Wyzwania systemowe w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca [DEBATA EKSPERTÓW]

opublikowano: 31-03-2021, 10:10

Styczeń 2021 r. przyniósł wiele zmian w programie lekowym B.6 dotyczącym leczenia w Polsce pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP). Na liście refundacyjnej pojawiły się nowe terapie, co sprawiło, że postępowanie w tym nowotworze zbliżyło się do standardów europejskich. Jednak organizacja opieki onkologicznej nad tymi chorymi pozostawia wiele do życzenia — o czym mówią zaproszeni do udziału w debacie goście.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W Polsce rocznie rozpoznaje się około 23 tysięcy nowych przypadków zachorowań na raka płuca. Większość chorych cierpi na raka niedrobnokomórkowego, a nowotwór zostaje u nich rozpoznany w stopniu zaawansowania, który nie pozwala na zastosowanie leczenia operacyjnego. Obowiązujący w Polsce program lekowy B.6, dotyczący leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca, gwarantuje tym chorym dostęp do leczenia systemowego w postaci jednoczesnej radiochemioterapii, a następnie leczenia konsolidującego u chorych w III stopniu zaawansowania nowotworu. Chorzy w IV stopniu, w ramach programu lekowego, mogą otrzymać leczenie w postaci: immunoterapii w monoterapii lub w połączeniu z chemioterapią lub terapii ukierunkowanej molekularnie z wykorzystaniem inhibitorów kinazy tyrozynowej III generacji.

Poszerzenie dostępu do nowych terapii dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

Dzięki styczniowym zmianom refundacyjnym chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca otrzymali dostęp do trzech nowych opcji terapeutycznych. U pacjentów z nowotworem w III stopniu zaawansowania istnieje obecnie możliwość zastosowania leczenia konsolidującego w postaci durwalumabu po jednoczesnej radiochemioterapii.

Z kolei pacjenci z NDRP w IV stopniu zaawansowania, z ekspresją białka PDL-1 poniżej 50 proc., mają teraz dostęp do leczenia za pomocą jednoczesnej chemioimmunoterapii. Dotychczas jedyną opcją terapeutyczną dla tych osób była klasyczna chemioterapia. Program lekowy B.6 pozwala także na stosowanie u pacjentów z NDRP w IV stopniu zaawansowania terapii celowanej w postaci ozymertynibu.

Nie brakuje organizacyjnych i systemowych wyzwań w leczeniu chorych na NDRP

24 marca redakcja „Puls Medycyny” zaprosiła do debaty specjalistów, którzy w codziennej praktyce zajmują się diagnozowaniem i leczeniem pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, oraz farmakoekonomistę i przedstawiciela organizacji pacjenckiej. Podczas spotkania z naszymi gośćmi rozmawialiśmy o najbardziej palących problemach dotyczących diagnostyki i leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca, szczególnie w III i IV stopniu zaawansowania.

Zaproszenie do debaty przyjęli:

  • prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie;
  • prof. dr hab. n. med. Sergiusz Nawrocki z Oddziału Klinicznego Radioterapii Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Szpitalu MSWiA w Olsztynie;
  • prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie;
  • prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie;
  • Małgorzata Maksymowicz, przedstawicielka organizacji pacjenckiej, wolontariuszka, założycielka grupy „Rak Płuca” na portalu społecznościowym.

Eksperci odpowiedzieli m.in. na pytania:

  • Jakie inne czynniki, oprócz dostępu do innowacyjnych leków, wpływają na powodzenia leczenia NDRP?
  • Z jakimi problemami zmagają się specjaliści diagnozujący raka płuca w Polsce, w odniesieniu do poszczególnych stopni zaawansowania tego nowotworu?
  • Jak wycena poszczególnych procedur diagnostycznych ustalona przez płatnika wpływa na efektywność diagnostyki?
  • Jak należy zorganizować opiekę nad chorymi na raka płuca w najbliższym czasie, biorąc pod uwagę zasoby finansowe, którymi dysponuje płatnik, zasoby ludzkie oraz wciąż trwającą pandemię COVID-19, tak aby wykorzystać zasoby obowiązującego programu lekowego?

