Z czego wynika niska efektywność leczenia hipercholesterolemii w Polsce?

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 04-04-2022, 15:00

Pacjenci są w niewystarczającym stopniu leczeni, najczęściej z powodu zbyt niskich dawek leków (głównie statyn), albo nie stosują się do zaleceń — mówi dr hab. n. med. Marcin Barylski, z którym rozmawiamy o znaczeniu odpowiednio wczesnej diagnostyki zaburzeń lipidowych oraz skutecznym leczeniu hipercholesterolemii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Marcin Barylski, FESC, jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i kardiologii z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej — Centralnego Szpitala Weteranów.

Szacuje się, że zaburzenia lipidowe ma ok. 20 mln Polaków, a tylko ok. 9 proc. z nich jest skutecznie leczonych. Z czego wynika niska efektywność leczenia dyslipidemii w Polsce?

W głównej mierze z tego, że osoby z hipercholesterolemią nie są wystarczająco zdiagnozowane — nie wykonują badań profilaktycznych i kontrolnych. Poza tym większość Polaków lekceważy to schorzenie, ponieważ przez długi czas nie powoduje ono żadnych dolegliwości. Hipercholesterolemia nie boli, a skoro nie boli, chory nie czuje potrzeby diagnostyki i leczenia. Również sami lekarze, i to w niemałym odsetku, podchodzą lekceważąco do tego problemu, szczególnie u osób stosunkowo młodych i niemających innych chorób sercowo-naczyniowych.

Ponadto pacjenci są w niewystarczającym stopniu leczeni, najczęściej z powodu zbyt niskich dawek leków (głównie statyn), albo nie stosują się do zaleceń — bez konsultacji z lekarzem sami zmniejszają dawki albo przestają zażywać leki po kilku lub kilkunastu miesiącach. Do takiego postępowania przyczynia się również coraz większa aktywność ruchów „antystatynowych”.

Jak ważna jest wczesna diagnostyka w kierunku hipercholesterolemii i jak powinna wyglądać także w grupie młodych pacjentów?

Wczesna diagnostyka hipercholesterolemii jest niezwykle ważna, ponieważ pozwala szybko wdrożyć odpowiednie leczenie, zapobiegając wystąpieniu powikłań sercowo-naczyniowych w przyszłości. W Polsce jest ona jednak ciągle niewystarczająca, a dodatkowo w dobie pandemii COVID-19 zaobserwowano istotny spadek wykonywanych badań biochemicznych, w tym lipidogramów. Należy przypomnieć, że obecnie zaleca się rutynowe badanie lipidogramu u wszystkich osób, które ukończyły 40. rok życia w przypadku mężczyzn, a w przypadku kobiet — gdy skończyły 50. rok życia lub przebyły menopauzę.

Tak późne oznaczanie osoczowego stężenia cholesterolu i niewłączanie go do panelu badań okresowych czy pracowniczych, a także bilansów zdrowia u dzieci, istotnie zmniejsza szansę wczesnego wykrycia ciężkich przypadków hipercholesterolemii. Do wcześniejszego wykonania badania mogą predysponować m.in. następujące sytuacje kliniczne: rozpoznana choroba układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, autoimmunologiczne choroby o podłożu zapalnym (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy czy łuszczyca). Ponadto do badań powinny skłonić: kliniczne objawy dyslipidemii (żółtaki ścięgien i okolic powiek czy zwyrodnienie lipidowe rogówki), a także wywiad zaburzeń lipidowych lub przedwczesnego występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w rodzinie oraz leczenie antyretrowirusowe.

W podjęciu decyzji o włączeniu np. leczenia hipolipemizującego mają pomagać nowe tabele oceny ryzyka sercowo-naczyniowego: SCORE2, SCORE2-OP. Jak je stosować w codziennej praktyce?

Nowe europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych, sygnowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC), zostały przedstawione 30 sierpnia 2021 r., pięć lat po poprzednich zaleceniach. Obecne rekomendacje wprowadziły istotne zmiany, z których najważniejszą jest rewolucja w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. O ile we wcześniejszych dokumentach eksperci ESC zalecali ocenę ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat, to w ubiegłym roku po raz pierwszy zmieniono koncepcję. Obecnie system oceny ryzyka sercowo-naczyniowego opiera się na 10-letnim ryzyku wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (zawału serca, udaru mózgu) niezakończonych albo zakończonych zgonem.

U osób bez objawów chorobowych i bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego używa się algorytmu SCORE2 (wiek 40-69 lat) lub SCORE2-OP (wiek 70-89 lat). W nowym systemie ocena ryzyka sercowo-naczyniowego opiera się m.in. na stężeniu cholesterolu nie-HDL, a nie jak dotychczas cholesterolu całkowitego. Zmiana ta wynika bezpośrednio z uwzględnienia wyników nowych badań epidemiologicznych. Dysponujemy bowiem wieloma dowodami wskazującymi, że stężenie cholesterolu frakcji nie-HDL lepiej koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż stężenie cholesterolu całkowitego.

