Z kreatywnym zespołem osiąga się sukcesy transplantacyjne [WYWIAD z dr. n. med. Adamem Domanasiewiczem, specjalistą chirurgii ręki]

Rozmawiała Magdalena Orlicz-Benedycka
opublikowano: 24-01-2018, 00:00

Ponad rok temu lekarze z Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu wykonali pierwszy na świecie przeszczep dłoni u pacjenta z wadą rozwojową. Wieloetapowa operacja trwała 13 godzin. Uczestniczyły w niej dwa zespoły lekarzy. Grupa kierowana przez szefa kliniki dr. hab. n. med. Jerzego Goska przygotowywała do przeszczepu biorcę. Drugi zespół pobierał i preparował kończynę od dawcy. O pionierskiej operacji i efektach leczenia rozmawiamy z kierującym drugim zespołem dr. n. med. Adamem Domanasiewiczem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W światowej chirurgii panowało dotychczas przekonanie, że wada rozwojowa stanowi przeciwwskazanie do transplantacji kończyny. A pan podjął to wyzwanie. Jaki był przebieg leczenia pacjenta i jak długo trwać będzie rehabilitacja?

Zobacz więcej

dr n. med. Adam Domanasiewicz

Proces rehabilitacji i postępy, jakie czyni pacjent, pan Piotr, w usprawnianiu ręki, potwierdziły słuszność naszej decyzji i zasadność podjęcia ryzyka przeszczepu. Rezultaty są zgodne z naszymi i pacjenta oczekiwaniami. Pan Piotr systematycznie przyjeżdża na kontrole, a niedawno przeprowadziliśmy korekcję ustawienia jego kciuka, aby przyspieszyć i poprawić sprawność ręki. Osoba z wadą wrodzoną nie dysponuje normalnymi nerwami, jakie są u pacjentów poddawanych transplantacji pourazowej. Reinerwacja u pana Piotra będzie dłuższa i może być niepełna. W przypadku wady wrodzonej u biorcy występują deficyty, nie ma kompletu struktur anatomicznych. Nie wszystkie zatem funkcje można odtworzyć pierwotnie, niektóre trzeba odtworzyć wtórnie w sposób sztuczny, ustawiając pewne części w pozycjach czynnościowych. 

W przypadku przeszczepu chirurgia jest tylko elementem leczenia. Należy też wspomnieć o terapii immunosupresyjnej, którą u tego pacjenta nadzorowała dr n. med. Dorota Kamińska. Dzięki zastosowaniu przez nią globuliny antylimfocytarnej i fotoferezy udało się opanować wszystkie niepożądane zjawiska i od kwietnia ubiegłego roku u pacjenta nie ma cech odrzucania przeszczepu. Funkcjonuje prawie normalnie. Oczywiście funkcja przeszczepionej ręki nie będzie taka, jak ręki zdrowej. Zawsze jest to pewien procent funkcji zdrowej kończyny. W przypadku tego pacjenta rehabilitacja i postęp w rozwoju sprawności kończyny będą przebiegały co najmniej około dwóch lat (podobnie jak to jest zazwyczaj przy transplantacjach pourazowych). Będziemy się spotykać z panem Piotrem dwa-trzy razy w roku, by wykonać biopsję i sprawdzić, czy nie ma zmian w skórze bądź cech ostrego odrzutu oraz monitorować postępy.

Czy długo trwały przygotowania do tej operacji? 

Zespół przygotowywał się do tego przeszczepu przez rok. Zaczynaliśmy od prostszych operacji mikrochirurgicznych, od replantacji, użycia wolnych płatów mikrochirurgicznych, transferu palca. Plan samej operacji, z podziałem na role, mieliśmy wcześniej omówiony. Można to porównać z przygotowaniami do koncertu. Mówiąc obrazowo, wszystkie fragmenty partytury, które były nam potrzebne do zagrania „utworu”, jakim jest przeszczep, były przećwiczone wcześniej, tylko w innych sytuacjach. Można było sobie pozwolić na wykonanie tego utworu bez próby generalnej. Miałem także szczęście, że trafiłem na ambitny, kreatywny zespół.

Planuje pan kolejne takie zabiegi?

Oczywiście, ale to zależy od donacji, czyli od dawców. Bez tego daru nie ma możliwości pomagania chorym. Mamy przygotowaną grupę biorców, zarówno przypadków pourazowych, jak i pacjentów z wadami wrodzonymi, z ubytkami kończyn górnych. Będziemy chcieli przeprowadzić u nich transplantacje, jednak warunkiem podstawowym jest znalezienie odpowiedniego dawcy. Chodzi o potwierdzoną zgodność grupy krwi, brak specyficznych przeciwciał (próba krzyżowa wykonywana między surowicą biorcy i limfocytami dawcy musi być ujemna). Jest jeszcze aspekt techniczny — przeszczepiona ręka musi mieć podobne wymiary. Poza tym do wykonywania przeszczepów potrzebne jest zezwolenie ministerialne, a żeby je otrzymać, trzeba spełnić szereg warunków. 

