Chorzy na rdzeniowy zanik mięśni osiągają zdolność chodzenia [WYWIAD z dr hab. n. med. Marią Mazurkiewicz-Bełdzińską]

Ewa Kurzyńska
opublikowano: 11-04-2018, 06:00

O mechanizmie działania i efektach klinicznych nusinersenu, leku dla chorych na rdzeniowy zanik mięśni (SMA), rozmawiamy z neurologiem dziecięcym dr hab. n. med. Marią Mazurkiewicz-Bełdzińską.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podczas marcowej Konferencji Klinicznej Towarzystwa Dystrofii Mięśniowej (MDA), która odbyła się w USA, ogłoszono częściowe wyniki badania NURTURE, dotyczącego działania leku nusinersen u pacjentów w przedobjawowej fazie rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Czego dowiedzieli się badacze?

Zobacz więcej

Dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, specjalista neurolog i neurolog dziecięcy, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Fot. www.trojmiasto.pl

Nusinersen jest pierwszym lekiem zarejestrowanym w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni, popartym wynikami dotyczącymi jego skuteczności i bezpieczeństwa stosowania, uzyskanymi na podstawie programu badań klinicznych obejmującego ponad 250 pacjentów. Mechanizm działania leku skupia się na genie SMN2 i zmienia składanie pre-mRNA SMN2, zwiększając wytwarzanie białka SMN o pełnej długości, niezbędnego do przeżycia neuronów ruchowych. W programie badań klinicznych znalazły się: główne badania III fazy dotyczące SMA typu wczesnoniemowlęcego i o późniejszym początku (badania ENDEAR i CHERISH), a także badanie II fazy dedykowane pacjentom przedobjawowym o akronimie NURTURE.

W badaniu NURTURE lek nusinersen był podawany niemowlętom o ustalonym rozpoznaniu SMA na podstawie badań genetycznych, z dwoma lub trzema kopiami genu SMN2, w wieku do sześciu tygodni przed podaniem pierwszej dawki (n=25). Grupa pacjentów z dwoma kopiami SMN2 o największym prawdopodobieństwie rozwinięcia SMA typu 1 liczyła 15 niemowląt, a z trzema kopiami SMN2, o największym prawdopodobieństwie rozwinięcia SMA typu 2 obejmowała 10 niemowląt. Wyniki analizy częściowej toczącego się badania NURTURE, zaprezentowane podczas ostatniego kongresu Muscular Dystrophy Association (11-14 marca w Arlington w USA), wskazują na nieoczekiwane zgodnie z historią naturalną SMA, bardzo zadowalające wyniki u wszystkich uczestników badania.

Wszystkie niemowlęta (n=25) żyły i zaobserwowano u nich poprawę czynności ruchowych. Okres obserwacji w chwili przeprowadzania analizy częściowej wynosił 25,6 miesiąca, a zatem znacznie dłużej niż do czasu, po upływie którego większość niemowląt z SMA typu 1 wymaga trwałej wentylacji lub umiera. Wszyscy pacjenci osiągnęli oczekiwane dla ich wieku, zgodne z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) „kamienie milowe” rozwoju ruchowego, w tym siedzenie bez podparcia, którego nie obserwuje się nigdy u pacjentów z SMA typu 1. Ponadto 62 proc. pacjentów z wystarczającym okresem obserwacji osiągnęło zdolność samodzielnego chodzenia, nieosiągalną dla pacjentów z SMA typu 1 i 2. Podczas ostatniej wizyty średni wskaźnik CHOP INTEND, który jest miarą ogólnej czynności ruchowej u niemowląt, wynosił u badanych średnio 58,4 punkty (na maksymalnie 64 pkt) i wciąż obserwowana jest poprawa. Nusinersen był dobrze tolerowany, nie stwierdzono nowych zastrzeżeń w zakresie bezpieczeństwa.

Jakie są pani doświadczenia odnośnie do skuteczności leczenia nusinersenem pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni?

Obecnie mamy pod opieką siedmiu pacjentów z SMA, którzy otrzymują nusinersen w ramach programu wczesnego dostępu (early access programme, EAP). To dzieci będące w różnych etapach zaawansowania choroby oraz w różnym wieku — od niemowląt do 7. roku życia. Badanie jeszcze trwa, więc o szczegółach nie będę mówić, bo na to jest za wcześnie. Ogólnie mogę powiedzieć, że najlepsze efekty widzimy u dwójki naszych pacjentów: chłopca i dziewczynki, którzy lek otrzymali w pierwszym roku życia. Oboje potrafią siedzieć samodzielnie, czego trudno byłoby oczekiwać w przypadku braku leczenia. O efektach leczenia już teraz bardzo entuzjastycznie wypowiadają się rodzice dzieci objętych badaniem. Twierdzą, że widzą poprawę stanu swoich dzieci.

