w długich kolejkach na wizyty dostępne w ramach NFZ. Słyszymy opinie, że mamy potencjał ludzki do zabezpieczenia podstawowych potrzeb w ramach ubezpieczenia. To jest półprawda, ponieważ ten sam potencjał ludzki w ramach komercyjnych usług zdrowotnych jest o wiele lepiej dostępny. Nie każdego jednak stać na to, by umówić się na wizytę w szybszym (niż co najmniej kilkumiesięczny) terminie.

W tym wypadku łatwo zrzucić winę na lekarzy...

Podam ciekawy przykład. Niedawno byłem w Pradze na konferencji z udziałem Rady Seniorów Republiki Czeskiej. Spotkała się ona z premierem Czech oraz ministrami: zdrowia, finansów i polityki społecznej, by rozliczyć rząd z tego, co w ostatnich pięciu latach zrobił na rzecz osób starszych. Czesi mają o wiele lepszy dostęp do usług zdrowotnych, a mimo to narzekają, np. na niedobór kadry medycznej. Według relacji seniorów, lekarz rodzinny w Republice Czeskiej często w piątki jest już niedostępny, bo robi sobie wolne.

U nas takiej sytuacji nie ma, ale gdyby się tak zdarzyło, że lekarze skracaliby sobie godziny pracy, to byłaby afera na cały kraj. Minister zdrowia egzekwowałby zapewnienie pełnej dostępności do świadczeń od prezesa NFZ, a ten od lekarzy. A w Czechach wiceminister zdrowia powiedziała, że rozumie lekarzy, ponieważ oprócz pracy na rzecz pacjenta, mają oni swoje zadania administracyjne. Byłem w szoku. Tam jest zupełnie inne podejście do lekarzy, nie traktuje się ich jako wrogów systemu, którzy kombinują, jak i gdzie najlepiej zarobić, ale patrzy się na nich jako partnerów w rozwiązywaniu problemów ochrony zdrowia. Rząd wie, że jeżeli nie będzie szanował lekarzy, to oni wyjadą z kraju i wtedy będzie jeszcze gorzej. Podczas tego spotkania przedstawiłem naszą polską perspektywę i pokazałem, że pod wieloma względami Czesi mają mniej powodów do narzekania, a mimo to ich oczekiwania są znacznie większe.

Jak zatrzymać lekarzy w kraju i w regionie?

Myślę, że rozwiązaniem jest stworzenie systemu zachęt i bodźców finansowych. Na przykład fundowanego przez samorządy systemu stypendiów, które mobilizowałyby kadrę specjalistów medycznych do odpracowywania tych pieniędzy po studiach - w danym regionie. Mamy już przykłady takich dobrych praktyk regionalnych w Polsce. Wszystko to jednak wymaga nakładów finansowych i to one są kluczowe, by móc wprowadzać rozwiązania, które z czasem zaczną przynosić efekty nie tylko zdrowotne, ale i gospodarcze.

O kim mowa
Roman Kolek jest wicemarszałkiem województwa opolskiego, a także radnym Sejmiku Województwa Opolskiego. Wystąpił podczas III konferencji w ramach ogólnopolskiej debaty „Wspólnie dla Zdrowia” pod hasłem „Własność, odpowiedzialność, zarządzanie” (29 listopada, Centrum Dydaktyczne UM w Łodzi).

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Czy system ochrony zdrowia w Polsce jest zdecentralizowany? [WYWIAD z dr hab. Iwoną Kowalską-Bobko, kierownikiem Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego UJCM w Krakowie]

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
System ochrony zdrowia / Z pozycji regionu lepiej widać potrzeby zdrowotne mieszkańców
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.