Debatę prowadziła red. Monika Rachtan.

Etap gromadzenia informacji o chorym na NDRP

Aby chory na NDRP mógł otrzymywać w Polsce optymalne leczenie, potrzebne są nie tylko zmiany w dostępie do nowoczesnych leków, ale także nowe rozwiązania systemowe, które ułatwią zarówno ścieżkę diagnostyczną, jak i prowadzenie terapii.

„Istnieje bardzo dużo zmiennych, które wpływają na to, czy nowe terapie będą lub nie będą stosowane u polskich chorych. W raku płuca mamy pewne czynniki predykcyjne, które kwalifikują do leczenia, m.in. ekspresja PD-L1. Warunkuje ona, czy chory otrzyma w pierwszej linii leczenie immunologiczne w postaci monoterapii, czy też w skojarzeniu z chemioterapią. Ale również musimy zbadać czynniki kwalifikujące do terapii ukierunkowanych molekularnie. Bez kompletu tych informacji leczenie nie może być odpowiednio zaplanowane i prowadzone” — zaznacza prof. Paweł Krawczyk.

Kluczem do rozpoczęcia optymalnej terapii jest prawidłowe, szybkie przeprowadzenie podstawowej diagnostyki raka płuca. Składa się na nią: badanie tomografii komputerowej, pobranie materiału do diagnostyki patomorfologicznej i przekazanie tego materiału przez patomorfologa do laboratorium genetycznego.

„Cały proces diagnostyczny jest niezwykle skomplikowany i wymaga koordynacji, aby w ciągu miesiąca od rozpoczęcia specjalistycznej diagnostyki pacjent mógł być zakwalifikowany do odpowiedniego leczenia” — dodaje prof. Krawczyk.

Liczy się współpraca i koordynacja

Żeby proces diagnostyki i leczenia przebiegał bez zakłóceń, niezbędna jest ich dobra organizacja. „Problemem jest sposób zorganizowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce, który nie sprzyja współpracy pomiędzy poszczególnymi ośrodkami — zarówno ze względów organizacyjnych, jak i finansowych. Z opisu przedstawionego przez prof. Krawczyka jasno wynika, że w proces diagnostyki i leczenia zaangażowanych jest wielu lekarzy różnych specjalności. Podejmując decyzję o doborze leczenia, musimy znać nowotwór, ale też znać chorego — powiedziała prof. Joanna Chorostowska-Wynimko. — Podstawowe problemy, które widzę w codziennej praktyce, to brak koordynacji i współdziałania, brak płynnej opieki, płynnego przechodzenia pacjenta pomiędzy poszczególnymi etapami diagnostyki i leczenia”.

Ekspertka przypomina, że pacjenci z rakiem płuca na ogół są diagnozowani przez pulmonologów na oddziałach chorób płuc, częściowo również przez chirurgów klatki piersiowej, a leczenie odbywa się w ośrodkach onkologicznych, ale także w ośrodkach specjalistycznych w zakresie chorób płuc.

Zdaniem prof. Chorostowskiej-Wynimko, płatnik powinien gratyfikować współpracę między ośrodkami. Tymczasem finansowanie, choćby dotyczące diagnostyki, jest nierównomierne w ośrodkach różnych specjalności. „Zupełnie inaczej wygląda finansowanie tej diagnostyki w ośrodkach pulmonologicznych, inaczej w torakochirurgicznych, a jeszcze inaczej w ośrodkach onkologicznych. Co więcej, system finansowania leczenia nie sprzyja diagnozowaniu chorych w warunkach ambulatoryjnych. To powoduje, że ta diagnostyka jest prowadzona przede wszystkim w ramach hospitalizacji, co z kolei w oczywisty sposób ogranicza możliwości systemu i spowalnia cały proces” — dodaje specjalistka.

Pożyteczne konsorcja ośrodków specjalistycznych

„Nasz kraj dysponuje zasobami kadrowymi, laboratoriami wysoko wyspecjalizowanymi w diagnostyce raka płuca i tę diagnostykę genetyczną jesteśmy w stanie dla polskiego społeczeństwa wykonywać. Prawidłowe zorganizowanie procesu diagnostycznego, prawidłowe połączenie szpitali z laboratoriami diagnostycznymi pozwoliłoby nam prowadzić proces kompletnej oceny genetycznej u znacząco wyższego odsetka chorych niż to się dzieje w tej chwili” — tłumaczyła prof. Chorostowska-Wynimko.