Z dotychczasowych badań wynika, że najlepsze efekty terapii osiągano wówczas, gdy dzieci otrzymywały nusinersen jeszcze przed wystąpieniem objawów choroby. Dlaczego to tak istotne?

Jeśli pojawiają się objawy SMA, to znaczy, że dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego. Są to uszkodzenia w znacznej większości nieodwracalne. Jeżeli już dojdzie do degradacji i mięśnie są odnerwione, to właściwie nie sposób odwrócić tego procesu. Gdy pacjent w następstwie progresji SMA jest kompletnie wiotki, nie ma ruchów czynnych, porusza tylko gałkami ocznymi, to nie spodziewamy się, by dzięki leczeniu odzyskał sprawność. Nusinersen nie ma takiego potencjału lub jest on pod tym względem niewielki.

Inaczej sytuacja wygląda wtedy, gdy pacjent jest w początkowym stadium swojej choroby, gdy zniszczenia dopiero zaczynają się pojawiać lub ich jeszcze nie ma. Wówczas, podając nusineresen, działamy poprzez modulację uszkodzonego genu i cechy deficytu zostają odwrócone. Im szybciej pacjent zyska możliwość leczenia, tym lepiej. Rdzeniowy zanik mięśni ma charakter postępujący, ale tempo postępu objawów jest różne. Bywa bardzo szybkie u chorych na ostrą postać SMA (typ 1) i wolniejsze u pacjentów z postaciami podostrymi czy przewlekłymi (typ 2 i 3). Nawet w obrębie jednego typu SMA często widać znaczące różnice między chorymi.

Sytuacja byłaby inna, gdyby wszystkie noworodki przechodziły badania przesiewowe w kierunku SMA. W przypadku stwierdzenia mutacji genowych prowadzących do rozwoju tej choroby, dzieci jeszcze przed wystąpieniem objawów otrzymałyby nusinersen. Czy wtedy moglibyśmy mówić o pełnym zwycięstwie nad SMA?

W przypadku rdzeniowego zaniku mięśni czasu na reakcję jest niewiele. Bez badań przesiewowych szanse, że dziecko dostanie lek w 5. i 8. dniu życia, są praktycznie bliskie zera. W polskich realiach nusinersen wciąż nie jest refundowany i jeśli dziecko ma szczęście, to w ramach EAP jest włączane do programu w 3. miesiącu życia. A wracając do pytania — taki scenariusz byłby dla lekarzy spełnieniem marzeń. Czy ma szansę na realizację? Nie wiem, bo nie zajmuję się badaniami przesiewowymi noworodków. Niemniej jednak przykłady dotyczące innych chorób pokazują, że jest to realne. Przykładem jest chociażby mukowiscydoza, którą w 2009 roku udało się objąć „przesiewem”. To choroba, na którą nie ma skutecznego leczenia, ale gdy szybko jest zdiagnozowana, to wiemy, jak wydłużyć czas życia pacjentów i poprawić jego jakość. W przypadku SMA efekty byłyby jeszcze bardziej spektakularne, bo mamy przecież skuteczne leczenie. Jest prawdopodobieństwo, że pacjent objęty terapią w okresie przedobjawowym, będzie zdrowy. Chociaż musimy pamiętać, że doświadczenia z nusinersenem są 4-letnie. Nie wiemy dzisiaj, jak ten fenotyp będzie wyglądał, gdy objęci leczeniem pacjenci będą mieli 10, 15 czy 20 lat. Mamy przesłanki, które pozwalają myśleć, że będzie dobrze. Ale ostateczną odpowiedź przyniesie czas.

Podsumowując wyniki wszystkich dotychczasowych badań, można powiedzieć, że nusinersen to rewolucja w leczeniu SMA...

To prawda. My, lekarze, nie posługujemy się w medycynie kategoriami cudu. Ale wyniki badania NURTURE pokazują rzeczy, które nam — specjalistom opiekującym się pacjentami z SMA — jeszcze nie tak dawno nie mieściły się w głowie. Widziałam nagrania filmowe dzieci, które dostały lek w 5. i 8. dniu życia. Dzieci te, mając rok, samodzielnie chodziły! Co więcej, wzorzec chodu był u nich jak najbardziej prawidłowy. Zupełnie jak u dzieci bez SMA. Dla porównania: niemowlę, u którego już pojawiła się wiotkość mięśni i które dopiero na tym etapie zaczęło być leczone — tak jak niektórzy nasi pacjenci — nadal będzie wiotkie, a wzorce ruchowe pozostaną zaburzone. Dlatego tak ważne jest, by dzieci miały dostęp do leku jak najszybciej.
Rozmawiała Ewa Kurzyńska

O kim mowa
Dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, specjalista neurolog i neurolog dziecięcy, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Kurzyńska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.