W ramach nowego systemu SCORE2/SCORE2-OP eksperci wyodrębnili cztery grupy krajów: małego, umiarkowanego, dużego i bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla każdej z tych grup przygotowana została osobna tabela, w której na podstawie: wieku, płci, stężenia cholesterolu nie-HDL, palenia tytoniu i wartości ciśnienia skurczowego można ocenić ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru mózgu. Polska została zakwalifikowana do grupy krajów o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Istotna zmiana wiąże się również z kategoryzacją ryzyka, zgodnie z którą pacjentów zaliczamy do kategorii ryzyka małego, umiarkowanego bądź dużego. Eksperci zaproponowali, aby kategoryzację uzależnić od wieku pacjenta. O ile np. małe ryzyko zgonu, zawału serca lub udaru mózgu scharakteryzowano w przypadku osób poniżej 50. r.ż. na poziomie poniżej 2,5 proc., o tyle w wieku 50-69 lat będzie to 5 proc., a w wieku co najmniej 70 lat — 7,5 proc. Innymi słowy, jeśli ryzyko u pacjenta w wieku ≥70 lat zostało ocenione na 6 proc., to będzie traktowany jako osoba o małym ryzyku sercowo-naczyniowym. Tymczasem 65-latek przy takim samym poziomie zagrażających czynników zostanie przypisany do kategorii dużego ryzyka.

Statyną o najsilniejszym działaniu jest obecnie rosuwastatyna. Kiedy po nią sięgać — czy na każdym etapie miażdżycy?

Statyny to najczęściej stosowana grupa leków w terapii zaburzeń lipidowych. Dowody na redukcję stężeń lipidów i poprawę rokowania dzięki leczeniu statynami są silne i jednoznaczne. Rosuwastatyna, która należy (obok atorwastatyny) do tzw. potent statins, rzeczywiście charakteryzuje się najsilniejszym efektem hipolipemizującym wśród statyn. Jest przy tym bardzo dobrze tolerowana i bezpieczna, o doskonale udokumentowanej w wielu badaniach klinicznych skuteczności w zakresie prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Powinniśmy z niej korzystać na każdym etapie miażdżycy. Proszę pamiętać, że jesteśmy zobowiązani do stosowania odpowiednio wysokich dawek rosuwastatyny, bo tylko w ten sposób możemy uzyskać docelowe stężenie cholesterolu, które uzależnione jest od ryzyka sercowo-naczyniowego właściwego dla naszego pacjenta.

Czy rosuwastatyna wpływa na wszystkie, czy tylko na niektóre frakcje lipidowe?

W dużych badaniach klinicznych wykazano, że rosuwastatyna istotnie wpływa na wszystkie frakcje lipidowe — obniża stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, triglicerydów, apolipoproteiny B oraz podwyższa stężenie frakcji HDL. Pamiętajmy również, że rosuwastatyna w maksymalnej dawce 40 mg może powodować regresję miażdżycy. Dysponując największą siłą hipolipemizującą spośród statyn, odznacza się ona także największym bezpieczeństwem, jeśli chodzi o ryzyko hepato- i miotoksyczności w odniesieniu do wielkości redukcji stężenia cholesterolu LDL. Jest również w niewielkim stopniu metabolizowana w układzie cytochromu P450, dlatego można ją uznać za szczególnie bezpieczną statynę w terapii skojarzonej.

W jakich sytuacjach do statyny należy „dołożyć” ezetymib? Co można zrobić, by u młodego pacjenta, który źle akceptuje potrzebę przyjmowania leków, poprawić skuteczność terapii?

Ezetymib w dawce 10 mg należy dodać do statyny, jeśli pacjent nie osiąga celu lipidowego. Zastosowanie dodatkowego leku hipolipemizującego o innym mechanizmie działania, jakim jest ezetymib, jest rozsądną i zalecaną alternatywą. Wnioski z wielu randomizowanych badań przemawiają bardziej za stosowaniem terapii skojarzonej statyny z ezetymibem niż za zwiększaniem dawki statyny podawanej w monoterapii. Ponadto coraz więcej ekspertów podkreśla, że pacjent z wysokim, bardzo wysokim lub ekstremalnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i jednocześnie z wysokim wyjściowym stężeniem cholesterolu LDL, gdy wiemy, że nawet najwyższa dawka statyny nie zapewni u niego sukcesu terapeutycznego, powinien co do zasady od razu otrzymać kombinację statyny i ezetymibu. Nie powinien czekać kilka tygodni na określenie skuteczności podanej statyny.

Mam nadzieję, że ta propozycja nowego, przyspieszonego algorytmu postępowania znajdzie swoje miejsce w przyszłych zaleceniach towarzystw naukowych. Potrzeba przyjmowania leków hipolipemizujących powinna być bardzo mocno zaakcentowana przez lekarza prowadzącego, szczególnie u młodszych pacjentów. Należy im uświadomić, czym grozi nieleczona hipercholesterolemia i jakie spustoszenia w organizmie może spowodować. Dzięki rozwojowi farmakoterapii jest coraz więcej metod, które potencjalnie mogą poprawić współpracę z pacjentami i chociaż w niewielkim stopniu zredukować trudności w osiąganiu docelowych wartości stężeń lipidów. Należy tu chociażby wymienić preparaty złożone zawierające w jednej tabletce statynę i ezetymib. Mniejsza liczba tabletek to większa szansa na wytrwałość w leczeniu i w efekcie końcowym — sukces terapeutyczny.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Artur Mamcarz: są twarde dane, że aktywność fizyczna jest lekiem

Suplementy z monakoliną K pod lupą unijnych urzędników. Czy znikną z rynku?

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.