W jej ocenie, sposobem na pokonanie problemów, z którymi boryka się system opieki nad chorymi na raka płuca, może być zastosowanie wzorców zachodnich, np. brytyjskich czy niemieckich. Mowa o stworzeniu ośrodków dedykowanych diagnostyce i leczenu raka płuca. „Wykorzystując polskie zasoby, należy stworzyć konsorcja ośrodków specjalistycznych — pulmonologicznych i torakochirurgicznych wyspecjalizowanych w diagnostyce podejrzanych zmian w płucach. Następnie połączyć je z wysoko wykwalifikowanymi ośrodkami diagnostyki patomorfologicznej, genetycznej oraz ośrodkami, które będą prowadzić nowoczesne leczenie zarówno systemowe, jak i radioterapię” — przedstawia pomysł prof. Chorostowska-Wynimko.

Przypomina zarazem, że każde leczenie obarczone jest działaniami niepożądanymi. „Wiele z nich dotyczy układu oddechowego, a w związku z tym możliwość ponownej współpracy onkologów i pulmonologów w leczeniu powikłań płucnych wydaje mi się bardzo ważna” — zaznacza ekspertka.

Jak usprawnić diagnostykę raka płuca

„Widzę pilną potrzebę wprowadzenia koordynowanej diagnostyki w leczeniu raka płuca. Ścieżka diagnostyczna, przez którą należy przeprowadzić pacjenta, jest niezwykle skomplikowana. Rozpoczyna się od wykonania badania obrazowego, następnie pobranie materiału i ocena patomorfologiczna. Dopiero po tym procesie dochodzi do podejmowania decyzji związanych z diagnostyką molekularną” — przedstawia kolejność działań prof. Chorostowska-Wynimko.

Jej zdaniem, jest potrzeba stworzenia połączonych ośrodków: wykonujących ekspercką diagnostykę molekularną z ośrodkami patomorfologicznymi. Jednostki takie powinny znajdować się lokalizacyjnie w jednym miejscu, żeby uniknąć przesyłania materiału w różne strony, wypożyczania go. „Obecnie są to procedury, które niepotrzebnie obciążają pacjenta czasowo, a organizacyjnie szpital. Przy dobrym zarządzaniu systemem jesteśmy w stanie, właściwie bez żadnych nakładów kosztowych, uniknąć tego problemu. Organizacja oznacza ułatwienie dla pacjenta i jednocześnie bardziej racjonalne wykorzystanie zasobów, które są już obecne w systemie” — twierdzi prof. Chorostowska-Wynimko.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Problemy związane z organizacją opieki nad pacjentami chorymi na raka płuca nie są polską specyfiką, ale występują w wielu krajach europejskich. Prof. dr hab. n. med. Marcin Czech z Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie przytacza przykład Holandii (opisany w literaturze), w której w systemie ochrony zdrowia jest właściwie wszystko dostępne. „Brak jest odpowiedniej diagnostyki. Autorzy opracowania wskazywali także na fakt braku współpracy pomiędzy specjalistami różnych dziedzin. Problem z opieką nad chorymi na raka płuca nie jest tylko wyzwaniem polskim, ale zdecydowanie wyzwaniem organizacyjnym w wielu krajach” — ocenia prof. Marcin Czech.

Płatnik narzuca reguły gry

Wprowadzone w styczniu w Polsce zmiany w programie lekowym pozwalają na stosowanie u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w III stopniu zaawansowania leczenia konsolidującego w postaci durwalumabu. „Aby jednak pacjent mógł otrzymać taką terapię, musi być wcześniej poddany jednoczesnej radiochemioterapii. Choć są to metody dobrze znane specjalistom i stosowane od wielu lat, ich połączenie i podanie w jednym czasie bywa wyzwaniem. Tu znów pojawia się problem organizacji leczenia i współpracy pomiędzy ośrodkami” — wskazuje prof. Chorostowska-Wynimko.