Liczba pacjentów po utracie kończyny jest znaczna, ale tych zdecydowanych na transplantację nie jest tak dużo. Powodem są obawy związane z przyjmowaniem dożywotnio leków immunosupresyjnych, co niesie za sobą realne zagrożenia. Są to przecież przeszczepy poprawiające jakość życia, nie są one koniecznością życiową.

Kolejnym sukcesem była operacja pacjentki z przewlekłym ropnym zapaleniem kości...

Ten proces zapalny postępował u niej od wielu lat, doprowadzając do dużego ubytku kończyny dolnej. Pacjentce groziła amputacja w przypadku nieudanej operacji rekonstrukcyjnej. Kobieta miała wcześniej sześciokrotnie wykonywaną artroskopię kolana. Wystąpiły problemy i zaczął się rozwijać proces zapalny, który wymagał wielu kolejnych prób jego zahamowania. W efekcie pacjentka straciła duży fragment kolana i kości piszczelowej z odsłonięciem wszystkich struktur na zewnątrz i ubytkiem kości. Musieliśmy zastąpić je wolnymi przeszczepami mikrochirurgicznie unaczynionymi. 

Pobraliśmy najpierw kość strzałkową z przeciwnej kończyny wraz płatem skórno-mięśniowym. Posłużył jako „łata” zamykająca ubytek w tkankach miękkich, a kość strzałkowa wypełniła ubytek w kości piszczelowej. Kość wycięliśmy z zespoleniami mikrochirurgicznymi. Obecnie pacjentka chodzi o kuli, odciążając kończynę. Można powiedzieć, że ten sukces ma nieco gorzki smak,  jeśli się skonstatuje, że w XXI wieku w Polsce tak dużym echem odbija się zabieg, który w światowej chirurgii rekonstrukcyjnej jest dość rutynowy. 

Lista pana dokonań w transplantacji jest długa. Który z zabiegów najbardziej utkwił panu w pamięci — był przełomowy, najważniejszy czy najtrudniejszy? 

Każdy zabieg jest dla mnie ważny. Transplantacje są trudnymi operacjami ze względu na towarzyszące im emocje. Niepowodzenie nie pogarsza sytuacji chorego, oznacza powrót do stanu wyjściowego, ale zawód, jaki temu towarzyszy, jest dużą traumą dla pacjenta. Natura potrafi zupełnie pokrzyżować plany lekarzy. Takie zabiegi są dodatkowo obciążające psychicznie. Najbardziej utkwiły mi w pamięci: pierwszy przeszczep wykonany wraz z zespołem w szpitalu w Trzebnicy oraz pierwszy przeszczep obu rąk równocześnie, któremu towarzyszyły bardzo duże powikłania. Wtedy trzy dni spędziłem w szpitalu i kilkukrotnie musieliśmy rewidować jedną z transplantowanych rąk, aby ją uratować. Byłem w pewien sposób emocjonalnie związany z pacjentem, żołnierzem wojsk specjalnych. W długotrwałym procesie dochodzenia do przeszczepu zdążyłem się zaprzyjaźnić z tym pacjentem, jego kolegami i dowódcą. To stwarzało dodatkową presję, ale też motywowało.

Szczególnym, bo pionierskim na skalę światową był dla mnie wspomniany zabieg u pana Piotra. To była bardzo trudna technicznie operacja, różniła się znacznie od dotychczasowych transplantacji przez niesymetryczność stron. Musieliśmy bardzo improwizować uzupełniając ubytki, które ujawniły się w wadzie wrodzonej. Dodatkowym obciążeniem była świadomość możliwości niepowodzenia zabiegu. Bo gdy jest sukces, wszyscy gratulują, ale jeśli będzie porażka, zwykle sypią się gromy. 

Jednak chirurgia replantacyjna w Polsce się rozwija, powstają nowe ośrodki.

Od 26 lat biorę udział w operacjach replantacyjnych. Pierwszym ośrodkiem, który przez 46 lat wykonywał te zabiegi  i długo jako jedyny w Polsce pełnił codzienny ostry dyżur dla całego kraju, był Ośrodek Replantacji Kończyn w Trzebnicy. Dzisiaj się dziwię, jak ten system mógł działać. Teraz mamy sieć 7 ośrodków dyżurujących na zmianę, ale to też nie jest optymalne rozwiązanie. Najlepsze byłyby ośrodki regionalne, żeby nie transportować pacjenta z miejsca na miejsce. Niestety, nie stać nas na to z przyczyn kadrowych. W Trzebnicy, w najlepszym okresie było ośmiu chirurgów z doświadczeniem mikrochirurgicznym. Teraz nie ma oddziału dysponującego zespołem, który mógłby zabezpieczać takie świadczenia dzień w dzień przez cały rok. 