Niewiele oddziałów w Polsce, leczących chorych na raka płuca, dysponuje jednoczenie radio- i chemioterapią. Obecne rozwiązania systemowe nie sprzyjają organizacji takiego leczenia. Pojawia się tu po raz kolejny problem z wyceną procedur medycznych.

Jak wyjaśnia prof. Sergiusz Nawrocki, według definicji, leczenie metodą jednoczasowej radiochemioterapii musi odbywać się w ośrodku który ma podpisany kontrakt z płatnikiem na chemioterapię i radioterapię. W takiej sytuacji niemożliwe jest podanie pacjentowi w jednym ośrodku chemioterapii, a następnie przekazanie go do innej placówki, w której otrzyma radioterapię.

Czego oczekują pacjenci z rakiem płuca

Jak wygląda organizacja diagnostyki i leczenia onkologicznego z perspektywy pacjenta chorego na raka płuca? Mówi o tym Małgorzata Maksymowicz, przedstawicielka organizacji pacjenckiej, założycielka grupy na portalu społecznościowym, która gromadzi ponad 3 tys. chorych na na ten nowotwór. Według jej obserwacji, przeciętny pacjent, u którego rozpoznaje się raka płuca, to osoba starsza, zazwyczaj powyżej 60. roku życia, która nie zawsze orientuje się w systemie opieki zdrowotnej. Proces diagnostyczny wymaga od niej wizyt u wielu specjalistów, których musi poszukiwać na własną rękę. Czas oczekiwania na wizytę u specjalisty jest w wielu miejscach w Polsce bardzo długi. A osoby starsze nie zawsze są świadome tego, że takie oczekiwanie przez kilka miesięcy odbiera im szansę na skuteczne leczenie.

„O czym marzy pacjent chory na raka płuca, który nie czyta literatury, nie ma specjalistycznej wiedzy? Chciałby przyjść do gabinetu i zostać prowadzony, najchętniej za rękę, przez meandry służby zdrowia. Żeby ktoś po kolei dopilnował, jakich badań ma oczekiwać, przyspieszał je tak, by doprowadziły do szybkiej współpracy między specjalistami i w końcu do jak najszybszej diagnozy. Niestety, tak nie jest” — przyznaje Małgorzata Maksymowicz.

Chorzy bardzo by chcieli zaufać lekarzowi. „Znam profesorów, którzy mówią, że nieprzeprowadzenie diagnostyki molekularnej u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca jest błędem w sztuce lekarskiej. My, pacjenci, niestety o tym nie wiemy, dopóki nie zaczniemy sami szukać informacji na ten temat. Przeciętnemu pacjentowi wydaje się, że zrobienie badania RTG to już cała diagnostyka. On nie wie, jakie są obecnie możliwości, na co może, a raczej powinien liczyć ze strony lekarza i systemu. Czego oczekuje przeciętny chory? Chciałby, aby lekarz POZ był dla niego wsparciem i poprowadził go podczas diagnostyki i leczenia nowotworu” — wskazuje Małgorzata Maksymowicz.

Brakuje lekarzy, a lekarzom brakuje czasu

Prof. Sergiusz Nawrocki uważa, że wpływ na słabą wydolność diagnostyki oraz niedostatki w opiece nad pacjentami chorymi na raka płuca ma niedofinansowanie onkologii. „W Polsce rzeczywiście dużo udało się zmienić, mamy dziś możliwości stosowania nowoczesnych terapii. Ale są braki w innych zakresach, o których tu mówimy. Niestety, trzeba dofinansowania: do organizacji opieki nad chorymi, do możliwości komfortowego leczenia pacjentów — nie tylko w raku płuca. Bez tego nie rozwiążemy problemu” — mówi onkolog.