Nie jest łatwo wyszkolić takiego specjalistę. Często jest to inicjatywa własna lekarza. Dobre zagraniczne kursy są bardzo drogie i trzeba je opłacić samemu, bo nie ma zinstytucjonalizowanego, planowego szkolenia z inicjatywy pracodawcy czy państwa. To jest działalność profesjonalna, ale ochotnicza. Nie można też zadekretować talentu. A sam trening czy szkolenie to za mało, trzeba mieć jeszcze tzw. smykałkę lub talent. 

Jak wygląda finansowanie takiego zabiegu?

Jeśli szpital ma zgodę na wykonanie przeszczepu, to jego finansowanie jest zapewnione przez NFZ. Gdy zaczynałem pracę w klinice USK, miała ona już zgodę na wykonywanie przeszczepów. Lekarze z tego szpitala mieli duże doświadczenie w przeszczepach nerek i wątrób. Według uzgodnień z dyrektorem USK Piotrem Pobrotynem, podstawą mojej działalności tutaj miała być mikrochirurgia. Mój transfer ze szpitala w Trzebnicy do Wrocławia wzmocnił klinikę na tyle, że wspomniany przeszczep stał się realny w krótkim czasie. 

Jakie są dalsze wyzwania przed zespołem kliniki?

Praktycznie co tydzień robimy coś nowego, ale różna jest spektakularność tych zabiegów. W niektórych przypadkach rezultaty będą widoczne za rok, jak np. przy wolnych przeszczepach mięśniowych, gdy pobieramy mięśnie z naczyniami i nerwami z kończyny dolnej i przeszczepiamy do górnej. Bardzo rozszerzyliśmy zakres operacji splotów barkowych, które były specjalnością tej kliniki i dotychczas polegały na rekonstrukcjach nerwów splotu. Obecnie zajęliśmy się przypadkami, w których dalsze rekonstrukcje są już niemożliwe, przenosimy grupy mięśniowe czy to w postaci płatów uszypułowanych, czy wolnych płatów. Zajęliśmy się też przypadkami trudno uleczalnymi, jak przewlekłe zapalenia kości, stosując rekonstrukcje mikrochirurgiczne. Kolejnym wyzwaniem jest możliwość przywrócenia znaczącej sprawności w kończynach górnych u pacjentów z porażeniem czterech kończyn, którzy poruszają się na wózkach. Mamy już zakwalifikowanych pacjentów i wkrótce rozpoczniemy zabiegi. 

Pracuję z zespołem ludzi młodych, lubiących wyzwania i pragnących zyskać nowe doświadczenia. Nasze sukcesy transplantacyjne w Polsce są zaskakujące. My od razu podejmujemy działania, które na Zachodzie są zwieńczeniem długotrwałego procesu. Tam przygotowania trwają latami, są fundusze, laboratoria, specjaliści, całe zaplecze. Oni pną się po drabinie, a my musimy z parteru wykonać skok o tyczce — od razu na pudło.

 

O kim mowa

Dr n. med. Adam Domanasiewicz, specjalista chirurgii ręki, chirurgii ogólnej, medycyny ratunkowej i medycyny hiperbarycznej. Pracuje w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Wcześniej 25 lat pracował w Szpitalu św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy, w Pododdziale Chirurgii Ręki, Mikrochirurgii i Replantacji Kończyn. Uczeń i współpracownik profesorów Ryszarda Kocięby oraz Jerzego Jabłeckiego. Współautor pierwszych polskich przeszczepów ręki, autor wielu replantacji oraz nowatorskich zabiegów z chirurgii ręki i chirurgii rekonstrukcyjnej. Członek zarządu Międzynarodowego Towarzystwa Transplantacji Ręki i Przeszczepów Tkanek Złożonych.

 

Chirurgia ręki - rzadka specjalizacja wymagająca wieloprofilowych umiejętności

Chirurgia ręki jest w Polsce specjalnością unikatową. Dziedzina ta łączy umiejętności z chirurgii ogólnej, naczyniowej, neurochirurgii, chirurgii plastycznej oraz ortopedii. Egzamin specjalizacyjny zdaje się przed komisją Europejskiej Federacji Towarzystw Chirurgii Ręki (FESSH), uzyskując międzynarodowe uprawnienia.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Magdalena Orlicz-Benedycka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.