Wskazuje, że w Niemczech jest prawie 2 razy więcej lekarzy na 100 000 mieszkańców. „Obecnie w ośrodku, w którym pracuję, dysponuję 30 wolnymi miejscami w specjalizacyjnych onkologicznych. Nie mam chętnych, ponieważ specjalizacje te są trudne, nieatrakcyjne dla absolwentów medycyny. Dlatego pacjenci mówią, że brakuje im lekarza prowadzącego. Lekarze nie mają czasu dla swoich chorych. W ośrodku pulmonologicznym, który zajmuje się leczeniem chorych na raka płuca w Olsztynie, mamy dramatyczne problemy z kadrą lekarską. Wyzwaniem jest zatrudnienie medyków, ponieważ szpital nie może sobie pozwolić na dobre wynagrodzenie ich. Niestety, musimy w zasadniczy sposób poprawić finansowanie ochrony zdrowia, w tym onkologii, nie tylko na poziomie wycen i możliwości stosowania pewnych terapii, ale całościowo. Wtedy dopiero uda nam się poprawić system, który stanie się bardziej przyjazny dla pacjenta” — tłumaczy prof. Nawrocki.

Koordynator medyczny potrzebny od zaraz

Eksperci i pacjenci są zgodni co do tego, że w systemie opieki nad pacjentem onkologicznym niezbędna jest osoba, która zajmowałaby się koordynacją całego procesu diagnostyki i terapii. Jak widzi to prof. Paweł Krawczyk?

„Z naszego punktu widzenia, niezmiernie istotną rolę w organizacji opieki nad pacjentami odegraliby koordynatorzy medyczni. W codziennej praktyce zwyczajnie brakuje nam zasobów ludzkich. W tej chwili, również w związku z pandemią, sytuacja kadrowa jest dramatyczna, a finansowa szpitali — kiepska. Stąd koordynator, który powinien prowadzić pacjentów onkologicznych, jest nieosiągalny. W praktyce mamy problem z wystawianiem kart DiLO w związku ze zbyt długo trwającą diagnostyką. Pacjenci po wykonaniu bronchoskopii zgłaszają się po odbiór wyniku patomorfologicznego i wtedy może być dopiero zlecone badanie genetyczne. Niestety, wyniki patomorfologiczne przychodzą w bardzo różnym czasie, czekamy na nie od tygodnia nawet do trzech tygodni” — relacjonuje prof. Krawczyk.

Rozwiązaniem tego problemu byłaby oczywiście praca koordynatora. „To on, w momencie, gdy nadejdą wyniki badań patomorfologicznych, tego samego dnia telefonuje do pacjenta, by umówić go na wizytę i wpisać do przyjęcia do szpitala w momencie, gdy już będą wyniki badań genetycznych. Jak widać, jest to proste rozwiązanie, ale wymaga zaangażowania dodatkowych ludzi” — podsumowuje prof. Krawczyk.

Pandemia pogarsza sytuację pacjentów z rakiem płuca

Dane przedstawiane przez klinicystów jednoznacznie wskazują, że w okresie trwającej pandemii rak płuca jest rozpoznawany u znacznie mniejszej liczby osób niż było to przed zagrożeniem epidemicznym. „Okres pandemii, jak w soczewce, pokazuje wszystkie wady organizacyjne naszego systemu. Niestety, zderzyliśmy się z sytuacją, gdy pacjenci nie zgłaszają się czy unikają zgłaszania się do lekarzy. Skutek jest taki, że w obecnej chwili diagnozujemy zwłaszcza chorych w bardzo zaawansowanych stadiach rozwoju raka płuca. Pandemia nie tylko spowodowała lęk przed szukaniem pomocy przez pacjentów, ona również zahamowała wszelkie działania zmierzające do wcześniejszego diagnozowania raka płuca” — ubolewa prof. Chorostowska-Wynimko.

Rak płuca wcześnie zdiagnozowany pozwala na zastosowanie efektywniejszego leczenia, które daje chorym realną szansę na wyleczenie. W ubiegłym roku Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło program ogólnopolskich badań przesiewowych niskodawkową tomografią komputerową w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca. Pandemia zatrzymała realizację tego programu.

„Mieliśmy nadzieję, że dzięki niemu znaczący odsetek chorych ze zmianami podejrzanymi będzie obserwowany bądź diagnozowany. Niestety, pandemia spowodowała, że ten program właściwie zamarł. Więc nie tylko nie rozpoznajemy chorych, u których objawy już są obecne, ale również nie poszukujemy aktywnie tych chorych” — dodała prof. Chorostowska-Wynimko.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.